兒科學-03-新生兒黃疸、溶血癥課件

新生兒黃疽及溶血病膽紅素bilirubin黃疽jaundice高膽紅素血癥hyperbi1irubinaemia未結合膽紅素（間接膽紅素）結合膽紅素（直接膽紅素）游離膽紅素FLE_SystemEarlyPeakB山verdin膽紅素產"kBilirubinGlucuronide8

GiycyranidaseBilirubin葡萄糖醛酸苷酶萄糖醛轉移酶CataboNsrnotEffeteRBCGlucuronosylTransleraseHemeOxygenaseR.E.SystemBiliverdinReductaseSmoothEndoplasmicReticulumIneffectiveErythropoiesis-BoneMarrowTissueHemei<.HemeProteins*LlverBilirubin—?SerumAlbumin~I—LigandinEnt?rchepa!icCirculationBilifubm-r\lb常膽紅素代謝一、新生兒膽紅素代謝特點產生：成人3.8mg/kg.d,新生兒8.5mg/kg.d,紅細胞量多，壽命短清除丄：(1)肝細胞攝取能力丄(2)葡萄糖醛酸轉移酶活性4(3)肝腸循環(huán)新生兒膽紅素代謝的特點IntestinaltrP-Glucuronidase—?StoolUnconjugatedbilirubin|新生凡肝炎Neonatalhepatitis32004-8-17先天性膽道閉鎖Congenitalatresiaofthe^SfleductsIBacteriaUrobjilinogen二、生理性黃疽.黃疸出現時間：生后2-3天出現，.黃疽高峰時間：生后4~6天.黃疸消退時間：足月兒2周，早產兒3~4周.膽紅素值：總膽紅素足月兒＜12mg/dl(250p,mol/L結合膽紅素：＜1.5mg/dl(25.6jimol/L).一般情況好NeonatalJaundicef生兒生理性黃疽(physiologicindice)的特點史疽的程度：Hlirubinofserum<222~257///wo//1Conjugatedbilirubinofserum<34ptmollt疽的進展：)ilirubinofserumincreasing<85fimollL三、病理性黃疽1.時間：生后24小時內出現黃疸2.膽紅素值：總膽紅素足月兒〉12mg/dl(250|imol/L)結合膽紅素>1.5mg/dl(25.6p,mol/L)3.膽紅素上升速度:>5mg/dl(85.5pimol/L)/天4.消退延遲Neonataljaundice新生兒病理性黃疽（pathologicjaundice）的特點Aoccurrencetooearly（過早）△degreetoosevere（過重）Aprogresstoorapid（過快）Adurationtoolong（過長）A

againoccurrence（退而復現）aftersubsidised病因1.膽紅素產生過多：溶血病、感染、RBC增多癥、頭顱血腫、出血2.葡萄糖醛酸轉移酶活性不足：早產、甲減、先天性3.腸肝循環(huán)：母乳性，胎糞延遲排出4.排泄障礙：肝炎，代謝病，膽道畸形?美國對35周以上新生兒重癥髙膽紅素血癥發(fā)生的危險調查研宄.主要危險因素：①出院前血清總膽紅素水平和經皮測膽紅素水平在髙危區(qū)內（圖1）；②生后24h內出現黃疸；③母嬰血型不合且直接抗人球蛋白試驗陽性，有其他溶血性疾病如G-6PD缺陷癥；④呼氣末一氧化碳升髙（溶血程度）；流行病學資料?美國對35周以上新生兒重癥髙膽紅素血癥發(fā)生的危險調查研宄.主要危險因素：⑤孕周為35?36周；⑥同胞接受過光療；⑦頭顱血腫或明顯淤傷；⑧

