腹腔鏡闌尾切除術(shù)的日間手術(shù)流程

腹腔鏡闌尾切除術(shù)的日間手術(shù)流程副標(biāo)題前言腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是普外科年輕醫(yī)生必須掌握的腹腔鏡手術(shù)。并且闌尾炎、膽囊炎發(fā)病率高，患者基數(shù)大，是一線值班的普外科醫(yī)生鍛煉腹腔鏡下技術(shù)的最重要途徑，應(yīng)當(dāng)好好把握。今天我們來聊聊闌尾日間手術(shù)。（日間手術(shù)是指從入院到出院小于24小時(shí)的并且符合病種、手術(shù)級別要求的手術(shù)）診斷和篩選闌尾炎的患者能否在24小時(shí)內(nèi)辦理出院的關(guān)鍵因素在于病情的嚴(yán)重程度。根據(jù)患者的年齡、全身狀態(tài)、局部炎癥情況綜合考慮，需要主診/主刀醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)制定個(gè)體化的診療方案。腹部CT掃描是當(dāng)今闌尾炎的首選輔助檢查，不但可以判斷闌尾的位置、形態(tài)、滲出情況，還可以鑒別引起急腹癥的其他疾病。診斷和篩選對于女性患者，急診經(jīng)腹/經(jīng)陰道的婦科B超必不可少，很多時(shí)候右側(cè)附件的問題或盆腔炎和單純性闌尾炎難以鑒別。對于闌尾周圍粘連致密、闌尾炎解剖形態(tài)不明確、闌尾壞疽穿孔、腹腔積膿（含糞水）的復(fù)雜急性闌尾炎（CAA）病例，可能手術(shù)過程順利，根部處理也得當(dāng)，反復(fù)沖洗干凈后因患者的手術(shù)創(chuàng)面大而容易粘連；診斷和篩選腸管因浸泡在膿液內(nèi)時(shí)間長造成麻痹性腸梗阻；全身狀態(tài)差、感染性休克、敗血癥等諸多因素影響而下地活動遲、排氣遲、進(jìn)食遲，需大量輸液和圍手術(shù)期管理而造成住院時(shí)間延長。這種情況一般在接診患者后，根據(jù)化驗(yàn)單、輔助檢查結(jié)果可預(yù)先判斷。手術(shù)手術(shù)的微創(chuàng)化，除了縮小切口減少術(shù)后疼痛和美觀考慮外最重要的對全身以及被手術(shù)器官的微創(chuàng)。1、縮短手術(shù)時(shí)間：通過熟練的手術(shù)操作，對于炎癥程度類似、不存在特殊解剖變異的闌尾逐漸縮短總體手術(shù)時(shí)間。手術(shù)⑴手術(shù)時(shí)間與麻醉藥物給藥劑量成正相關(guān)，給藥越少自然術(shù)后麻醉藥物的副反應(yīng)就越小。有時(shí)手術(shù)本身沒有問題，但個(gè)體對麻藥的反應(yīng)差異很大，存在術(shù)后惡心嘔吐，有時(shí)10余小時(shí)后癥狀才消失（不排除氣腹的副作用）?；颊唧w驗(yàn)差，可能拒絕日間出院。手術(shù)⑵在視野良好的前提下，氣腹壓力設(shè)定值越低，對臟器影響越小。二氧化碳?xì)飧钩藭跫粑到y(tǒng)造成影響外，還能使腹腔內(nèi)靜脈受壓，血液瘀滯，影響消化系統(tǒng)。手術(shù)越早結(jié)束，氣腹越早解除，自然副作用就越小。手術(shù)2、合理布孔及縮小穿刺孔直徑術(shù)后疼痛直接影響患者體驗(yàn)，若疼痛劇烈，則無法日間出院。⑴切口疼痛，在不影響手術(shù)操作的情況下，切口越小自然疼痛感越輕微。⑵部分疼痛來源于腸道蠕動、痙攣的疼痛，殘留感染、創(chuàng)面滲出刺激臟器或腹壁而產(chǎn)生的疼痛。