第五章-系統(tǒng)綜述

循證醫(yī)學(xué)湖南中醫(yī)藥大學(xué)王凈凈第五章系統(tǒng)綜述（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）

考查安排：2010級(jí)七年制學(xué)生：1份作業(yè)

1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析：內(nèi)容必須是中醫(yī)藥的，最好結(jié)合本人的專業(yè)、研究方向，各位同學(xué)之間內(nèi)容不能重復(fù)。

2、強(qiáng)調(diào)原創(chuàng)性，老師會(huì)上網(wǎng)查證。

3、考試完以后再交，占本課程的20分。

考查安排：2014級(jí)碩士生：2份作業(yè)

1、系統(tǒng)綜述：中醫(yī)藥，原創(chuàng)，各位同學(xué)之間內(nèi)容不能重復(fù)。50分

2、Meta-分析：講完以后再交，50分。兩份作業(yè)要寫兩個(gè)內(nèi)容！2003級(jí)碩士研究生畢業(yè)論文：中醫(yī)藥治療濕疹文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2002級(jí)七年制本碩連讀生學(xué)位論文：中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2004級(jí)七年制本碩連讀生學(xué)位論文：中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的Meta-分析中醫(yī)治療早中期股骨頭缺血性壞死療效的Meta-分析中醫(yī)藥治療小兒癲癇臨床療效評(píng)價(jià)與用藥規(guī)律初探2007級(jí)七年制（本碩連讀）臨床醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位論文：辨證論治聯(lián)合化療治療中晚期NSCLC近期療效的Meta分析2007級(jí)七年制（本碩連讀）臨床醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位論文：中藥治療腦出血與腦梗死恢復(fù)期療效的系統(tǒng)綜述及用藥規(guī)律分析假設(shè)1：作為一名呼吸科醫(yī)師，你想了解有關(guān)各種戒煙方法的效果和安全性，為吸煙者或病人戒煙提供最新的研究證據(jù)。為此，你檢索了Medline，發(fā)現(xiàn)有上千篇臨床試驗(yàn)，涉及的戒煙方法也非常多，僅研究尼古丁替代品的臨床試驗(yàn)就有150篇，且結(jié)論也不一致。由于臨床工作太繁忙，你既不清楚該相信哪些文章的結(jié)果，也沒有足夠的時(shí)間、精力去閱讀眾多的文章。也許你希望能有一篇文章將所有相關(guān)信息綜合在一起，以助你的醫(yī)療決策。

假設(shè)2：早產(chǎn)兒因肺發(fā)育未成熟，死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率都非常高。有專家提出，如果給可能早產(chǎn)的孕婦使用激素，可促進(jìn)胎兒的肺發(fā)育。為了明確對(duì)可能早產(chǎn)孕婦使用激素后，是否能減少早產(chǎn)兒的死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，你查尋了有關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)有7個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中5個(gè)試驗(yàn)結(jié)果為陰性（使用激素后未能減少早產(chǎn)兒的死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率），2個(gè)試驗(yàn)結(jié)果為陽性，你將作何結(jié)論?第一節(jié)概述一、概念、特點(diǎn)和類型（一）概念

1.綜述（review）

綜述是指就某一時(shí)間內(nèi)，針對(duì)某一專題，對(duì)大量原始研究論文中的數(shù)據(jù)、資料和主要觀點(diǎn)進(jìn)行歸納整理、分析提煉而寫成的論文。它屬于二次研究文獻(xiàn)，專題性強(qiáng)，涉及范圍較小，具有一定的深度和時(shí)間性，能反映出這一專題的歷史背景、研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，具有較高的情報(bào)學(xué)價(jià)值。

2.系統(tǒng)綜述(systematicreview，SR)

系統(tǒng)綜述是針對(duì)某一醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具體問題，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)檢索文獻(xiàn)，系統(tǒng)、全面地收集與問題有關(guān)的原始研究文獻(xiàn)，采用臨床流行病學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法對(duì)納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)符合質(zhì)量要求的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出綜合結(jié)論的一種文獻(xiàn)研究方法。