單獨母乳喂養(yǎng)時護理不好或體重減少過多；⑨

母親是東亞地區(qū)人種。美國對35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險調查研宄.次要危險因素：①出院前TSB和TcB水平在中髙危區(qū)②孕周為37?38周；③出院前發(fā)現黃疸；④同胞兄姊有過黃疸；⑤母親有糖尿病的巨大兒；⑥母親年齡超過25歲；⑦男嬰。美國對35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險調查研宄.低危因素：①

TSB和TcB水平在低危區(qū)內（圖1）；②孕周超過41周；③人工喂養(yǎng)；④母親為黑種人；⑤出生72h后出院。Neonataljaundice13炎hemolyticdiseaseofthenewborn（il生凡溶血病）?neonatalsepticemia（新生凡敗血癥雜neonatalhepatitis（新生兒肝炎）

雜congenitalatresiaofthebileducts（先天性膽道閉鎖）母乳性黃疽?機制不清?暫停母乳黃疸可減輕?除外其它病理性因素hemolyticdiseaseofthenewborn新生兒溶血病Rh血型不合溶血病ABO血型不合溶血病發(fā)生于胎兒期和新生兒期Rh血型不合溶血病Rh血型Rh陽性：D抗原，DD或DdRh陰性：dd一、發(fā)病機理型物-刺激母體-抗A、抗B抗體IgG懷孕溶血?-RBC致敏?——胎兒?——胎盤一、發(fā)病機理母親RhD(-),胎兒Rh(+)臺兒RBC--母體循環(huán)了一胎RBC*胎盤、T＞致敏紅細胞結合脾臟Fc受侍母親:RhD(-)RhE(-)RhC(-)胎兒：RhD(+)RhE(+)RhC(+)可發(fā)生于Rh陽性母親的胎兒可發(fā)生于第一胎二、臨床表現1.胎兒水腫2.黃疸：出現早、上升快、黃疸深貧血3.4.髓外造血5.膽紅素腦病三、診斷1、血常規(guī)3、抗人球蛋白試驗coombs’直接法RBC被致敏釋放試驗，間接法testABO血型不合溶血病母親：O型胎兒：A或B型最多見的新生兒溶血病二、臨床表現黃瘟、貧血、肝脾腫大三、診斷1.定血型2.Coombs’Test改良法，釋放試驗間接法幻燈片22/53膽紅素腦病膽紅素腦病：bilirubinencephalopathy核黃瘟：kernicterus概述?膽紅素腦病是指未結合膽紅素在中樞神經系統的聚集，聯結，沉積引一種病變。?

1904年Schmorl對重癥黃疸死亡的新生兒進行尸解發(fā)現腦基底核黃染而首次命名。?

50%-75%死于急性期，幸存者75%-90%有嚴重神經系統后遺癥。概念核黃疸的病理改變?膽紅素腦病是指由于膽紅素對基底核及各種性所致中樞神經系統的臨床表現?核黃疸是病理學診斷，即腦深部神經核黃染神經核的毒3.15臨床病因學研究?早產、感染?生后窒息、頭顱血腫、?

ABO或Rh溶血、G6PD缺陷疾病、遺傳代謝疾病?母嬰同室以前以感染性為主，近年母乳性黃疸為主?

