糖尿病康復(fù) 完整版

糖尿病康復(fù)疾病的概念糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合癥。體內(nèi)胰島素的相對或絕對不足而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的紊亂。臨床上表現(xiàn)為口渴、多尿、消瘦等高血糖癥狀。若不治療會(huì)引起昏迷死亡。多數(shù)患者癥狀較輕，甚至全無癥狀。Ⅱ型糖尿病的發(fā)病要因遺傳因子環(huán)境因子胰島素作用不足高血糖Ⅱ型糖尿病遺傳因子葡萄糖毒性葡萄糖毒性胰島素抵抗胰島素分泌不足肥胖高脂肪飲食運(yùn)動(dòng)不足應(yīng)激發(fā)病率世界/地區(qū)1994年（百萬）預(yù)測2010年（百萬）倍率World110.4239.42.2Africa5.318.83.5Asia

51.4138.22.7NorthAmerica15.118.91.3LatinAmerica12.920.21.6Europe18.528.01.5formerUSSR6.613.82.1Occeania0.91.31.4印度2.7（倍）中國4.1（倍）印尼3.0北朝鮮4.6馬來西亞2.4南朝鮮1.5非律賓3.1日本1.1泰國2.9臺(tái)灣1.7

蒙古5..2預(yù)計(jì)2010年亞洲的發(fā)病率將增加的倍率日本40歲以上的成年人，NIDDM發(fā)病率約10%中國近十年來，發(fā)病率也有6‰上升到2%，即2000萬人分型IDDM：歐美發(fā)病率高，需依靠胰島素維持終生NIDDM：亞洲發(fā)病率高，不一定需要胰島素治療繼發(fā)性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、內(nèi)分泌疾?。屡d氏綜合癥、甲亢、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤）等WHO標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀（+）糖尿病癥狀（---）糖耐量降低空腹血糖（FBG）≥7.8mM≥7.8mM×2---隨時(shí)血糖≥11.1mM------FBG＜7.8mM≥7.8mM×2≤7.8mg/dl

OGTT1h

＞11.1mM×2

OGTT2h＞11.1mM＞11.1mM×27.8-11.1mMOGTT判斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血糖濃度（mmol/L）正常型空腹時(shí)及1小時(shí)及2小時(shí)<6.1<8.9<6.7糖尿病型空腹時(shí)或/和2小時(shí)≥7.8≥11.1臨界型

既不是正常型也不是糖尿病型鑒別診斷兩者雖易鑒別，但NIDDM→IDDM移行的slowlyprogresionIDDM的鑒別困難；另外，IDDM中看到NIDDM的變化，或NIDDM中可看到IDDM的變化時(shí)鑒別困難。（1）尿、血CPR（C肽）的測定：Ⅰ型----CPR分泌低下Ⅱ型----CPR分泌正常或增高尿中CPR（μg/日）24小時(shí)尿<15>25IDDMNIDDM血中CPR（ng/ml）空腹時(shí)餐后2小時(shí)<0.5<1.0>1.0>2.0（2）胰高糖素負(fù)荷試驗(yàn)：胰高糖素→葡萄糖↑→刺激胰島素分泌→CPR分泌↑------Ⅱ型

血中CPR（pmol/ml）

飲食或口服降糖藥者需胰島素治療者glucagon注射前（空腹時(shí)）0.22-.178<0.421mgglucagon注射6分鐘后0.58-3.36<0.63糖尿病控制指標(biāo)

目標(biāo)值容許范圍空腹時(shí)血糖3.9-6.16mM3.9-7.8mM餐后2小時(shí)血糖<7.8mM<11.1mMHbA1c<7.0%<8.0%酮癥酸中毒昏迷與高滲性非酮癥昏迷的鑒別血清K（mEq/l）稍高正?；蛏愿?/p>

5.3（3.7-7.2）4.7（3.0-7.4）項(xiàng)目酮癥昏迷高滲性非酮癥昏迷尿酮強(qiáng)陽性陰性或弱陽性血糖（mg/100ml）升高724（304-2008）顯著升高1100（485-2200）血清Na（mEq/l）多正常137（123-153）升高154（126-178）血清BUN（mg/100ml）升高73（36-112）

血清Cl（mEq/l）正常97（80-108）正?；蛏愿?09（78-125）稍高26（15-52）血清膽固醇（mg/100ml）升高正常血清HCO3（mEq/l）下降5.8（1.3-10）正?；蛏缘?5（15-37）正?；蛏云?.36（7.17-7.54）動(dòng)脈血pH偏酸性7.07（6.82-7.3）血漿滲透壓（mOsm/l）升高336（291-418）顯著升高405（348-456）項(xiàng)目酮癥昏迷高滲性非酮癥昏迷糖尿病病損的評估障礙