3.Cochrane系統(tǒng)綜述

Cochrane系統(tǒng)綜述是指在Cochrane協(xié)作網(wǎng)相應(yīng)評(píng)價(jià)小組指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵循Cochrane系統(tǒng)綜述手冊(cè)相關(guān)規(guī)定完成并在Cochrane圖書館發(fā)表的系統(tǒng)綜述。它是系統(tǒng)綜述的一種特殊形式。（二）特點(diǎn)1.屬于對(duì)某個(gè)主題所有原始研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析、整理和綜合的二次研究。2.屬于回顧性研究。3.屬于流行病學(xué)中的觀察性研究。4.過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法，盡可能減少偏倚。5.研究對(duì)象不是人群而是獨(dú)立開展的大量單個(gè)研究文獻(xiàn)。6.定期更新。（三）類型1.按性質(zhì)分類按性質(zhì)不同可分為定量系統(tǒng)綜述和定性系統(tǒng)綜述。若包含對(duì)具有同質(zhì)性的多個(gè)研究進(jìn)行的Meta分析，稱為定量系統(tǒng)綜述；若僅包含對(duì)不具有同質(zhì)性的多個(gè)研究進(jìn)行的描述性分析，稱為定性系統(tǒng)綜述。2.按應(yīng)用領(lǐng)域分類按應(yīng)用領(lǐng)域不同可分為基礎(chǔ)研究系統(tǒng)綜述、臨床研究系統(tǒng)綜述、公共衛(wèi)生系統(tǒng)綜述等。3.按方法學(xué)分類按方法學(xué)不同可分為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)綜述、隊(duì)列研究系統(tǒng)綜述、病例對(duì)照研究系統(tǒng)綜述、診斷試驗(yàn)系統(tǒng)綜述等。二、目的與用途1.系統(tǒng)綜述所獲結(jié)論更真實(shí)、可靠，可為臨床實(shí)踐提供可靠依據(jù)。2.對(duì)醫(yī)療干預(yù)措施作出有效、無效或不確定的結(jié)論，有利于引導(dǎo)臨床科研進(jìn)行科學(xué)選題。3.促進(jìn)有效處理措施的推廣應(yīng)用，使無效或有害的措施停止使用。4.促進(jìn)研究成果及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。5.更好地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源為患者服務(wù)，改善醫(yī)患關(guān)系。6.為制定臨床工作指南和臨床決策提供依據(jù)。三、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述（一）系統(tǒng)綜述

系統(tǒng)綜述是針對(duì)某一主題，通過全面收集關(guān)于該主題所有相關(guān)的原始文獻(xiàn)研究資料，對(duì)其逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析，綜合整理，得出綜合結(jié)論的方法。系統(tǒng)綜述對(duì)于研究的檢索，決定納入哪些研究，排除哪些研究有明確的原則體系。由于這些原則的設(shè)置以及數(shù)據(jù)分析得出的結(jié)論中有主觀成分的存在，系統(tǒng)綜述不是絕對(duì)客觀的，但是，所有的決定都有明確規(guī)定，機(jī)制是透明的。（二）傳統(tǒng)綜述傳統(tǒng)綜述（traditionalreview），或稱為敘述性綜述（narrativereview），是指特定領(lǐng)域的某個(gè)專家閱讀同一個(gè)主題的研究，綜合研究結(jié)果，得出一個(gè)結(jié)論，這類綜述（述評(píng)）有一些重要的局限性。如研究生開題報(bào)告必須要附的文獻(xiàn)綜述。（50篇）（三）系統(tǒng)綜述和傳統(tǒng)綜述關(guān)系1．共性系統(tǒng)綜述和傳統(tǒng)綜述都屬于文獻(xiàn)綜述。兩者在目的與資料的時(shí)間性上是相同的。（1）目的：提供新信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向，獲得解決某一臨床問題的方案。（2）資料時(shí)間性：回顧性、觀察性，可能存在偏倚。2．區(qū)別

20世紀(jì)九十年代之前，綜合來自多個(gè)研究結(jié)果的工作基本上屬于傳統(tǒng)綜述，兩者的區(qū)別見表5-1。表5-1系統(tǒng)綜述和傳統(tǒng)綜述的區(qū)別特點(diǎn)系統(tǒng)綜述傳統(tǒng)綜述研究計(jì)劃書有多數(shù)無提出問題范圍常集中于某一具體的醫(yī)學(xué)問題涉及的范圍常較廣泛文獻(xiàn)要求有嚴(yán)格要求缺少明確要求原始文獻(xiàn)來源全面、明確且為多渠道搜集不全面，常不交待檢索方法制定明確的檢索策略，常由專業(yè)人員參與常未說明原始文獻(xiàn)選擇遵循明確選擇標(biāo)準(zhǔn)，具有客觀性具有主觀性，存在潛在偏倚原始文獻(xiàn)評(píng)價(jià)遵循嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一結(jié)果的合成定性和定量結(jié)合常采用定性方法結(jié)論推斷客觀性強(qiáng)，遵循研究依據(jù)較主觀，有時(shí)遵循研究依據(jù)結(jié)果更新隨著新的研究文獻(xiàn)出現(xiàn)，需要定期更新未定期更新技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)多為個(gè)人3.Cochrane系統(tǒng)綜述與一般系統(tǒng)綜述由于Cochrane協(xié)作網(wǎng)有嚴(yán)密的組織管理和質(zhì)量控制系統(tǒng)，嚴(yán)格遵循Cochrane系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)者手冊(cè)，采用固定的格式和內(nèi)容，統(tǒng)一的系統(tǒng)綜述軟件（RevMan）錄入和分析數(shù)據(jù)，撰寫系統(tǒng)綜述計(jì)劃書和報(bào)告，發(fā)表后根據(jù)新的研究定期更新，有完善的反饋和修改機(jī)制，因此Cochrane系統(tǒng)綜述的質(zhì)量比一般系統(tǒng)綜述質(zhì)量更高，被認(rèn)為是單一的評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效的最好信息資源。Cochrane

系統(tǒng)綜述與一般系統(tǒng)綜述的區(qū)別見表5-2。表5-2Cochrane系統(tǒng)綜述與一般系統(tǒng)綜述的區(qū)別

特點(diǎn)Cochrane

系統(tǒng)綜述一般系統(tǒng)綜述資料搜集全面不一定全面質(zhì)量控制措施完善不完善方法學(xué)規(guī)范不一定規(guī)范不斷更新是否反饋意見及修正及時(shí)不一定及時(shí)注冊(cè)必須先注冊(cè)再開始撰寫※沒有嚴(yán)格要求※經(jīng)費(fèi)資助四、系統(tǒng)綜述和Meta分析

