心肺腦復(fù)蘇 完整版

心肺腦復(fù)蘇

CardiopulmonaryCerebralResuscitation心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展史的重要概念復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)CardiopulmonaryResuscitationCardiopulmonaryCerebralResuscitation心跳驟停表現(xiàn)為四種類型心跳驟停的類型心室纖顫（ventricularfibrillation，VF）：最為多見

無脈性室性心動過速（pulselessventriculartachycardia，PVT）心臟靜止（asystole）無脈性電活動（pulselesselectricactivity，PEA），包括：心肌電-機械分離(electro-mechanicaldissosiation,EMD)室性自搏室性逸搏心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動，無排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動波形心室纖顫生存鏈（ChainofSurvial）1.盡早識別心臟驟停并啟動EMSs2.盡早開始CPR3.盡早電除顫4.有效的高級生命支持1992年AHA提出2010年AHA提出5.綜合的心搏驟停后治療，著重于胸外按壓有無神志消失或昏厥有無呼吸不正常有無脈搏（大動脈）10秒內(nèi)判斷盡早開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵心跳停止后4min內(nèi)開始BLS，8min內(nèi)開始ALS，復(fù)蘇成功率最高。心跳停止的時間，指循環(huán)絕對停止的時間，即心跳停止到開始心臟按壓的時間。提倡盡早進行電除顫

如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進行除顫,并在除顫前后進行有效的CPR,將使復(fù)蘇成功率成倍提高。因此，對室顫(VT)和無脈室速(VF)引起的心跳停搏,應(yīng)首先電話求助,然后開始CPR，目的是盡早得到并應(yīng)用自動除顫器(AED)。

CPCR的階段劃分及主要步驟基本生命支持(BasicLifeSupport，BLS)高級生命支持(AdvancedLifeSupport，ALS)復(fù)蘇后治療(PostCardiacArrestCare，PCAC)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救AirwayBreathingCirculationDefibrillationEKGDrugs&FluidsIntensiveCareCerebralResuscitationAirwayBreathingCirculationBLSALSPCACAirwayBreathingCirculation將“A-B-C”變?yōu)椤癈-A-B”（2010）心搏驟停存活率最高者是室顫或無脈性室速，CPR關(guān)鍵措施是胸部按壓和除顫盡量縮短開始胸部按壓的時間避免救助者不愿或不能為患者提供通氣，從而延誤CPR針對成年人、兒童、嬰幼兒，不包括新生兒成人基本生命支持（BLS）簡化流程BLS的主要任務(wù)（C-A-B-D）Circulation：建立有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動預(yù)防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變分為：胸外心臟按壓開胸心臟按壓胸外心臟按壓

（externalchestcompression）原理：胸泵機制，心泵機制心跳驟停早期，心臟瓣膜功能較好，心泵機制為主。隨缺血時間延長，瓣膜功能逐漸喪失，逐漸以胸泵機制為主。并發(fā)癥：肋骨骨折，內(nèi)臟損傷，血氣胸

A：左右心室受胸骨和脊柱的擠壓而泵血(心泵機制)B：胸腔內(nèi)壓力的增減，類似心臟擠壓(胸泵機制)AB胸外心臟按壓：患者仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一平面。急救者跪于患者一側(cè)，兩臂伸直，將一手掌根部置于胸骨下１/２處，另一手掌根部覆于前者之上，手指上翹，以自身重力通過掌根部垂直按壓。按壓與松開時間之比為1:1，下壓至少5cm，頻率至少100次/分。單人/雙人復(fù)蘇，心臟按壓30次行口對口人工呼吸2次（30:2），直至人工氣道的建立。

胸外心臟按壓有效的指征可觸及大動脈的搏動呼氣末CO2分壓（PETCO2）升高心肌起搏系統(tǒng)灌注改善，冠脈灌注壓改善，自主循環(huán)恢復(fù)開胸心臟按壓（openchestcompression）更好地維持血流動力學穩(wěn)定；由胸外心臟按壓改為胸內(nèi)按壓可使CI、冠脈及大腦的灌流得到改善：CI可達正常者的52%，冠脈血流量可達正常者的50%以上，腦血流量可達正常者的60%以上。不僅更容易激發(fā)自主心跳的恢復(fù)，且對CVP和顱內(nèi)壓的影響較小，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細胞功能的保護。

開胸心臟按壓

（openchestcompression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常跳動心臟100100100100胸外心臟按壓7-23190-30（平均9）3-4開胸心臟按壓4552>60>50

