斜視和弱視完整版

眼科學(xué)

?

斜視和弱視斜視

（strabismus）雙眼單視功能（binocular

single

vision)是關(guān)于雙眼的運(yùn)動協(xié)調(diào)和他們各自對外界感覺一致性的視覺功能，將雙眼所接受到的圖像協(xié)同和融合為一個單一的感知。三個重要的因素：眼的解剖位置，眼的運(yùn)動系統(tǒng)和運(yùn)動協(xié)調(diào)，大腦接受信息的感覺系統(tǒng)和對應(yīng)圖像的融合。雙眼視覺的分級：同時視（simultaneous

perception)

融合

(fusion)立體視

(stereopsis)雙眼視覺形成的條件：1.雙眼視覺知覺必須正常或接近正常，雙眼的物像大小差<5%。2.雙眼能同時感知外界物體并同時成像在視網(wǎng)膜的對應(yīng)點(diǎn)上且無抑制。3.具有單眼注視力，使目標(biāo)不脫離黃斑中心凹。

4.雙眼眼球運(yùn)動協(xié)調(diào)正常。5.具有一定的融合力和融合范圍。6.視神經(jīng)、視路和視覺中樞發(fā)育正常。雙眼視覺異常的表現(xiàn)：

1.復(fù)視2.視混淆3.視覺抑制或弱視4.異常視網(wǎng)膜對應(yīng)5.旁中心注視6.融合和立體視障礙斜視（strabismus)大腦中樞對兩眼的協(xié)調(diào)運(yùn)動管制失調(diào)，眼外肌力量不平衡，兩眼不能同時注視目標(biāo)，視軸呈現(xiàn)分離狀態(tài)，其中一眼注視目標(biāo)，另一眼偏離目標(biāo)稱為斜視.分類檢查方法分類目前臨床尚無完善的斜視分類方法，根據(jù)融合功能：隱斜視，間歇性斜視和恒定性斜視；根據(jù)眼球運(yùn)動及斜視角有無變化：共同性斜視和非共同性斜視根據(jù)注視情況：交替性斜視和單眼性斜視。根據(jù)發(fā)病年齡：先天性斜視(嬰兒型斜視)和獲得性斜視。根據(jù)偏斜方向：水平斜視（horizontal

strabismus）包括：內(nèi)斜視（esotropia,ET），外斜視（exotropia,XT），垂直斜視（hypertropia），旋轉(zhuǎn)斜視(cyclodeviation)和混合型斜視。斜視檢查法一、

詢問病史仔細(xì)了解病史對診斷斜視與弱視具有重要價值。

1．個人史及家族史2．發(fā)病年齡3．發(fā)病的形式4．斜視的類型5．了解斜視與弱視的治療史。二、視力檢查和屈光檢查由于嬰幼兒很難配合視力檢查

：追隨光或眼前目標(biāo)；厭惡遮蓋實(shí)驗(yàn)；形象視力表；VEP藥物麻痹睫狀肌后的屈光檢查可以獲得準(zhǔn)確的屈光度數(shù)。1%阿托品眼膏，1%環(huán)戊通滴眼劑，托品酰胺斜視檢查法三、眼球偏斜方向注意鑒別假性內(nèi)斜（內(nèi)眥贅皮

）

注意代償頭位四、眼球運(yùn)動檢查六個方向右側(cè)、左側(cè)、右上、右下、左上、左下遮蓋實(shí)驗(yàn)遮蓋-去遮蓋

&

交替遮蓋斜視檢查法五、斜視定量檢查1．角膜映光法（Hirschberg

test）

患者注視33cm處的點(diǎn)光源，根據(jù)反光點(diǎn)偏離瞳孔中心的位置判斷斜視度2．三棱鏡加角膜映光法（Krimsky

test）：患者注視一個點(diǎn)光源，三棱鏡置于斜視眼前，尖端指向眼位偏斜的方向，逐漸增加度數(shù)至角膜反光點(diǎn)位于瞳孔中央，所需三棱鏡度數(shù)即為斜視偏斜度。3．三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)

（prism

plus

covertesting）：該法為比較精確的斜視角

定量檢查法，可以在任意

注視方向和任意距離使用。4．同視機(jī)法：此檢查結(jié)果為他覺斜視角

（客觀斜視角）。共同性斜視（concomitant

strabismus)共同性斜視的主要特征：眼球運(yùn)動沒有限制。斜視角不因注視方向的改變而變化。兩眼分別注視時的斜視角相等（第一斜視角等于第二斜

視角）。分類1.根據(jù)方向：

內(nèi)斜視、外斜視。2.根據(jù)眼位偏斜的時間：單眼恒定性、交替性、間歇性。3.根據(jù)偏斜與調(diào)節(jié)的關(guān)系：調(diào)節(jié)性、部分調(diào)節(jié)性和非調(diào)節(jié)性。4.繼發(fā)性內(nèi)外斜視。共同性內(nèi)斜視病因不甚清楚，一般認(rèn)為神經(jīng)支配、機(jī)械因素或兩者臨床表現(xiàn)：發(fā)表初期常為間歇性，看近視明顯。治療：目的是恢復(fù)雙眼單視功能和獲得正常眼位1.矯正屈光不正