評估方法評估目的和項(xiàng)目視力障礙

視力、視野、眼壓、眼底檢查白內(nèi)障、青光眼及網(wǎng)膜病的診斷和治療經(jīng)過的把握腎機(jī)能障礙

尿液檢查血液生化檢查（Cr、BUN、Na、蛋白等）腎功能檢查腎活檢腎病的的診斷腎病嚴(yán)重程度的判斷腎病嚴(yán)重程度的判斷腎病的確診神經(jīng)障礙問診

腱反射、感覺測試、震動(dòng)覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度CVR-R間隔（膀胱肌電圖）、殘余尿測定知覺異常、體位性低血壓、或有排尿障礙的癥狀、消化道癥狀等末梢神經(jīng)癥的診斷

末梢神經(jīng)癥的診斷自律神經(jīng)癥的診斷循環(huán)系統(tǒng)障礙血壓測定心電圖、胸部X片、心超血流測定高血壓的診斷冠心病、心律失常、心功能不全的有無閉塞性動(dòng)脈硬化癥的診斷障礙評估方法評估目的和項(xiàng)目ADL障礙

Barthelindex、FIM

治療計(jì)劃的制定及訓(xùn)練效果的判斷步行障礙

步行速度、步行距離異常步態(tài)有無調(diào)整負(fù)重，觀察其搖擺度步行能力的判斷判斷下垂足裝具的適應(yīng)性自己管理能力低下

自己注射、自我血糖測定、手法的檢查

伴有視力障礙、神經(jīng)障礙、腦血管障礙者自我管理方法的的再設(shè)定糖尿病活動(dòng)受限的評估障礙評估方法評估目的和項(xiàng)目1.低血糖時(shí)容易發(fā)生危險(xiǎn)的職業(yè)（1）造成重大事故可能性的職業(yè)：職業(yè)駕駛員（飛行員、公共汽車或出租車駕駛員等）（2）高空或危險(xiǎn)場所的工作（建筑工、潛水員等）糖尿病參與局限的評估2.生活不規(guī)則的工作（1）工作時(shí)間不規(guī)律的職業(yè)：有中夜班的工種（病房護(hù)士等）（2）經(jīng)常出差的工種（特別是國外旅行的乘務(wù)人員或陪同人員等）3.要求飯量或勞動(dòng)量不適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)（1）必須多吃或肥胖的職業(yè)：專業(yè)運(yùn)動(dòng)選手（相撲隊(duì)員等）（2）劇烈的體力勞動(dòng)糖尿病失能的原因原因人數(shù)%動(dòng)脈硬化性疾病

腦卒中心疾患末梢血管障礙網(wǎng)膜癥高血壓肝硬變304224235526.1

20.04.54.5原因人數(shù)%腎病變形性關(guān)節(jié)炎精神科疾患肺結(jié)核心肺疾患呼衰其他333222372.62.62.61.71.71.732.0并發(fā)癥及其發(fā)生率并發(fā)癥：tripathy（視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)?。?動(dòng)脈硬化（心、腦、末梢動(dòng)脈）并發(fā)癥與患病年限的關(guān)系：10年以上病程者并發(fā)癥明顯增多。

合併率０２０４０６０８０１０００～２３～４５～９１０～１４１５～糖尿病罹病年數(shù)(%)神経癥網(wǎng)膜癥腎癥糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病血管擴(kuò)張毛細(xì)血管瘤血管壁脆化通透性增高血管床閉塞血管增生玻璃體出血玻璃體出血視網(wǎng)膜剝離單純性視網(wǎng)膜癥增殖性視網(wǎng)膜癥前期增殖性視網(wǎng)膜癥糖尿病腎病1期腎病前期2期早期腎病3A期顯性腎病前期3B期顯性腎病后期4期腎衰期5期透析療法期正常微量持續(xù)持續(xù)持續(xù)正常正常基本正常降低顯著降低尿白蛋白腎小球?yàn)V過率可避免激烈運(yùn)動(dòng)維持體力的運(yùn)動(dòng)限制，散步可運(yùn)動(dòng)療法可低強(qiáng)度（20-200μg/分）（>200μg/分）糖尿病神經(jīng)病變1）遠(yuǎn)端多發(fā)性神經(jīng)障礙感覺運(yùn)動(dòng)型感覺為主型運(yùn)動(dòng)為主型2）近端神經(jīng)障礙3）自律神經(jīng)障礙4）單一或多發(fā)性神經(jīng)障礙腦神經(jīng)型四肢及軀干神經(jīng)型康復(fù)治療三架馬車?yán)碚摚猴嬍朝煼?、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法現(xiàn)代五項(xiàng)治療：飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、血糖自我監(jiān)測、糖尿病教育飲食治療（1）營養(yǎng)及生活習(xí)慣的調(diào)查（2）基本原則：嚴(yán)格控制每日總熱卡的攝取量；合理搭配三大營養(yǎng)素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保證維生素和電解質(zhì)的攝取量；保持有規(guī)律的飲食時(shí)間；終身維持。每日熱卡計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：（身高cm-100）×0.9BMI:體重（kg）÷身高（m）÷身高（m）每日熱卡：30kcal/kg(成人)輕勞動(dòng)（25-30），中勞動(dòng)（30-35），重勞動(dòng)（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5（3）糖尿病腎病的飲食療法的指導(dǎo)原則：低蛋白高熱卡飲食。（4）高脂血癥的飲食療法指導(dǎo)高膽固醇血癥的飲食療法高甘油三酯血癥的的飲食療法飲食運(yùn)動(dòng)療法前后體重體脂

