PEP-3心理教育量表-評估報告書

...wd......wd......wd...PEP心理教育量表--評估報告兒童姓名：出生日期：實際年齡：開展年齡：范圍工程總分已有能力〔P分〕局部能力〔E分〕簡要評價功能開展模仿16強處:知覺13小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15弱處：認知理解26認知表達27評分合計131行為表現(xiàn)R情感關(guān)系12評分：AMSM游戲及興趣8評分：AMSS感覺反響12評分：AMSL語言異常11評分：AMS教育訓練綱要：-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------受試者合作程度：測試人：測試日期：PEP心理教育量表--評估總結(jié)兒童姓名：評估日期：評估者_____________范圍已有能力〔P分〕局部能力〔E分〕未到達的能力(F分)功能發(fā)展模仿I知覺P小肌肉GM大肌肉FA手眼協(xié)調(diào)EH認知理解CP認知表達CV行為表現(xiàn)R情感關(guān)系M游戲及興趣S感覺反響L語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PEP心理教育量表—測試工程測試員開展評分：第一頁姓名：工程RMSL項IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測試時間：AP性別：ME年齡：SF偏用：利眼利手利足合計:A____M____S____合計：PEF行為表現(xiàn)能力發(fā)展工程及任務關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反響S語言異常L工程編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動34.目光追視跨越中線4三個觸摸塊5.不適當?shù)目疾臁矡o/輕/重〕5萬花筒6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右左無7手按鈴8.按兩次:第一次____第二次_____8膠泥及竹棒9.手指插入膠泥910.抓握竹棒(假設(shè)12=P,給P)1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動物叫聲13.操作手偶1314.模仿動物叫聲1415.利用物件模仿做動作(3):喂食___飲水___刷牙___抹鼻___1516.指出手偶的身體部位(3)：眼___耳___鼻___嘴____1617.指出自己的身體部位(3)眼___耳___鼻___嘴____17圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表—測試工程第二頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展材料及任務關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反響S語言異常L工程編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV18.與手偶作復雜的交往游戲(假設(shè)13=F,給F)18幾何形狀拼版19.指出拼板位置〔3〕:圓形_方形_三角形__1920.完成拼板〔3〕:圓形__正方形__三角形__2021.說出形狀名稱3):圓形__正方形__三角形2122.挑選形狀(3):園形__正方形___三角形__22四件式拼板23.拼出圖形(4):小雞__雨傘__蝴蝶__梨子2324.跨越中線，取拼塊(>1)24大小拼板:手模型25.指示出拼塊的正確位置(3):大__中__小__2526.完成拼板(3):大__中__小__2627.說出物件大小(4):第1次:大___小___27第2次:大___小___28.挑選大小物件〔4〕第1次：大小28第2次：大小[相連拼圖：貓]29.指示出拼塊應放的位置〔4〕*自行/示范,29完成塊數(shù)：〔假設(shè)23=F，給F〕30.緊扣拼塊〔4〕:緊扣塊〔假設(shè)23=F，給F〕30[6塊拼圖：牛]31、完成拼圖〔6〕*自行/需示范31〔假設(shè)23=F，給F〕完成塊數(shù)：[顏色碟及積木]32.在碟上將顏色積木配對〔5〕32紅黃藍白綠不明白指示示范33.說出顏色名稱〔5〕33紅黃：藍：白：綠：〔積木〕34、挑選顏色〔5〕34紅黃藍白綠〔紙碟〕[響板]35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反響:*無反響/怪異反響36圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表—測試工程第三頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展工程及任務關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反響S語言異常L工程編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV[體能活動]37、單獨步行3738、拍手3839、單腳站立(假設(shè)23=F，給F)3940、雙腳離地跳躍〔假設(shè)37=F或E，給F〕4041、模仿大肌肉動作〔3〕41舉單手：摸鼻：舉手+摸鼻動作〔3〕42[球]43、接球〔1/3〕第1次第2次第3次4344、拋球〔1/3〕第1次第2次第3次4445、踢球〔1/3〕第1次第2次第