不同心臟按壓方法對心腦灌注的影響MAP：平均動脈壓；CI：心臟指數(shù)；CBF：腦血流量；MBF：心肌血流量胸外心臟按壓所產(chǎn)生的血流，遠不能滿足腦和心肌的需要。開胸心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細胞的保護。適用于禁忌胸外心臟按壓或胸外按壓無效者。開胸心臟按壓的指征對于胸廓嚴重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應(yīng)首選直接心臟按壓。胸外按壓效果不佳并超過10min，如具備開胸條件應(yīng)采用直接心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時，積極作開胸的準備，一旦準備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時，應(yīng)立即開胸行直接心臟按壓。以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力胸骨角開胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣2-2.5cm，止于腋中線開胸切口直接心臟按壓方法Airway：保持呼吸道通暢呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞方法：盡量清除堵塞后頭仰法、托下頜法呼吸道梗阻頭后仰法托下頜法Breathing：進行有效人工呼吸口對口（鼻）人工呼吸是BLS應(yīng)用最為廣泛的人工呼吸方法。呼出氣氧濃度為16.3％～17％；對于原來肺功能正常者，PaO2可達75mmHg，SaO2高于90%。應(yīng)避免過度通氣而導(dǎo)致心排出量下降。注意防止出現(xiàn)返流和誤吸。打開氣道并檢查呼吸,如果沒有呼吸,應(yīng)先進行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸氣時間應(yīng)大于1秒鐘,并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500～600ml。胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2；人工氣道建立后進行CPR時，通氣頻率為8~10次/分。

80%左右心搏驟停患者的ECG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。室顫時心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復(fù)跳機會。除顫時間每延遲1min，存活率下降7%～10%。延遲9min以上，復(fù)蘇率接近零。Defibrillation--電除顫電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復(fù)極，然后由竇房結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時效果更好各種措施再加腎上腺素可將細顫轉(zhuǎn)為粗顫早期及時進行電除顫對于提高患者的存活率具有重要意義室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%-80%的病人將恢復(fù)足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。體內(nèi)自動除顫起搏器/體外自動除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）AHA將其歸入BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴大到所有受過培訓(xùn)的急救人員成人小兒胸外除顫200J→300J→360J2J/kg，再次除顫至少為4J/kg胸內(nèi)除顫20–80J5–

20J胸內(nèi)除顫胸外除顫胸外除顫電極位置胸骨右緣的第二肋間

左胸壁心尖部成人、兒童和嬰兒的BLS步驟總結(jié)BLS有效指征觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。ETCO2升高是自主循環(huán)恢復(fù)的第一個征象，可預(yù)測心肺復(fù)蘇成功。瞳孔變小是復(fù)蘇有效的重要指征。環(huán)形高級生命支持（ALS）流程ALS的主要任務(wù)

呼吸支持恢復(fù)和維持自主循環(huán)建立有效的監(jiān)測手段藥物治療Airway建立人工氣道放置口咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道，對維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。氣管內(nèi)插管為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。在緊急情況時或氣管內(nèi)插管困難時，可放置食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管進行通氣(esophagealtrachealcombitube)Breathing

以簡易呼吸器或呼吸機進行更有效的人工呼吸Circulation

循環(huán)支持靜脈穿刺置管：給予藥物和液體；及時采血化驗；中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測血流動力學，指導(dǎo)治療；外周（前臂、手、頸外靜脈）和中心靜脈（頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈）穿刺；CPR期間的監(jiān)測心電圖：明確心律失常的類型，采取相應(yīng)的治療呼氣末二氧化碳（PETCO2）：判斷CPR的效果。能維持PETCO2＞10mmHg表示復(fù)蘇有效冠狀動脈灌注壓(CPP)和有創(chuàng)動脈血壓(ABP)：提高胸外心臟按壓的有效性，指導(dǎo)復(fù)蘇期間的藥物使用。CPP≈動脈舒張壓(dBP)-中心靜脈壓(CVP)，維持CPP大于15mmHg中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)：反映組織氧平衡的重要參數(shù)。正常值：70-80%，ScvO2大于40%自主循環(huán)功能恢復(fù)的可能性增大

CPR期間的藥物治療

激發(fā)心臟復(fù)跳并增強心肌收縮力防治心律失常（arrhythmia）調(diào)整酸堿失衡補充體液和電解質(zhì)血管阻力增加，心肌氧需增加，加重心肌缺血。尤其當冠脈收縮給藥途徑首選：經(jīng)靜脈(IV)或骨內(nèi)注射(IO)給藥：迅速可靠，上腔靜脈系統(tǒng)，中心靜脈建立骨內(nèi)通路可用骨髓穿刺針在脛骨前、粗隆下1-3cm處垂直刺入脛骨，注射器回吸可見骨髓即穿刺成功。經(jīng)骨內(nèi)可以輸液、給藥，其效果與靜脈給藥相當。氣管內(nèi)給藥：稀釋10ml，粘膜吸收入血，匯入左心，發(fā)揮藥效。藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋，或因氣管粘膜循環(huán)血量不足使吸收減慢。心內(nèi)注射：不常規(guī)應(yīng)用。中斷復(fù)蘇、氣胸、心包積血等復(fù)蘇常用藥物腎上腺素(epinephrine)