盡管早期的獨(dú)立科學(xué)研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)合并促進(jìn)了系統(tǒng)綜述的出現(xiàn)，但系統(tǒng)綜述有別于Meta分析，二者之間既有聯(lián)系又有區(qū)別。（一）系統(tǒng)綜述

系統(tǒng)綜述是一種文獻(xiàn)學(xué)研究方法。遵循文獻(xiàn)系統(tǒng)整理、評(píng)價(jià)和合并方法及客觀、共性的標(biāo)準(zhǔn)程序所產(chǎn)生的證據(jù)，應(yīng)用系統(tǒng)的方法減少偏倚和機(jī)遇，針對(duì)某一具體問題嚴(yán)格評(píng)價(jià)所有的相關(guān)研究，并根據(jù)研究特征，選用不同策略進(jìn)行合適的綜合，形成可推薦的證據(jù)。（二）Meta分析

Meta分析是一種統(tǒng)計(jì)分析方法。是匯總多個(gè)同類研究結(jié)果，并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行定量合并統(tǒng)計(jì)分析，是一種定量的綜合分析。（三）系統(tǒng)綜述和Meta分析關(guān)系系統(tǒng)綜述可以是定量的，也可以是定性的，Meta分析只可用于系統(tǒng)綜述的定量分析，Meta分析只是系統(tǒng)綜述的統(tǒng)計(jì)分析方法之一。只有當(dāng)納入研究間不存在異質(zhì)性，并具有恰當(dāng)?shù)亩繑?shù)據(jù)時(shí)，Meta分析才是合理的，結(jié)果才能有效說明問題；但當(dāng)研究間存在較大的異質(zhì)性，不能進(jìn)行合并分析，即使合并也難以解釋，特別是當(dāng)研究數(shù)據(jù)不完整時(shí)，Meta分析無法進(jìn)行。第二節(jié)系統(tǒng)綜述設(shè)計(jì)與實(shí)施不同的學(xué)術(shù)組織對(duì)系統(tǒng)綜述有不同的要求和規(guī)定，Cochrane系統(tǒng)綜述有非常嚴(yán)格的制作程序和要求，是循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)之一，下面以Cochrane系統(tǒng)綜述為例說明設(shè)計(jì)與實(shí)施過程。一、前期準(zhǔn)備1.

Cochrane系統(tǒng)綜述的制作者必須經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格后才能制作系統(tǒng)綜述。系統(tǒng)綜述的第一作者最好與做過Cochrane系統(tǒng)綜述或參加過Cochrane協(xié)作網(wǎng)培訓(xùn)的專家合作。2.

Cochrane系統(tǒng)綜述必須由分工合作的團(tuán)隊(duì)來完成。團(tuán)隊(duì)人員最好有系統(tǒng)綜述方法學(xué)家（如統(tǒng)計(jì)學(xué)家、臨床流行病學(xué)家）、醫(yī)學(xué)專業(yè)人員等。系統(tǒng)綜述至少由兩名人員獨(dú)立完成篩選研究和提取資料以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。3.

Cochrane系統(tǒng)綜述的作者需具備良好的英文閱讀與寫作能力并熟悉RevMan軟件的使用方法。Cochrane系統(tǒng)綜述研究方案和全文有統(tǒng)一的格式并均需在RevMan軟件中用英文寫作及進(jìn)行編輯管理。4.

查詢注冊(cè)情況。使用系統(tǒng)綜述課題管理庫（RevManTitleManager）網(wǎng)站查詢擬注冊(cè)題目是否已被注冊(cè)以避免重復(fù)工作。5.

