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文檔簡介

受害者賠償申請書范本一、申請人信息姓名：性別：出生日期：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：電子郵箱：二、被害人信息三、事發(fā)經(jīng)過在此簡要描述事件的發(fā)生經(jīng)過，包括時間、地點、參與人員等。詳細敘述事件的過程，并提供相關證據(jù)，如照片、視頻、錄音等。四、損失及傷害情況1.財產損失列舉因事件導致的財產損失，包括但不限于物品損壞、被盜竊、被損毀等。提供相關的價值評估證明、購買憑證、維修費用清單等。2.人身傷害描述事件對申請人造成的身體傷害，包括但不限于疼痛、身體不適、殘疾、精神傷害等。提供相關醫(yī)療證明、診斷書、治療費用清單等。3.心理傷害描述事件對申請人造成的心理傷害，包括但不限于恐懼、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙等。提供相關心理評估報告、心理治療費用清單等。五、索賠要求根據(jù)前述損失及傷害情況，提出具體的賠償要求，包括但不限于以下方面：1.財產損失賠償金額根據(jù)財產損失的實際價值以及市場價值，列明每一項財產損失的具體賠償金額。2.人身傷害賠償金額根據(jù)醫(yī)療費用、康復費用、誤工費用以及精神撫慰費等，列明每一項人身傷害的具體賠償金額。3.心理傷害賠償金額根據(jù)心理治療費用、心理咨詢費用以及療養(yǎng)費等，列明心理傷害的具體賠償金額。4.其他損失賠償金額列明其他因事件導致的損失，如精神損失、名譽損失等，并具體列明賠償金額。六、賠償責任方1.責任方信息列明對事發(fā)事件負有責任的個人或單位的姓名、身份證號碼（或組織機構代碼）、地址、聯(lián)系電話等。2.賠償責任說明責任方對事件的責任程度，并說明其應承擔的賠償責任。七、證據(jù)材料清單列明申請人提供的證據(jù)材料清單，包括但不限于照片、視頻、錄音、醫(yī)療證明、診斷書、治療費用清單、心理評估報告、心理治療費用清單等。八、申請人聲明與簽名我，申請人，在此聲明所提供的信息和證據(jù)材料真實有效，并愿意承擔由此造成的法律責任。申請人簽名：日期：以上是本人真實的申請情況，特此申請。注：此為受害者賠償申請書的范本，根據(jù)具體情況，申請

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