除脂肪體重（肌肉、骨骼等）胰島素敏感性葡萄糖耐量飲食+運(yùn)動(dòng)飲食糖尿病的運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)性低血糖高血糖和酮癥酸中毒誘發(fā)心腦血管意外加重糖尿病并發(fā)癥骨關(guān)節(jié)軟組織損傷糖尿病運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥：無并發(fā)癥和顯著高血糖NIDDM、IDT、單純性肥胖相對適應(yīng)癥有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無明顯自律神經(jīng)障礙等輕度并發(fā)癥者無酮癥酸中毒的IDDM糖尿病運(yùn)動(dòng)療法禁忌癥酮癥酸中毒空腹血糖>16.8mmol/L增殖性視網(wǎng)膜病腎?。–r>2mg/dl）嚴(yán)重心腦血管疾病合并急性感染運(yùn)動(dòng)處方處方原則：個(gè)體化運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)，輔以力量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：10分鐘以上運(yùn)動(dòng)頻率：每周3次以上運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等強(qiáng)度以下運(yùn)動(dòng)實(shí)施時(shí)注意事項(xiàng)必須在嚴(yán)格控制飲食基礎(chǔ)上達(dá)到最佳運(yùn)動(dòng)療效運(yùn)動(dòng)實(shí)施前后要有準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)以集團(tuán)教育指導(dǎo)為佳避免低血糖發(fā)生定期測量代謝指標(biāo)，評價(jià)運(yùn)動(dòng)療效Ⅰ型糖尿病的特殊問題

1)運(yùn)動(dòng)鍛練的目標(biāo)是為了維持運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量

2)正確處理藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)三者關(guān)系。切不可隨便降低藥物治療量

3)經(jīng)常檢查血糖或尿糖，調(diào)整治療方案，以取得最佳效果

4)應(yīng)特別注意小強(qiáng)度、間斷性運(yùn)動(dòng)。不應(yīng)有明顯不適5)要特別注意注射胰島素與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。胰島素注射后達(dá)到血液高峰濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，因此要避免在胰島素作用高峰時(shí)運(yùn)動(dòng)

6)注射部位參加運(yùn)動(dòng)有可能加快胰島素的吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動(dòng)注射部位，必要時(shí)可將注射部位改在不參加運(yùn)動(dòng)的部位

7)任何酮癥酸中毒先兆的患者應(yīng)該禁止運(yùn)動(dòng)

8)運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖明顯增高的病人如空腹血糖300mg/dl以上時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)胰島素劑量的調(diào)節(jié)胰島素量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間0%5%10%20%20%30%低強(qiáng)度低強(qiáng)度中強(qiáng)度中強(qiáng)度高強(qiáng)度高強(qiáng)度<30分30-60分>60分>60分30-60分>30分運(yùn)動(dòng)中低血糖預(yù)防對策運(yùn)動(dòng)前1-3小時(shí)進(jìn)餐長時(shí)間大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)每30分鐘補(bǔ)充糖分運(yùn)動(dòng)前胰島素或口服降糖藥減量胰島素注射部位應(yīng)避開運(yùn)動(dòng)肌群口服降糖藥的種類

磺脲類第一代：D860、氯磺丙脲、乙?；黔h(huán)己脲等

第二代：優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡達(dá)等雙胍類苯乙雙胍、二甲雙胍α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（acarbose）、vogibose胰島素抵抗改善藥troglitazone藥物的作用機(jī)制磺脲類：胰腺作用：刺激β細(xì)胞分泌胰島素 葡萄糖→β細(xì)胞內(nèi)→ATP↑→細(xì)胞內(nèi)ATP/ADP↑→ATP依賴K+通道關(guān)閉→細(xì)胞膜除極→Ca++通道開放→細(xì)胞外Ca++流入→胰島素分泌末梢作用：改善骨骼肌等末梢組織對胰島素的敏感性雙胍類：促進(jìn)糖酵解，副作用產(chǎn)生乳酸性酸中毒促進(jìn)末梢組織利用血糖α葡萄糖苷酶抑制劑：阻止單糖類的消化吸收，治療餐后高血糖胰島素抵抗改善藥：抑制肝臟分解釋放葡萄糖促進(jìn)骨骼肌利用葡萄糖胰島素的種類超速吸收胰島素常規(guī)胰島素（普通）中效胰島素長效胰島素藥物的選擇一般：磺脲類→+雙胍類→胰島素肥胖者：首選口服雙胍類磺脲類+α葡萄糖苷酶抑制劑可明顯抑制體重的增加胰島素的應(yīng)用