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳;慣用腳4647、持球〔4步〕〔假設(shè)37=F，給F〕4748、推球〔4步〕〔假設(shè)44=P，給P〕48[梯級]49、雙腳交替地上梯級〔假設(shè)37=F，給F〕49[兒童椅子]50、坐上椅子50[四輪車]51、用腳在地上推動四輪車51[杯子或毛巾及喜愛的玩具]52、嬰兒社交游戲〔假設(shè)18=P，給P〕5253、找尋隱藏的物件〔假設(shè)108=P，給P〕53[鏡子]54、對鏡中自己影像的反響*拒絕/過分興奮54[身體接觸]55、對身體接觸的反響*拒絕/過分抗拒55[搔癢]56、對被搔癢的反響*拒絕/過分反響56〔A/M/S〕圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表—測試工程第四頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展工程及任務關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反響S語言異常L工程編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV[哨子]57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對哨子聲的反響:*輕微/無反響58[手勢]59、對手勢的反響:叫名字+招手59坐下拿走積木交回顏色筆其他：[杯子及果汁]6060、用杯子喝飲品[罐及喜愛的物件]61、示意求助61[珠子、繩子及紡錘]62、對繩子的反響*無興趣/怪異反響6263、用繩子串珠子〔1〕完成粒6364、擺動串上珠子的繩子6465、拿走包絨織線上的珠?！?〕完成粒6566.使用紡錘串珠子〔3〕完成?！布僭O(shè)63=P,給P〕6667.協(xié)調(diào)地運用雙手6768.將物件由一手交到另一手68[識別自己]69.你是誰?兒童答案:6970.你是男孩還是女孩兒童答案:70[書寫簿]71.自發(fā)地涂寫7172.表現(xiàn)出使用慣用手慣用手:7273.仿寫垂直線〔1/3〕〔假設(shè)71=F,給F〕7374.仿書圓形〔1/3〕〔假設(shè)71=F,給F〕慣用手:7475.仿寫正方形〔1/3〕〔假設(shè)73=F,給F〕7576.仿寫三角形(1/3)〔假設(shè)73=F,給F〕7677.仿寫菱形(1/3)〔假設(shè)73=F,給F〕7778.界內(nèi)著色(假設(shè)71=F,給F)7879.沿線描書圓形〔假設(shè)74-77=P或E,給P〕79圓形:正方形三角形:菱形RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表—測試工程第五頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展工程及任務關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反響S語言異常L工程編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV[字卡]80.生字配對(9)80人口上山刀天火手田81.說出生字(9)81人口上山刀天火手田82.區(qū)分生字(9)82人口上山刀天火手田[書寫簿]83.抄寫字母(7)〔假設(shè)73=F,給F〕8384.繪畫1個完整的人形〔假設(shè)73=F,給F〕8485.寫知名字(假設(shè)83=F,給F)85[紙及剪刀]86.用剪刀剪紙86[5件物件及布袋]87.區(qū)分及交出物件(4)87鉛筆球積木蠟筆硬幣88.觸覺辨物(4)(無視覺提示)88鉛筆球積木蠟筆硬幣[絨板及絨塊]89.用絨塊拼出男孩89頭發(fā)臉雙眼鼻口身腳[自由活動]90.單獨玩耍*無興趣/怪異行為9091.引發(fā)社會溝通*被動/完全無反響9192.對測試員的聲音的反響*無反響/緩慢92[小積木及盒子]93.疊積木(8)93第1次:塊第2次:塊第3次:塊94.將積木放進盒中(1)放入塊9495.數(shù)出2塊及7塊積木(1)2塊7塊9596.交出2塊及6塊積木2塊6塊9697.執(zhí)行2局部的指令97把1塊積木放在杯子里，然后把杯子放在地上圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表—測試工程第六頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展工程及任務關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反響S語言異常L工程編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV[積木、籌碼及透明罐]98.2種物件分類(6)〔假設(shè)94=F,給F〕98完成積木塊完成籌碼塊99.將積木投入罐內(nèi)〔1〕〔假設(shè)98=P或E,給P〕99投入塊[數(shù)字背誦]100.重復數(shù)字2及3個數(shù)字1007-95-32-4-15-7-9101.重復數(shù)字2及3個數(shù)字101102.重復數(shù)字:4及5個數(shù)字()1025-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1103.重復數(shù)字:4及5個數(shù)字()103[唱數(shù)]104.