G6PD缺乏是伴性X染色體不完全顯性遺傳病，是引起新生兒重癥高膽紅素血癥和核黃疸的主要原因圍生因素是影響新生兒高膽紅素血癥重要因素之一，病因不明黃疸比率有所上升。膽紅素腦病發(fā)病機制這兩個因素在膽紅素入腦的機制中起著互相作用，相互影響、相互關聯。?游離膽紅素過高?血腦屏障開放?受其他因素影響，如血液PH、缺氧、藥物膽紅素腦病發(fā)病機制?引起游離的未結合膽紅素增高的因素①血清間接膽紅素增髙，超過白蛋白聯結能力②血漿白蛋白濃度降低③存在與膽紅素競爭白蛋白聯結位點物質④酸中毒時使白蛋白與膽紅素聯結親和力下降正常情況游離未結合膽紅素濃度少于血清總膽紅素濃度的1%膽紅素腦病發(fā)病機制?血腦屏障開放①胎齡、體重②感染、酸中毒完整血腦屏障限制與白蛋白結合的膽紅素等大分子物質進入中樞神經系統，對腦組織有保護作用。病理情況，通透性增高，游離未結合膽紅素、與白蛋白聯結膽紅素進入腦組織，但后者不會引起腦損傷。腦干和小腦血腦屏障對膽紅素通透性大于大腦皮質血腦屏障。影響膽紅素病理作用的因素?膽紅素濃度足月新生兒血清間接膽紅素濃度超過352umol/L時極易發(fā)生核黃疸?游離未結合膽紅素的梯度（B/A比值）?機體的狀態(tài)缺氧、酸中毒、低體溫、感染等?藥物影響維生素K、西地蘭、消炎痛、磺胺類等W膽紅素毒性所致慢性、永久性臨床后遺癥2005年美國新兒學中Maisels關于膽紅素腦病分期?急性膽紅素腦病生后一周出現，膽紅素神經性毒性引起急性期表現?慢性核黃疸后膽紅素腦病?急性膽紅素腦病分期☆初期①輕度遲鈍②輕度肌張力低下，運動減少③吸吮不好，哭聲稍髙尖☆中期①中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一，常增高②可頸后仰-角弓反張③吃奶極少，哭聲高尖☆極期①極度遲鈍至昏迷②肌張力常增髙，可有頸后仰角弓反張③不進食，哭聲高尖新生兒學中Maisels__關于膽紅素腦病分期2005臨床表現?初期表現嗜睡、拒奶、尖叫、煩躁和抽搐癥狀、死亡。?后遺癥--核黃疸四聯癥手足徐動癥、眼球運動障礙、聽覺障礙及牙釉質發(fā)育不全?膽紅素腦病臨界值一般認為血清膽紅素超過342?256umol/L實驗室檢查?

TSB/清蛋白比值(B/Amg/DL:g/L)考慮換血②B/A比值越大，提示積極處理B/A>6.8B/A>7.2B/A>8.035?37周高危兒35?37周健康兒、38周高危兒38周高危兒①B/A比值較TSB更能反映血中游離膽紅素水平，為評估膽紅素神經毒性危險因素指標之統星狀神?特異性神經生化指標①S-100蛋白是一種酸性鈣合蛋白，主要存在于中樞字|經膠質細胞胞液中(0?36±0?14)pg/LS-100蛋白含量與B/A比值呈正相關性②神經元特異性烯醇化酶(NSE)是神經元及神經內分泌細胞的一個標志酶，主要存在大腦神經元和神經內分泌細胞內膽紅素腦病及其影像學表現?

