西湖管理區(qū)城鄉(xiāng)居民

PAGEPAGE6西湖管理區(qū)城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療救助特困家庭申請(qǐng)審批表編號(hào)()申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人地址救助方式申請(qǐng)時(shí)間西湖管理區(qū)民政局監(jiān)制說明一、本申請(qǐng)審批表由申請(qǐng)對(duì)象和相關(guān)調(diào)查人員共同填寫，并由有關(guān)部門提供證明材料。二、申請(qǐng)審批表要嚴(yán)肅、認(rèn)真、如實(shí)填寫，工作人員應(yīng)將表內(nèi)項(xiàng)目向申請(qǐng)人解釋清楚。三、申請(qǐng)審批表均應(yīng)用碳素墨水鋼筆填寫，字跡要清楚、工整。四、申請(qǐng)審批表是救助對(duì)象的檔案材料，經(jīng)區(qū)民政局批準(zhǔn)后由民政局進(jìn)行存檔保管。五、申請(qǐng)重特大疾病和特困家庭醫(yī)療救助應(yīng)提供如下有效證明材料：1.申請(qǐng)人戶口簿及居民身份證復(fù)印件；2.《常德市農(nóng)村五保供養(yǎng)證》、《常德市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《常德市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《常德市低收入家庭認(rèn)定證》；3.市級(jí)以上醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書，當(dāng)年參加城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償單；4.己享受政府其他醫(yī)療救助及社會(huì)團(tuán)體互助幫困的情況說明；5.村（居）民主評(píng)議材料要求：參加評(píng)議代表必須簽名；6.農(nóng)業(yè)銀行開戶帳號(hào)復(fù)印件（但帳號(hào)要與開戶時(shí)的身份證同復(fù)印在一張紙上）。城鄉(xiāng)居民申請(qǐng)重特大疾病和特困家庭醫(yī)療救助申請(qǐng)表姓名性別身份證號(hào)碼聯(lián)系電話對(duì)象類別□農(nóng)村五保戶□城鄉(xiāng)低保戶□百歲老人□低收入家庭□14周歲內(nèi)患先天性心臟病或白血病兒童□優(yōu)撫對(duì)象□其他特困家庭疾病種類□兒童先天性心臟病□兒童急性白血病□婦女宮頸癌□婦女乳腺癌□耐多藥結(jié)核病□重性精神病□終末期腎病□重癥肝炎□惡性腫瘤□艾滋病□其他醫(yī)保類型□新農(nóng)合□城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！醭擎?zhèn)職工醫(yī)?！跗渌暾?qǐng)書申請(qǐng)人簽名：年月日說明：本表各欄由申請(qǐng)人填寫，如有?□所標(biāo)示的項(xiàng)目，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)□內(nèi)打“√”申請(qǐng)重特大疾病和特困家庭醫(yī)療救助證明材料粘貼表申請(qǐng)重特大疾病和特困家庭醫(yī)療救助審核審批表姓名性別出生年月家庭人口申請(qǐng)時(shí)間患病種類救助方式己發(fā)生醫(yī)院費(fèi)用己自付醫(yī)療費(fèi)用是否己參保銀行帳號(hào)帳號(hào)姓名及關(guān)系家庭詳細(xì)地址家庭成員情況姓名性別年齡關(guān)系健康況狀收入情況備注鄉(xiāng)鎮(zhèn)村（居）委會(huì)申報(bào)審核意見村（居）委會(huì)申報(bào)意見：（蓋章）經(jīng)辦人：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所審核意見：（蓋章）審核人：年月日區(qū)民政局復(fù)核審批意見醫(yī)療救助辦復(fù)核意見：負(fù)責(zé)人簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：審批人簽名：