亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上

重點傳染病防治學(xué)問

第十七講授課教師：周霞秋上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院肝衰竭的分類肝衰竭診療指南急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭中華肝臟病雜志2023年9月急性肝衰竭起病2周內(nèi)消失肝衰竭病癥以肝性腦病為主要特征超急性肝衰竭，起病10天以內(nèi)消失肝性腦病病癥爆發(fā)型肝衰竭，起病10天—8周內(nèi)亞急性肝衰竭起病15天-26周消失肝衰竭以腹水或肝性腦病為主要特征慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病根底上，消失肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化根底上,消失慢性肝功能失代償

有誘發(fā)因素預(yù)后相對較差早期肝功能衰竭無肝性腦病和腹水中期消失中度肝性腦病、腹水晚期消失多器官多功能衰竭：如肝性腦病、腦水腫及腎功能不全治療模式內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植內(nèi)科綜合治療確定臥床休息足夠維生素維持水和電介質(zhì)平衡阻擋肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生不用對肝腎有毒性的藥物防治并發(fā)癥的處理〔肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合癥等〕補(bǔ)充的蛋白和新穎血漿病因的特異性治療

對乙酰氨基酚(醋氨酚)過量：N-乙酰半胱氨酸1.N-乙酰半胱氨酸對醋氨酚引起的ALF有肯定的治療作用，它能提高線粒體三羧酸循環(huán)代謝系統(tǒng)，從而提高谷胱甘肽的含量。2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用對改善肝硬化患者腎功能起重要的作用。HoltS,GoodierD,MarleyRetal.Lancet.1999;353:294-295

阿昔洛韋靜脈注射阿昔洛韋通常用于皰疹病毒性肝炎的治療。皰疹病毒性肝炎表現(xiàn)為高熱，皮膚損害和免疫抑制〔妊娠和化療后〕，但大劑量阿昔洛韋可能引起腎臟毒性。IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2023;11:1550-1555

分娩分娩可能阻擋妊娠和HELLP綜合癥〔溶血，肝酶上升，血小板降低〕急性脂肪肝引起的肝損傷。RahmanTM,WendonJ,QJM.2023;95:343-357

口服活性碳和靜注青霉素口服活性炭和靜注青霉素用于傘形毒蕈中毒的急救，但缺乏相應(yīng)的臨床試驗驗證。

MasA,JHepatol.2023;42:166-169抗乙肝病毒治療對HBV-DNA陽性肝衰竭患者不用干擾素抗病毒治療使用核苷類藥物如拉米夫定等激素使用的問題腎上腺糖皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在爭議，弊大于利對于急性肝衰竭早期，病情進(jìn)展快速的患者，為了抑制猛烈的免疫反響和炎癥反響，制止其向中晚期轉(zhuǎn)化，可以慎選，但應(yīng)把握好用藥時機(jī)！中晚期病例〔特殊是亞急性型和慢性型〕，當(dāng)屬禁忌。

提高機(jī)體的免疫功能胸腺素α1增加巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞活性抑制內(nèi)毒素引起的細(xì)胞因子級鏈反響降低內(nèi)毒素血癥降低TNFα、IL-6肝細(xì)胞再生〔刺激〕因子臨床應(yīng)用結(jié)果說明攻關(guān)組：274例重型肝炎，HGF120mg+10%GS250ml,QD×1個月，治療組病死率38.37%；

比照組病死率51.96%(P<0.05)并發(fā)癥防治感染原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肺部感染敗血癥尿路感染腸道和腸道感染真菌感染感染的防治美國急性肝衰竭爭論小組在以下狀況應(yīng)賜予抗生素治療1.培育陽性，提示有明確的分別菌株2.肝性腦病惡化或有II0-IIIo肝性腦病3.頑固性低血壓4.存在全身炎癥反響綜合癥(體溫＞38oC或＜36oC,白細(xì)胞計數(shù)＞12023/mm3或＜4000/mm3，脈搏＞90次/minStravitzRTKramerAHDavernTetal.CritCareMed,2023,35：2498