；調(diào)節(jié)性和部分調(diào)節(jié)性的要全屈光矯正。2.治療弱視

3.正位訓(xùn)練

4.手術(shù)治療共同性外斜視可能與中樞性輻輳興奮和分開興奮不平衡或調(diào)節(jié)和集合不平衡有關(guān)。臨床表現(xiàn)：發(fā)病較分散，即使發(fā)病較早，發(fā)現(xiàn)仍較晚（5歲）。有時會感覺復(fù)視，當(dāng)利用調(diào)節(jié)性集合控制眼位時，有視疲勞，閱讀困難，視物模糊，頭痛等。斜視出現(xiàn)頻率隨年齡增大逐漸增加。斜視度變化較大，控制正位時有一定的雙眼視功能。眼位偏斜時，偏斜眼抑制。始終保持正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，沒有或很少有弱視。治療矯正屈光不正小度數(shù)或術(shù)后殘留的可用三棱鏡

正位訓(xùn)練手術(shù)治療非共同性斜視（non-concomitant

strabismus)根據(jù)眼球運(yùn)動限制的原因分為兩種：1.由于神經(jīng)肌肉麻痹引起的麻痹性斜視，原因復(fù)雜：外傷，炎癥，血管性，腫瘤，代謝性疾病2.由于粘連、嵌頓等機(jī)械性限制引起的限制性斜視。根據(jù)病史和牽拉試驗(yàn)可以鑒別。

麻痹性斜視的主要特征：眼球運(yùn)動在某個方向或某些方向有障礙，

斜視角隨注視方向的變化而改變，

第二斜視角大于第一斜視角。有復(fù)視和頭暈，有代償頭位。治療

1.

病因治療2.

藥物;

維生素，激素和抗生素，肉毒桿菌毒素A3.

應(yīng)用適度的三棱鏡4.

手術(shù)治療：病情穩(wěn)定6個月以上仍有斜視者，可手術(shù)矯正弱視(amblyopia)基本概念是視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼視覺發(fā)育異常，一般最佳矯正視力≤0.8，眼部檢查無器質(zhì)性病變。弱視診斷時要參考不同年齡兒童正常視力下限：3歲兒童正常視力參考值下限為0.5，4～5歲為0.6，6～7歲為0.7，7歲以上為0.8。兩眼最佳矯正視力相差2行或更多，較差的一眼為弱視。分

類1.斜視性弱視：常發(fā)生在單眼性斜視。2.屈光參差性弱視：兩眼球鏡相差1.5DS，柱鏡相差1.0DC即可以使屈光度較高一眼形成弱視。3.屈光不正性弱視：多發(fā)生于未戴過屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。一般認(rèn)為遠(yuǎn)視≥5.00DS，散光≥2.00DC，近視≥10DS會增加產(chǎn)生弱視的危險(xiǎn)性。4.形覺剝奪性弱視：多發(fā)生在有屈光間質(zhì)混濁的兒童（如先天性白內(nèi)障、角膜混濁），完全性上瞼下垂，醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等情況。形覺剝奪性弱視形成時間短。5.

其他原因引起的：

眼球震顫，視覺中樞的先天性病變等。分度1.輕度：BCVA0.6～0.8

2.中度：BCVA0.2

～0.5

3.重度：BCVA≤0.1臨床表現(xiàn)

1.

視力發(fā)育不良

2.

擁擠現(xiàn)象

3.

異常固視4.

視覺誘發(fā)電位異常

PVEP

潛伏期延長，波幅下降5.

雙眼單視功能異常6.

其他的視功能不良，排除心因性、中樞性等治療一旦確診為弱視，應(yīng)立即治療，弱視的療效與治療時機(jī)有關(guān)，發(fā)病越早，治療越晚，療效越差。治療弱視的基本策略為精確的配鏡和對優(yōu)勢眼的遮蓋。

1.消除病因2.遮蓋治療：常規(guī)遮蓋治療即遮蓋優(yōu)勢眼，但要避免被遮蓋眼發(fā)生遮蓋性弱視。3．光學(xué)藥物療法（壓抑療法）：適于中、低度單眼弱視及對遮蓋治療依從性不好的兒童。①近距離壓抑療法。適用于最佳矯正視力≤0.3的兒童。優(yōu)勢眼每日點(diǎn)1%阿托品散瞳，戴矯正眼鏡，使優(yōu)勢眼只能看清遠(yuǎn)距離。弱視眼在矯正眼鏡上再加+3.00D，使之無需調(diào)節(jié)便能看清近距離。②遠(yuǎn)距離壓抑法。適用于最佳矯正視力＞0.3的兒童。優(yōu)勢眼過矯+3.00D，使其只能看清近距離。弱視眼只戴最佳矯正眼鏡，促進(jìn)其看遠(yuǎn)。治療4.其他治療：后像療法、紅色濾光片（波長640nm）法、