唱數(shù)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10104[數(shù)字卡]105.認識數(shù)字(10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105[心算加減數(shù)]106.解答第二人稱數(shù)學問題(2)1061.你有1個球,我再給你2個球,你一共有幾個球呀?(3)2.你有2元,我再給你多4元,你一共有多少錢呀?(6)3.你有5粒糖,你吃了2粒,你還剩幾粒糖呀?(3)107.解答第三稱數(shù)學問題(2)1071.小明有5個球,我再給你2個球,你一共有幾個球呀?(3)2.大文有2元,媽媽再給他4元,他一共有多少錢呀?(6)3.小珍有3只積木,爸爸再給他1只,他一共有多少只積木?(4)[3只杯子及糖果]108.杯下尋物(2)(假設(shè)53=F或E,給F)108第1次第2次第3次109.利用前二指鉗法109[物件功用圈卡]110.假裝使用物件(5)110哨子球鼓鑰匙雨傘圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表—測試工程第七頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展工程及任務關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反響S語言異常L工程編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV[手搖鈴]111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對手搖鈴聲的反響:*無反響/過分反響112[手搖鈴、響板及匙子]113.模仿使用發(fā)聲物(3)響板手鈴匙子113[形狀色卡]114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類(12)(假設(shè)32=F或E,給F)114*自行完成/局部示范/全部示范完成張[實物及圓卡]115.實物配對圓卡(5)115鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆116.說出物件名稱(5)116鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆117.在要求下交出物件(3)117鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆118.示范使用物件(4)118杯子匙子剪刀梳子鉛筆[燈制]119.開關(guān)燈制(按鈕)119[測試用書]120.對圖書感興趣120121.識別圖書(14)121122.說出圖書名稱(14)122[重復聲音、字詞及名子]123.重復聲音(3)123練習：da-da;1.m-m-m2.ba-ba3.la-la124.重復字詞(2)街街車車拜拜124125.重復短句(2)(假設(shè)124=F,給F)1251.BB看著2.我要餅干3.他大聲哭126.重復簡單句子(2)(假設(shè)125=F或E,給F)1261.BB要紅色的球2.我那架飛機飛得很高3.小明要玩具娃娃和1輛車子127.重復復雜句子(2)(假設(shè)126=F或E,給F)1271.如果你坐得好,你就可以有一本書2.吃飯之前,我會洗手3.雖然我那只狗叫得厲，但那只貓沒有走開圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表—測試工程第八頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展工程及任務關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反響S語言異常L工程編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV[盒子、手偶、杯子、椅子及球]128.對語言指令的反響(4)1281.拍拍盒子2.摸摸小狗3.站起來跳一下4.把杯子放在合子里,然后坐下5.敲敲門,然后摸摸墻[模仿]129.對他人模仿自己的動作的反響〔假設(shè)41=P，給P〕129130.對他人模仿自己的聲音的反響〔假設(shè)124=P，給P〕130[指令]131.對簡單指令的反響〔3〕131坐下起立過來給我放下手開門其他：[兒童的語言運用]132.運用只詞句子(3)132兒童的語句：(參考使用手冊)133.運用3個或以上的詞語所組成的句子133兒童的語句：(參考使用手冊)134.運用多數(shù)的字眼(2)134兒童使用的詞語：(參考使用手冊)135.運用代名詞〔1〕135兒童使用的詞語：(參考使用手冊)[測試用書]136.讀出單字〔3〕136球狗貓屋137.讀出短句〔1〕〔假設(shè)136=F或E，給F〕137138.較少錯誤地誦讀〔假設(shè)137=F或E，給F〕138139.閱讀理解〔2〕〔假設(shè)137=F或E，給F〕1391.小明有動物呀?〔狗、貓〕2.小明同小貓、小狗一齊玩什么〔球〕3.什么跳過小明的皮球?140.閱讀及遵從指令〔假設(shè)137=F或E，給F〕140拿起皮球皮球放桌子上[「完成」籃]141.預想常規(guī)141[揮手再見]142.揮手再見〔假設(shè)74=P，給P〕142圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表—測試工程第九頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展工程及任