安排工作時(shí)間。完成一篇Cochrane注冊(cè)的系統(tǒng)綜述大概需要專職工作12～18個(gè)月。

二、確定選題與注冊(cè)（一）選題目的確定系統(tǒng)綜述的研究目的是決定其選題要素的關(guān)鍵，而清晰明確的研究問題能為設(shè)計(jì)與實(shí)施過程提供策略指導(dǎo)，包括：納入研究、檢索和選擇研究或數(shù)據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究、結(jié)果分析和解釋等。（二）選題原則1．實(shí)用性系統(tǒng)綜述是為臨床實(shí)踐提供決策依據(jù)，特別適用于僅靠單個(gè)臨床研究結(jié)果難以確定某些干預(yù)措施的利弊，或在臨床應(yīng)用過程中存在較大爭(zhēng)議的問題。2．必要性系統(tǒng)綜述關(guān)注的臨床問題應(yīng)具有研究?jī)r(jià)值，研究者應(yīng)根據(jù)個(gè)人專長(zhǎng)首選疾病負(fù)擔(dān)重、國(guó)家或地區(qū)的重大健康問題中的某個(gè)具體問題進(jìn)行深入研究。3．科學(xué)性系統(tǒng)綜述選題應(yīng)有科學(xué)依據(jù)表明研究結(jié)果有可能解決有關(guān)的臨床問題。4．創(chuàng)新性系統(tǒng)綜述選題應(yīng)具有創(chuàng)新性。應(yīng)考慮擬選題目是否與已經(jīng)存在或正在進(jìn)行的系統(tǒng)綜述相比有創(chuàng)新之處，避免重復(fù)。5．可行性確定系統(tǒng)綜述題目之前，一定要考慮設(shè)計(jì)實(shí)施的可行性，即做好前期準(zhǔn)備工作。（三）選題要素系統(tǒng)綜述解決的問題比較專一，涉及的研究對(duì)象、設(shè)計(jì)方案以及干預(yù)措施需相似或相同。因此，一個(gè)完整的系統(tǒng)綜述問題應(yīng)該詳細(xì)說明以下要素：研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)，即PICO原則。需要注意的是，沒有必要對(duì)每個(gè)要素都進(jìn)行同等精確的定義，一般來講，定義越是精確的要素，越是系統(tǒng)綜述研究的焦點(diǎn)。（四）選題范圍選題范圍可寬可窄，但應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：1．選題范圍過窄有可能提高系統(tǒng)綜述的同質(zhì)性，但不適用于復(fù)雜環(huán)境、人群以及干預(yù)措施的選擇，并使所獲資料或納入研究較少，推廣價(jià)值受到限制，甚至可能得到錯(cuò)誤或偏倚的結(jié)論。2．選題范圍過寬有可能適用于復(fù)雜環(huán)境、人群以及干預(yù)措施的選擇，使所獲資料或納入研究較多，實(shí)用性和推廣價(jià)值較好，但提高了系統(tǒng)綜述的異質(zhì)性，使研究結(jié)果難以解釋，而且相對(duì)于較窄的選題會(huì)消耗更多的資源和時(shí)間。

（五）選題注冊(cè)確定題目后，需要與Cochrane相關(guān)評(píng)價(jià)小組聯(lián)系，表達(dá)研究興趣。Cochrane系統(tǒng)綜述小組經(jīng)過2～3周的評(píng)審，若同意注冊(cè)，將會(huì)通過Email發(fā)送題目注冊(cè)表，否則，提出建議修改題目，或告知另換題目或參加系統(tǒng)綜述相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)。（六）選題變更原則上，選題應(yīng)在系統(tǒng)綜述計(jì)劃書中確定，但隨著研究過程中證據(jù)的積累，有時(shí)需要適當(dāng)修改先前提出的研究問題。為了避免選題變更后出現(xiàn)偏倚，在改進(jìn)立題時(shí)需要考慮以下問題：1．修改研究問題的動(dòng)機(jī)是什么？2．研究問題變更后，檢索策略是否仍合適（尤其是已執(zhí)行的檢索策略）？3．?dāng)?shù)據(jù)收集是否適于變更后的研究問題？三、撰寫與發(fā)表計(jì)劃書系統(tǒng)綜述的題目獲得批準(zhǔn)注冊(cè)后，作者開始撰寫系統(tǒng)綜述計(jì)劃書。計(jì)劃書（protocol）又叫研究方案，Cochrane系統(tǒng)綜述小組將會(huì)在計(jì)劃書形成期間免費(fèi)提供相關(guān)培訓(xùn)、軟件、制作流程和模板等信息，幫助作者完善計(jì)劃書。同時(shí)，提供有關(guān)檢索策略、方法學(xué)實(shí)施計(jì)劃和內(nèi)容的建議。（一）計(jì)劃書內(nèi)容

Cochrane系統(tǒng)綜述計(jì)劃書有統(tǒng)一的格式，有的專業(yè)組還提供固定模版，其主要內(nèi)容包括背景、目的和方法。系統(tǒng)綜述計(jì)劃書與全文內(nèi)容比較，區(qū)別在于前者沒有結(jié)果、討論、結(jié)論和摘要等，見表5-3。表5-3Cochrane系統(tǒng)綜述計(jì)劃書與全文內(nèi)容比較序號(hào)內(nèi)容計(jì)劃書全文1完成時(shí)間前后2方法學(xué)中英語寫作時(shí)態(tài)將來時(shí)態(tài)

過去時(shí)態(tài)3標(biāo)題√，可適當(dāng)修改√4計(jì)劃書信息√√5正文√，包括背景、目的、選擇標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)檢索查找、選擇納入、評(píng)價(jià)與分析方法和致謝√，除計(jì)劃書內(nèi)容外，還包括結(jié)果、納入研究描述和方法學(xué)質(zhì)量、討論、結(jié)論、摘要、概述、對(duì)計(jì)劃書進(jìn)行變動(dòng)的內(nèi)容、發(fā)表備注6表格√，附表√，包括研究特征表、結(jié)果匯總表和附表三個(gè)7研究和參考文獻(xiàn)√，只有其他參考文獻(xiàn)，如背景或方法學(xué)引用文獻(xiàn)√，除計(jì)劃書中其他參考文獻(xiàn)，還包括研究相關(guān)的參考文獻(xiàn)8數(shù)據(jù)和分析×√9圖×√10資助來源√√11反饋×√12附錄√√