MRI—早期診斷，客觀評價預后?影像學特征基底節(jié)、蒼白球損傷，雙側蒼白球對稱性髙信號DWI上信號無異常改變，藉此HIE所致基底節(jié)損傷鑒別膽紅素腦病'典型MR表現?急性期T1WI雙側蒼白球對稱性高信號；丘腦腹外側對稱稍高信號T2WI大部分表現無明顯異常，少數稍高信號。DWI上信號無異常改變?后遺癥期T1WI雙側蒼白球等信號或低信號，與臨床表現無相關性T2WI上雙側蒼白球對稱性高信號，終末期神經膠質增生、脫髓鞘有關，提示預后不良DWI上（信號均未見特殊改變）對診斷核黃疽無幫助?波普分析乳酸波峰增髙；磷酸肌酸波峰下降膽紅素腦病影像雙側蒼白球對稱性T1WI高信號?病理基礎膽紅素沉積+神經細胞質膜；膽紅素本身毒性作用?影響因素與黃疸水平密切相關，發(fā)生率隨TSB升高而升高研究表明當TBS>30mg/dl?預測性瞬態(tài)現象，持續(xù)1-3周，與長期預后無必然聯系相同部位轉變?yōu)門2WI對稱性高信號時，則提示預后不良膽紅素腦病膽紅素腦病腦病MRI9d新生兒1A.TWI、1B.TWI示雙側蒼白球呈稍高信號（箭頭）8月齡嬰兒2A.T1WI示雙側蒼白球呈等信號；2B.T2WI示雙側蒼白球呈稍高信號。膽紅素腦病早期診斷?臨床表現?腦干聽覺誘發(fā)電位☆腦干誘發(fā)電位與耳聲發(fā)射檢查☆典型BAEP改變（潛伏期及波間隙延長和聽閾值增☆無反應波者提示預后不良☆聽閾值大于100分貝恢復比較困難?頭顱MR檢查膽紅素腦病預防?積極有效防治高膽紅素血癥白蛋白、光療、積極糾正低氧血癥和酸中毒和抗感染治療?重在預防有溶血傾向者應早期轉診、密切觀察、治;?換血治療高膽紅素血癥導致發(fā)生腦損傷的閾值?不同日齡、胎齡、髙危因素下腦損傷閾值不同?24小時內間接膽紅素250ummol/L就有腦損傷危險?一般認為20mg/dl(340ummol/L)為其危險值l新生兒黃疸干預標準1.干預基本依據新生兒黃疸干預新進展2014年新生兒黃疸診療原則專家共識2001年制定的“新生兒黃疸干預推方案”仍適用于指導新生兒黃疸診斷和治療。并提出若干補充意見:☆2000年《中華兒科雜志》發(fā)表的我國健康足月新生兒不同日齡膽紅素百分位值，并制定日齡干預標準有任何高危因素血清總膽紅素干預推薦標準新生兒危重癥救治指南（衛(wèi)生部婦幼保健與社會衛(wèi)生司聯合基金會）膽紅素水平（mg/dl）時齡光療換血<24肉眼可見^13°°48^13^15^72^16彡20>72^17彡20髙危因素：早產、低體重、敗血癥、溶血病新生兒黃疸干預標準☆足月新生兒總膽紅素值彡第95日齡百分位值為干預標準☆存在髙危因素者，足月新生兒總膽紅素值＞第75日齡百分位值，也可考慮干預2.建議制作我國足月兒及早產兒膽紅素小時百分位列線圖作為生后小時齡的干預標準3.髙危因素（參考2004年美國）新生兒黃疸干預標準4.早產兒☆早產兒生理功能不成熟，對膽紅素毒性更敏感☆光療及換血標準較足月兒更低2004年美國預指南?最肝預標準☆兩個列線圖表：光療、換血☆引進了小時膽紅素值☆加入高危因素【高膽紅素光療標準列線圖表】hfamsatrisk3?wkandwe^Jj■■Infantsatmedumrisk{>36wk+risktacloreor35-3767wk.andwellInfantsathigherrisk{35-376/7vuk，rj^khcior^iBirth2-4ti4Bh72h9Sh5Da押6DaysAged-OEi055220C-C2-5En」osJC51■F???■Infantsallowernsk39叫andwell)__Infantsalmediumrisk(>38wk+ris<facioraor35-376/7wk.and_麵_Infaritsathigherrisk(35^37&7瓜，hskfactors}'?*?■卜，2004年美國黃疸干預指南?將小時膽紅素百分位值、干預標準、髙危因素三者有機結合在一起指導臨床工作?以小時膽紅素列線圖為基礎將風險管理（髙危因素）與干預標準結合在一起，制定不同風險程度是的光療、換血標準。對臨床有極大幫助出院日齡(h)隨訪天數(d出院后隨訪計劃出院時膽紅素水平(%)出院后隨訪計劃?高危因素評估，出院前至少要TSB或TCB?出院標準：膽紅素處于Bhutani曲線第7?需根據出院日齡或出院前的膽紅素水平制定分位以下48?72<402?340~751?272?96<403?540~752?396?120<403?540~752?3新生兒黃疽及溶血病的治療、光療（phototherapy）1.指征：據胎齡、出生體重、日齡、膽紅素水平而定2.光源：藍光，波長420-470nm3.機理：未結合膽紅素Z型（脂溶性）轉化為E型（水溶性）4.方法：間隙法，單面，雙面Phototherapy（光照療法）’hesigns（指征）ofphototherapy（光療）Thebilirubinlevelofserum（血清膽紅素對^Full-terminfant（足月兒）＞205gmol/L▼LBW（低出生體重凡）＞170|imol/L^VLBW（極低出生體重兒）＞102pmol/I^ELBW（超低出生體重凡）＞85gmol/LThehemolyticdisease（溶血?。﹉adbeendiagnosedbeforebirth????Infantsalkwerr汝（＞50wkandmill?_Infantsalmeourn{?38,\fc-riskfadu^cr35-3717wKandwdInfantsalrigt?rnsk35-37&7wk.ttactors}Birth24h46h72h96h5Days6Days7QaysAgeSideEffectofPhototherapy（光療的副作用）?視網腹受損＞不里性失水増加核黃素破壞加速＞發(fā)熱、腹筠、皮疹、青銅癥二、增加膽紅京的取接1.白蛋白：lg/kg,聯接16mg膽紅素2.血槳：25ml/次，qd,Bid三、減少膽紅素的產生錫-原卟啉抑制血紅素加氧酶四、誘導肝酶：魯米那五、靜脈丙球：用于新生兒溶血病阻斷脾臟Fc受體，0.4-lg/kg六、換血療法1.指征據膽紅素水平，主要用于Rh溶血病，出功胎兒水腫或膽紅素腦病早期表現2，目的換出抗體、致敏RBC、膽紅素,糾正貧血420曾■M

