西湖管理區(qū)城鄉(xiāng)居民

PAGEPAGE6西湖管理區(qū)城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療救助特困家庭申請審批表編號()申請人姓名申請人地址救助方式申請時間西湖管理區(qū)民政局監(jiān)制說明一、本申請審批表由申請對象和相關(guān)調(diào)查人員共同填寫，并由有關(guān)部門提供證明材料。二、申請審批表要嚴肅、認真、如實填寫，工作人員應(yīng)將表內(nèi)項目向申請人解釋清楚。三、申請審批表均應(yīng)用碳素墨水鋼筆填寫，字跡要清楚、工整。四、申請審批表是救助對象的檔案材料，經(jīng)區(qū)民政局批準后由民政局進行存檔保管。五、申請重特大疾病和特困家庭醫(yī)療救助應(yīng)提供如下有效證明材料：1.申請人戶口簿及居民身份證復(fù)印件；2.《常德市農(nóng)村五保供養(yǎng)證》、《常德市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《常德市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《常德市低收入家庭認定證》；3.市級以上醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書，當年參加城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷補償單；4.己享受政府其他醫(yī)療救助及社會團體互助幫困的情況說明；5.村（居）民主評議材料要求：參加評議代表必須簽名；6.農(nóng)業(yè)銀行開戶帳號復(fù)印件（但帳號要與開戶時的身份證同復(fù)印在一張紙上）。城鄉(xiāng)居民申請重特大疾病和特困家庭醫(yī)療救助申請表姓名性別身份證號碼聯(lián)系電話對象類別□農(nóng)村五保戶□城鄉(xiāng)低保戶□百歲老人□低收入家庭□14周歲內(nèi)患先天性心臟病或白血病兒童□優(yōu)撫對象□其他特困家庭疾病種類□兒童先天性心臟病□兒童急性白血病□婦女宮頸癌□婦女乳腺癌□耐多藥結(jié)核病□重性精神病□終末期腎病□重癥肝炎□惡性腫瘤□艾滋病□其他醫(yī)保類型□新農(nóng)合□城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！醭擎?zhèn)職工醫(yī)保□其他申請書申請人簽名：年月日說明：本表各欄由申請人填寫，如有?□所標示的項目，請在對應(yīng)□內(nèi)打“√”申請重特大疾病和特困家庭醫(yī)療救助證明材料粘貼表申請重特大疾病和特困家庭醫(yī)療救助審核審批表姓名性別出生年月家庭人口申請時間患病種類救助方式己發(fā)生醫(yī)院費用己自付醫(yī)療費用是否己參保銀行帳號帳號姓名及關(guān)系家庭詳細地址家庭成員情況姓名性別年齡關(guān)系健康況狀收入情況備注鄉(xiāng)鎮(zhèn)村（居）委會申報審核意見村（居）委會申報意見：（蓋章）經(jīng)辦人：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所審核意見：（蓋章）審核人：年月日區(qū)民政局復(fù)核審批意見醫(yī)療救助辦復(fù)核意見：負責(zé)人簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：審批人簽名：