1．背景

研究背景主要是提出選題依據(jù)，描述研究問題的重要性及不確定性、干預(yù)措施可能有效的作用機(jī)制等。主要內(nèi)容如下：（1）研究情況描述包括：①基本概念：對(duì)擬研究疾病或健康問題進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地定義，一兩句話即可；②流行病學(xué)：應(yīng)基于全球視角，說明擬研究疾病或問題的危害性和重要性；③危險(xiǎn)因素：指與疾病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素，以及其與不同治療方案選擇的相關(guān)性；④臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：簡(jiǎn)要介紹疾病或健康問題相關(guān)目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，注意鑒別診斷和排除要點(diǎn)；⑤現(xiàn)有治療方案及存在的問題：治療方案的選擇、適用條件及局限性。（2）干預(yù)措施的描述若干預(yù)措施是藥物，應(yīng)當(dāng)描述臨床用藥的劑量范圍、代謝、效果、持續(xù)時(shí)間等；若是非藥物，應(yīng)描述其定義、作用機(jī)制等。（3）制作系統(tǒng)綜述的必要性如對(duì)同一臨床問題有結(jié)論不同的證據(jù)或證據(jù)質(zhì)量不高不足以確定研究結(jié)果的臨床價(jià)值。2．目的應(yīng)該盡量簡(jiǎn)明準(zhǔn)確地表述系統(tǒng)綜述制作的主要目的，明確關(guān)注干預(yù)措施對(duì)某疾病或健康問題的具體治療效果。3．方法方法學(xué)是撰寫計(jì)劃書的重點(diǎn)，其主要內(nèi)容包括：確定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、制定文獻(xiàn)檢索策略、數(shù)據(jù)收集和分析的方法。

（二）評(píng)審和修改計(jì)劃書計(jì)劃書完成后，經(jīng)過評(píng)價(jià)小組審閱，編輯組內(nèi)外方法學(xué)和同行專家評(píng)審，根據(jù)其修改意見和建議，再做修訂，而后再送審，直至符合發(fā)表要求為止。

（三）發(fā)表計(jì)劃書計(jì)劃書經(jīng)過Cochrane系統(tǒng)綜述小組內(nèi)外3～5位評(píng)審專家審評(píng)及多次修改完善，同意后方能發(fā)表在Cochrane圖書館。（四）更改計(jì)劃書原則上，應(yīng)按照計(jì)劃書事先設(shè)定的方法進(jìn)行操作，確實(shí)需要修改時(shí)，必須報(bào)告所有改變的細(xì)節(jié)。

四、制作撰寫系統(tǒng)綜述正文

系統(tǒng)綜述強(qiáng)調(diào)計(jì)劃在先，制作時(shí)應(yīng)根據(jù)已發(fā)表的計(jì)劃書所描述的方法進(jìn)行操作，其制作要點(diǎn)如下：

（一）確定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)綜述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)確定主要從以下幾個(gè)方面考慮：

1．研究對(duì)象類型（1）選擇研究對(duì)象要使用明確的標(biāo)準(zhǔn)來界定疾病或所關(guān)注的狀況，疾病或健康問題的種類或亞型。包括：疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究對(duì)象最重要特征，如年齡、性別、種族、疾病類型及病程、研究實(shí)施場(chǎng)所（研究機(jī)構(gòu)）、診斷主體以及需要排除的研究對(duì)象等。（2）應(yīng)盡可能避免相關(guān)研究被不恰當(dāng)?shù)暮Y選標(biāo)準(zhǔn)排除掉。表5-4研究對(duì)象類型要點(diǎn)1.疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？2.研究對(duì)象最重要的特征是什么？3.是否包括相關(guān)的人口學(xué)特征？4.研究機(jī)構(gòu)是哪種類型？5.誰來做出診斷？6.是否應(yīng)該從系統(tǒng)綜述中排除某些類型的對(duì)象？（因?yàn)檫@些對(duì)象有可能以不同的方式對(duì)干預(yù)措施發(fā)生反應(yīng)）？7.怎樣處理僅僅包含了研究對(duì)象的某一亞組的研究？2．干預(yù)措施和對(duì)照措施類型

干預(yù)措施和對(duì)照措施內(nèi)容包括：相關(guān)措施使用的具體強(qiáng)度、頻率、實(shí)施方式、實(shí)施主體以及是否需要對(duì)實(shí)施者進(jìn)行培訓(xùn)或?qū)嵤┱哔Y質(zhì)等。表5-5干預(yù)措施和對(duì)照措施類型要點(diǎn)1.什么是系統(tǒng)綜述關(guān)注的干預(yù)措施和對(duì)照措施2.干預(yù)措施存在變化（比如：劑量、給藥方式、給藥者、給藥次數(shù)和給藥療程的不同）3.是否包括了干預(yù)措施的所有變化（如：是否存在一個(gè)臨界劑量，低于此劑量，干預(yù)措施可能在臨床上并不恰當(dāng)）4.僅僅包括了一部分干預(yù)措施的研究如何處理5.不僅包括了感興趣的干預(yù)措施，還聯(lián)合使用了另一種干預(yù)措施的研究如何處理3．結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)主要涉及三方面：（1）確立結(jié)局指標(biāo)：包括評(píng)估有利效應(yīng)和不良反應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)，事先在計(jì)劃書中確立結(jié)局指標(biāo)可發(fā)現(xiàn)原始研究的不足，提醒未來研究應(yīng)該關(guān)注的焦點(diǎn)。（2）確立結(jié)局指標(biāo)測(cè)量方式。（3）確立結(jié)局測(cè)量的時(shí)間：不同的測(cè)量時(shí)間會(huì)影響系統(tǒng)綜述結(jié)果，可根據(jù)各專業(yè)的具體情況而定。4．設(shè)計(jì)方案類型系統(tǒng)綜述的研究設(shè)計(jì)方案類型選擇原則是根據(jù)研究目的，選擇能回答所關(guān)注問題的研究設(shè)計(jì)類型，優(yōu)選當(dāng)前方法學(xué)質(zhì)量較高的研究設(shè)計(jì)類型。（二）檢索文獻(xiàn)