—Infant:atmodiumnsk(?38+nsktad&rsor3&-37&<7andweBInhfiteathigher(3S3767a*,*nsfctactwsi3.血源選擇：Rh溶血:Rh血型與母親相同ABO血型與新生兒相同ABO溶血：0型血球，AB型血漿4-換血量：新生兒血容量的2倍，160ml/kg5.并發(fā)癥：栓塞、心衰、酸中毒、低鈣、感染PBL病例一新生兒黃疽*足月新生兒，男，3天，因皮膚出現黃疽1天就診，胎齡39周，出生體重3500克。主要信息？問題？PBL病例一新生兒黃疸1、主要信息足月新生兒，男孩，生后3天內出現黃疸2、問題新生兒生后3天內出現黃疽PBL病例*足月新生兒，男，3天，因皮膚出現黃疽1天就診，胎齡39周，出生體重3500克。假說提出若干個可能性及其理由假說：考慮可能的診斷__1、生理性黃疽2、_______新生兒溶血?。貉筒缓?，非免疫性___________3、感染性黃疽，肝炎，宮內感染___4、母乳性黃疽5、胎糞延遲排出__6、先天性代謝性疾病7、膽道組塞PBL病例?足月新生兒，男，3天，因皮膚出現黃疸1天就診，胎齡39出生體重3500克。病史采集體格檢查教學生如何獲取和利用這些信息？病史采集_______皮膚黃疸出現時間__出生史：無特殊________________喂養(yǎng)史：人工喂養(yǎng)，每3小時1次。__一般情況：反應有些遲鈍伴隨癥狀：無驚厥__母親血型：0型___母親籍貫:___上海市體格檢査?皮膚黃疽范圍，深度：入院時軀干部黃疽比較深,足底已有輕度黃染?一般情況：反應較遲鈍?心肺:無特殊?肝脾：肝肋下2厘米，脾肋下未及?神經系統：四肢肌張力正常，擁抱反射（+）主要信息新問題'調整假說體格檢查?展開討論?基于上述資料，初步考