（這就又涉及到如何干凈利落的完成手術(shù)）術(shù)后隨訪日間手術(shù)因?yàn)樽≡簳r(shí)間短，術(shù)后觀察時(shí)間不足，需要做好院后隨訪。一般在出院第二天會電話詢問體溫、腹部癥狀、排便情況等。為節(jié)省時(shí)間還特地寫好模板，患者入院時(shí)就跟患者交代清楚。模板如下，大家可復(fù)制修改留用。（腹腔鏡闌尾術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后隨訪1.盡早下地活動，早排氣早進(jìn)食早出院。2.手術(shù)過程順利的，術(shù)后3小時(shí)就可下地散步。3.排氣后可進(jìn)食清流（米湯）。排便后可進(jìn)食軟爛食物，少吃多餐，無不適后可逐步恢復(fù)為發(fā)病前的日常飲食。4.出院后保持三個(gè)手術(shù)洞口干燥。術(shù)后隨訪5.個(gè)別需帶引流管出院的，引流管口隔天就近診所或醫(yī)院換藥。一般2～3天后引流液減少或清量后可酌情拔管（需每日拍照）。6.出院后遵醫(yī)囑服藥。因手術(shù)影響結(jié)腸菌群，個(gè)別患者會出現(xiàn)腹瀉（每日4-10次）需口服消化類藥物；個(gè)別炎癥較重的患者需繼續(xù)口服抗生素類藥物（遵醫(yī)囑），需繼續(xù)應(yīng)用抗生素的則原則上不予出院。術(shù)后隨訪7.因化膿性闌尾炎、闌尾穿孔、積膿而放置引流管的，引流管拔除后的洞口，會隨肌肉收縮逐漸閉攏，無需擔(dān)心。部分高血壓、糖尿病的患者愈合會較慢，且需多次換藥保證洞口內(nèi)無膿苔。8.出院回家后，保持適量活動。盡量避免臥床休養(yǎng)，長時(shí)間臥床造成腸蠕動減慢，并與闌尾斷端、創(chuàng)面粘連，日后形成粘連性腸梗阻，每年腹痛發(fā)作兩次以上。所以盡量在家中邊走邊玩手機(jī)。術(shù)后隨訪9.避免抬舉重物或劇烈咳嗽。10.出院后如有腹部不適或體溫升高，考慮闌尾殘株炎或闌尾窩周圍殘留感染，需與醫(yī)師聯(lián)系，酌情用藥。經(jīng)過隨訪和患者反饋發(fā)現(xiàn)，即使手術(shù)很短時(shí)間內(nèi)完成，創(chuàng)面及切口都很小、盡量減少翻動回盲部，但仍有術(shù)后消化功能受影響或1個(gè)月左右出現(xiàn)的粘連性腸梗阻的情況，可開具一些促消化的藥物，也鞭策著我們不斷地鉆研手術(shù)。床位安排1、日間手術(shù)的優(yōu)勢：做LA的往往都是沒有固定床位的年輕醫(yī)生，開展日間手術(shù)后可以最大程度地見縫插針利用臨時(shí)空出的床位，今天做明天走，不占用床位。當(dāng)然這也需要年輕醫(yī)生不斷磨練自己的診療水平，術(shù)后第一天有底氣有自信讓患者出院。日間手術(shù)的患者文書較少，大大減少了管床醫(yī)生的文字工作，提升工作效率。床位安排2、合理安排時(shí)間：因?yàn)樾枰?4小時(shí)內(nèi)完成出入院，急診手術(shù)自不必說。平診手術(shù)可以安排在早上10點(diǎn)左右入院，中午手術(shù)（提倡開展日間手術(shù)的醫(yī)院，手術(shù)時(shí)間應(yīng)該可以優(yōu)先安排），第二天早上9點(diǎn)左右結(jié)賬，即完成指標(biāo)，術(shù)后又可最大限度地觀察病情變化。若手術(shù)開始得太晚，術(shù)后氣腹、麻醉副反應(yīng)未完全消退，第二天患者可能拒絕出院。床位安排綜上所述，因LA為全麻插管/喉罩的腹腔鏡腹部手術(shù)，存在全麻