檢索文獻(xiàn)必須按照計(jì)劃書規(guī)定的文獻(xiàn)檢索策略執(zhí)行。要求盡可能全面、系統(tǒng)地收集全世界所有與問題相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)。1．制定檢索策略明確檢索來源名稱、檢索起止時(shí)間和文獻(xiàn)語種后，可參考與所研究問題相關(guān)、已發(fā)表的系統(tǒng)綜述（尤其是Cochrane系統(tǒng)綜述）檢索策略，根據(jù)PICO原則進(jìn)行檢索。通常需要進(jìn)行預(yù)檢索，根據(jù)檢索結(jié)果不斷修正完善檢索策略。2．常用數(shù)據(jù)庫為制作系統(tǒng)綜述進(jìn)行的計(jì)算機(jī)檢索：應(yīng)包括以下數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館試驗(yàn)注冊(cè)庫、相關(guān)專業(yè)數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、EMBASE和試驗(yàn)在研數(shù)據(jù)庫。同時(shí)，盡可能補(bǔ)充檢索其他資源，如灰色文獻(xiàn)（內(nèi)部報(bào)告、會(huì)議論文等）。（三）篩選文獻(xiàn)1．篩選文獻(xiàn)步驟根據(jù)事先擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從收集到的所有文獻(xiàn)中選取能夠回答研究問題的文獻(xiàn)應(yīng)分三步進(jìn)行：（1）初篩：根據(jù)檢索出的引文信息如題目、摘要篩除明顯不合格的文獻(xiàn)，對(duì)肯定或不能肯定的文獻(xiàn)應(yīng)查出全文再進(jìn)行篩選。（2）閱讀全文：對(duì)可能合格的文獻(xiàn)資料，應(yīng)逐一閱讀和分析，以確定是否合格。（3）與作者聯(lián)系：一旦被排除的文獻(xiàn)將不再錄用，因此有疑問和有分歧的文獻(xiàn)應(yīng)先納入，通過與作者聯(lián)系獲得全面信息后再?zèng)Q定取舍。2．注意事項(xiàng)文獻(xiàn)選擇和納入是一個(gè)主觀判斷過程，因此該環(huán)節(jié)最容易出錯(cuò)，應(yīng)盡量減少錯(cuò)誤和偏倚，其中一個(gè)辦法是由一個(gè)以上的人來分別進(jìn)行初篩和全文篩選，獨(dú)立地做出決定，然后將其結(jié)論進(jìn)行比較。結(jié)論不一致時(shí)，通過討論來解決分歧。如果討論仍然不能解決分歧，讓第三方來進(jìn)行判斷和仲裁。（四）研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究質(zhì)量評(píng)價(jià)(assessmentofquality)是評(píng)估單個(gè)研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過程中，防止和減少偏倚或系統(tǒng)誤差的情況，也稱為“方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)（assessmentofmethodologicalquality）”。Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的評(píng)價(jià)工具較為完善，有關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究和診斷試驗(yàn)研究的評(píng)價(jià)工具詳見第四章證據(jù)評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容。需要注意的是，為了避免評(píng)價(jià)者偏倚，可以考慮一篇文章多人或盲法評(píng)價(jià)，也可采用專業(yè)與非專業(yè)人員相結(jié)合來共同選擇和評(píng)價(jià)的辦法，對(duì)選擇和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中存在的意見分歧可通過共同討論或請(qǐng)第三方等方法進(jìn)行解決。此外應(yīng)進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以摸索經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)化和統(tǒng)一選擇、評(píng)價(jià)方法。（五）提取數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表，可按照事先明確定義的選擇標(biāo)準(zhǔn)自行設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表，或按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)專業(yè)小組提供的數(shù)據(jù)提取表格，由專業(yè)與非專業(yè)人員相結(jié)合，兩人或更多人共同提取納入研究報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)或從原始研究作者處獲得。（六）數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)綜述的數(shù)據(jù)分析包括定性分析和定量分析兩個(gè)方面，定性分析主要針對(duì)每個(gè)研究的特征、與偏倚評(píng)價(jià)相關(guān)的指標(biāo)、干預(yù)措施和設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行綜合分析；定量分析包括定量描述和定量合成，并不是所有研究都能進(jìn)行定量合成，只有當(dāng)原始研究間具有可接受的同質(zhì)性時(shí)，合并才是合理的。

（七）解釋結(jié)果系統(tǒng)綜述結(jié)果的解釋應(yīng)著重考慮以下幾個(gè)方面：1．主要結(jié)果總結(jié)

簡(jiǎn)單歸納所有重要結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果，包括有利結(jié)果和不利結(jié)果（不良反應(yīng)等）；并給出重要結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量。2．證據(jù)的總體完整性和適用性