肝性腦病的治療步驟急性治療訂正誘發(fā)因素靜脈補(bǔ)液OA靜滴乳果糖灌腸〔胃管〕氟馬西尼慢性處理避開誘因OA口服口服乳果糖鋅補(bǔ)充考慮肝移植連續(xù)監(jiān)護(hù)觀看補(bǔ)液抗生素蔬菜等食物補(bǔ)充BCAA假設(shè)蛋白耐受<50g可考慮

脫水劑-25%山梨醇〔Sorbitol〕-20%甘露醇〔Mannitol〕---每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時1次腦水腫防治出血的防治凝血酶原復(fù)合物(PCC)：又稱多價凝血因子，含有II、V、VII、IX4種凝血因子可依據(jù)需要進(jìn)展補(bǔ)充出血的防治VitK缺乏可能促進(jìn)凝血功能的紊亂，賜予VitK30mg靜脈滴注治療，可能對改善凝血狀態(tài)起肯定作用ShamiVMCaldwellSHHespenheideEEetal,LiverTranspl,2023,9：138降低門脈壓力普萘洛爾(心得安)有降低門脈壓作用，以減慢心率25%為度。善得定0.1mg參加25%GS20ml靜脈滴注，以后50μg/h維持肝腎綜合征的處理嚴(yán)格掌握攝入量不用對肝腎功能損傷的抗生素如慶大霉素等停用凝血酶原復(fù)合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血，使尿量削減。肝腎綜合征的處理利尿劑的應(yīng)用：速尿、安體舒通多巴胺有擴(kuò)張腎血管，改善腎血流量的作用654－2有改善微循環(huán)的作用肝腎綜合征的處理特利加壓素的應(yīng)用：Hadengen等報導(dǎo)9例肝腎綜合癥患者進(jìn)展雙盲交義隨機(jī)比照試驗，提示它可增加患者腎小球濾過率，明顯增加肌酐去除率(從15±2ml/min到25±4ml/min)，尿量也增加人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)的分型兼有I、II型功能I型與II型混合組成III型（混合型）具有肝臟特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能體外含培養(yǎng)的外源性肝細(xì)胞生物反應(yīng)裝置組合而成

II型（生物型）去除毒性物質(zhì)、補(bǔ)充生物活性物質(zhì)血液透析／濾過、血液／血漿灌流、血液透析吸附、血漿透析濾過、血漿置換等

I型（非生物型）功能技術(shù)分型血液凈化技術(shù)血漿置換〔PE〕白蛋白與LPS親合性高，可局部去除患者血漿的游離內(nèi)毒素連續(xù)血液凈化可去除血循環(huán)中的細(xì)胞因子PE+CHDF(連續(xù)性血液濾過透析)治療ALF肝性腦病的存活率可達(dá)55%。ALSS治療的適應(yīng)證各種緣由引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活動度掌握在20％～40%之間，血小板>50×109/L者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)展治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重。晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移植術(shù)后排異反響、移植肝無功能期。各種緣由引起的高膽紅素血癥〔肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等〕，內(nèi)科治療無效者。ALSS治療相對的禁忌證有嚴(yán)峻活動性出血狀況、消失DIC者。對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高過敏者。循環(huán)功能衰竭者。ALSS治療相對的禁忌證心腦堵塞非穩(wěn)定期者。嚴(yán)峻全身感染者。妊娠晚期人工肝并發(fā)癥的種類出血凝血低血壓繼發(fā)感染溶血空氣栓塞過敏反響肝移植

肝臟移植適應(yīng)證肝實質(zhì)疾病終末期肝硬變急、慢性肝衰竭Budd-Chiarisyndrome先天性代謝障礙性疾病

1-抗胰蛋白酶缺乏癥肝臟淀粉樣變性酪氨酸血癥糖原累積癥肝豆?fàn)詈俗冃阅懼俜e性疾病先天性膽管閉鎖原發(fā)性膽汁性肝硬變硬化性膽管炎繼發(fā)性膽汁性肝硬變肝臟腫瘤巨大的良性肝腫瘤早期的惡性肝腫瘤肝移植的禁忌癥肝外惡性腫瘤