：提高心肌灌注壓，心臟復(fù)跳率、腦血流量明顯增加。常用量為0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要時3～5分鐘重復(fù)注射。

血管加壓素（Vasopression）：內(nèi)源性↑。一次用量及重復(fù)用量為40u，IV/IO。利多卡因(lidocaine)：常用量為1～1.5mg/kg

胺碘酮（Amiodarone）：電除顫難以轉(zhuǎn)復(fù)的室顫/無脈室速。成人初始劑量:300mg

iv,必要時重復(fù)150mgiv阿托品、碳酸氫鈉、鈣劑不作為常規(guī)用藥盲目大量輸注NaHCO3是有害的：⑴NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率；⑵使氧離解曲線左移，不利于組織對氧的攝取；⑶HCO3-與H+反應(yīng)生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進入細胞膜，加重細胞內(nèi)酸中毒；⑷導(dǎo)致pH增高，低鉀，引起嚴重心律失常；⑸使血漿形成嚴重的高鈉性高滲狀態(tài)，細胞內(nèi)鈉增多，引起細胞內(nèi)水腫；⑹使同時輸入的兒茶酚胺滅活；對于原已存在嚴重的代謝性酸中毒、高血鉀癥、三環(huán)類或巴比妥類藥物過量，可考慮給予碳酸氫鈉溶液，首次用量為1mmol/kg，每10分鐘可重復(fù)給0.5mmol/kg。

CPR期間的液體治療低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定循環(huán)停止造成全身組織缺血缺氧，無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積擴容以維持有效血容量是恢復(fù)灌注壓的基本條件晶體液為主，適當輸入膠體液，有利于改善組織灌流和微循環(huán)BLSALS通過BLS和ALS，患者的呼吸和循環(huán)功能雖開始恢復(fù)，但仍不穩(wěn)定，應(yīng)盡快查明病因，并盡力排除導(dǎo)致心搏停搏的原發(fā)因素，同時制定進一步的治療措施仔細了解病史，加強監(jiān)測（呼吸、血流動力學、心電圖、電解質(zhì)、血糖以及動脈血氣分析）DifferentialDiagnosis排除復(fù)蘇失敗的可能原因HypoxiaHypothermiaHypovolemiaHyperH+(acidemia)Hyperkalemia/Hypokalemia/Hypocalcemia/othermetabolicdisordersTensionpneumothoraxTamponadeThromboembolism,coronaryThromboembolism,pulmonaryToxicsubstances5H5T復(fù)蘇后治療(PCAC)的主要任務(wù)加強呼吸管理，維持呼吸功能的穩(wěn)定維持血流動力學穩(wěn)定多器官功能障礙或衰竭的防治腦復(fù)蘇具體措施以最低FiO2維持SpO2≥94%避免高氣道壓、大潮氣量過度通氣（RR10～12/min，PaCO240~45mmHg）頭高30°，防止腦水腫，誤吸通氣/氧合：循環(huán)：腦損傷程度和血流動力學穩(wěn)定性是影響復(fù)蘇后成活的決定因素

SBP≥90mmHg或MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%液體復(fù)蘇，保證尿量。容量優(yōu)化/腎替代治療持續(xù)12-ECG監(jiān)測。疑有ACS或AMI盡快干預(yù)（PTCA，溶栓）血管活性藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺

代謝:K+＞3.5mEq/L控制血糖：8～10mmol/L，避免＜4.4mmol/L

藥物：鎮(zhèn)靜、止痛、避免寒戰(zhàn)、躁動、與呼吸機對抗多器官功能障礙或衰竭的防治維持循環(huán)功能的穩(wěn)定維持良好的呼吸功能防治腎功能衰竭防治胃腸道出血腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇的意義腦組織的代謝率高，氧耗量大，但能量儲備有限不可逆性腦缺氧性損傷發(fā)生于腦恢復(fù)血流之后防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高，可減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護腦細胞的功能生活自理能力乃至智能和工作能力的恢復(fù)是復(fù)蘇的最終目的腦復(fù)蘇的原則防止或緩解腦水腫，