明確說明證據(jù)的適用人群；重點(diǎn)解釋證據(jù)在特定環(huán)境下不適用的原因：生物學(xué)差異、文化差異、對(duì)干預(yù)措施依從性的差異；探討應(yīng)怎樣使用干預(yù)措施才能獲得收益、風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和成本的平衡。3．證據(jù)質(zhì)量這部分應(yīng)著重從總體上客觀評(píng)價(jià)納入試驗(yàn)的質(zhì)量；此外，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討，側(cè)面說明證據(jù)強(qiáng)度：觀察到的效果有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大小如何；研究間效果的一致性如何；是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系；是否有其他來源的間接證據(jù)支持該推斷。4．系統(tǒng)綜述可能的偏倚或局限性該部分可從以下幾方面坦誠(chéng)告知本系統(tǒng)綜述可能存在的偏倚和局限：檢索策略是否全面；是否進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；研究的選擇和納入的可重復(fù)性；分析是否恰當(dāng)；是否評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚等。5．與其他研究或系統(tǒng)綜述的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)及解釋。?。。∪缰酗L(fēng)后抑郁癥與中風(fēng)部位的關(guān)系，抑郁癥模型大鼠海馬與水通道蛋白4（八）討論結(jié)論建議采用下列格式（EPICOT）來討論系統(tǒng)綜述結(jié)論對(duì)臨床應(yīng)用的推薦意見E（evidence，證據(jù)）：目前的證據(jù)是什么？P（population，人群）：目標(biāo)人群的疾病分布特征，包括診斷措施、疾病階段、并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、性別、年齡、種族、特定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床環(huán)境。I（intervention，干預(yù)措施）：所研究干預(yù)措施的類型、頻次、劑量、療程、預(yù)后因素。C（comparison，對(duì)照）：未來研究應(yīng)采取的對(duì)照措施，如安慰劑、常規(guī)護(hù)理、替代的治療或管理。O（outcome，結(jié)局）：哪些臨床或患者相關(guān)結(jié)局指標(biāo)是研究者所需要測(cè)量、改善和獲取的？需要使用什么測(cè)量方法？T（timestamp，時(shí)間標(biāo)記）：文獻(xiàn)檢索的日期或推薦的日期。（九）評(píng)審與修改全文全文完成后提交至相關(guān)Cochrane系統(tǒng)綜述小組編輯部，接受3～5名同行專家和用戶評(píng)審。作者按照修改意見和建議修改全文，經(jīng)相關(guān)人員復(fù)審，復(fù)審合格后才能在Cochrane圖書館上發(fā)表全文。五、發(fā)表系統(tǒng)綜述全文（一）報(bào)告規(guī)范清楚、明確、信息量充分的報(bào)道系統(tǒng)綜述對(duì)研究人員和系統(tǒng)綜述的使用者都至關(guān)重要。已有證據(jù)顯示采用標(biāo)準(zhǔn)化的格式可提高研究的報(bào)告質(zhì)量。Cochrane協(xié)作網(wǎng)使用PRISMA聲明來規(guī)范報(bào)告質(zhì)量，包括一個(gè)清單和一個(gè)流程圖，（見表4-16）、（見圖4-1）（二）注意事項(xiàng)1．如果系統(tǒng)綜述在兩年內(nèi)沒有按計(jì)劃書完成，則該系統(tǒng)綜述應(yīng)從Cochrane綜述數(shù)據(jù)庫中撤出。除作者中止系統(tǒng)綜述之外，其他情況下撤出一份系統(tǒng)綜述都會(huì)在某一期Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫中發(fā)表剔除通知。撤出的系統(tǒng)綜述的信息將會(huì)在Cochrane系統(tǒng)綜述小組中傳達(dá)。2．完成的系統(tǒng)綜述若想在國(guó)際英文雜志上發(fā)表，必須事先經(jīng)過相關(guān)小組同意。為確保權(quán)威性和質(zhì)量，維護(hù)其版權(quán)，Cochrane協(xié)作網(wǎng)規(guī)定，未經(jīng)相關(guān)小組授權(quán)，任何作者不得擅自將已注冊(cè)的系統(tǒng)綜述以任何形式提前或重復(fù)發(fā)表。六、更新系統(tǒng)綜述

定期更新系統(tǒng)綜述是Cochrane系統(tǒng)綜述與其他系統(tǒng)綜述的主要區(qū)別之一。1．發(fā)表后的系統(tǒng)綜述要隨時(shí)接受反饋意見和信息，并作出相應(yīng)修改和完善。2．每年均應(yīng)查詢是否有新的臨床試驗(yàn)，如果有，應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)綜述的全過程重新進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)告新的結(jié)果。第三節(jié)系統(tǒng)綜述常見偏倚及其控制一、系統(tǒng)綜述常見偏倚（一）準(zhǔn)備階段1．資金來源偏倚指因利益沖突而影響系統(tǒng)綜述的真實(shí)性。例如：制藥公司贊助的研究往往不會(huì)接受陰性結(jié)果報(bào)告，使報(bào)告結(jié)果產(chǎn)生潛在偏倚。2．團(tuán)隊(duì)人員偏倚指項(xiàng)目組人員配置結(jié)構(gòu)不合理而影響系統(tǒng)綜述整個(gè)設(shè)計(jì)與實(shí)施的質(zhì)量控制。（二）選題階段1．興趣偏倚指作者大量參考與自己觀點(diǎn)一致的資料影響背景資料的全面性或僅憑興趣忽視制作系統(tǒng)綜述的工作能力而影響報(bào)告質(zhì)量。2．選題范圍偏倚指選題過寬或過窄而影響系統(tǒng)綜述的真實(shí)性和實(shí)用性等。（三）檢索文獻(xiàn)階段1．發(fā)表偏倚（publicationbias）指研究者在根據(jù)研究目的收集相關(guān)資料時(shí)，往往較易收集到有陽性結(jié)果的資料，或者說陽性結(jié)果的文章容易被發(fā)表，而陰性結(jié)果的文章不易被發(fā)表，從而造成的偏差。發(fā)表偏倚是系統(tǒng)綜述偏倚中最難克服，影響程度也是較大的。2．語種偏倚（languagebias）指將檢索限定在某種語種所引起的偏倚。因?yàn)檎Z言障礙和信息資源所限造成的系統(tǒng)綜述結(jié)果偏倚十分常見。（英文）3．?dāng)?shù)據(jù)庫偏倚（databasebias）當(dāng)前沒有一種數(shù)據(jù)庫能全面收錄所有已發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，而各國(guó)文獻(xiàn)收錄的標(biāo)準(zhǔn)均有差異。4．查找偏倚指檢索詞不當(dāng)或者檢索策略失誤導(dǎo)致的偏倚。(中醫(yī)不等于或不包括中西醫(yī)結(jié)合)

如腦卒中、中風(fēng)、出血性中風(fēng)、缺血性中風(fēng)、腦梗死、腦梗塞（四）選擇文獻(xiàn)階段1．選擇者偏倚指因選擇者篩選文獻(xiàn)時(shí)受主觀意愿的影響,納入研究不準(zhǔn)確而產(chǎn)生的偏倚。2．納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚指因文獻(xiàn)的選擇標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確產(chǎn)生的偏倚。（五）提取數(shù)據(jù)階段1．提取者偏倚指研究者提取數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確產(chǎn)生的偏倚。2．質(zhì)量評(píng)分偏倚納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分不恰當(dāng)導(dǎo)致偏倚。3．報(bào)告偏倚指納入的研究為提供所需數(shù)據(jù)所致的偏倚。特別是當(dāng)一些研究有多個(gè)結(jié)局變量，但納入文獻(xiàn)只報(bào)告了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)局變量時(shí),應(yīng)考察是否存在報(bào)告偏倚。（六）納入研究本身偏倚1．選擇性偏倚（selectionbias）指隨機(jī)分組過程中產(chǎn)生的偏倚。2．實(shí)施性偏倚（performancebias）指在提供給研究對(duì)象干預(yù)措施時(shí)存在系統(tǒng)的偏差。3．測(cè)量性偏倚（measurementbias/detectionbias/ascertainmentbias）是指結(jié)局測(cè)量時(shí)組間差異引起的偏差。4．退出性偏倚（withdrawalbias）也稱排除偏倚（exclusionbias），是指試驗(yàn)的各試驗(yàn)組中研究對(duì)象退出試驗(yàn)而產(chǎn)生的差異。（七）定期更新階段偏倚追蹤文獻(xiàn)偏倚指由于對(duì)既定研究結(jié)果的認(rèn)同，不能客觀評(píng)價(jià)新的研究結(jié)果價(jià)值而產(chǎn)生的偏倚。二、系統(tǒng)綜述的偏倚控制措施（一）準(zhǔn)備階段的偏倚控制

1．Cochrane協(xié)作網(wǎng)要求作者在計(jì)劃書中寫明資助來源，報(bào)告任何可能影響判斷的利益沖突，包括來自個(gè)人、政治、學(xué)術(shù)和其他可能的沖突以及經(jīng)濟(jì)沖突。

2．根據(jù)綜述的研究目的和研究領(lǐng)域，選定各相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)人員，其中方法學(xué)專家起到關(guān)鍵作用。另外參與者應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，以減少后續(xù)工作的隨意性，保證數(shù)據(jù)可靠性。（二）選題階段偏倚控制有關(guān)擬研究問題的背景資料需要由兩個(gè)以上人員進(jìn)行搜集核對(duì)分析；對(duì)制作系統(tǒng)綜述的工作能力作出客觀評(píng)價(jià)；依據(jù)選題原則評(píng)估擬立題目的實(shí)用性、科學(xué)性、必要性、可行性、創(chuàng)新性。（三）檢索文獻(xiàn)階段偏倚控制1．制定檢索策略，進(jìn)行全面檢索系統(tǒng)綜述的文獻(xiàn)來源渠道明確，在電子檢索過程中按照檢索需要和標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué)規(guī)范的檢索策略查找文獻(xiàn)，可以大大減少檢索過程中的偏倚。其具體措施是：（1）文獻(xiàn)資源的來源廣泛，文獻(xiàn)檢索方式多種多樣。（2）制定科學(xué)規(guī)范的電子檢索策略。2．?dāng)?shù)據(jù)分析處理過程中對(duì)發(fā)表性偏倚的識(shí)別和控制

系統(tǒng)綜述在數(shù)據(jù)處理過程中特別對(duì)發(fā)表性偏倚進(jìn)行識(shí)別、控制。例如：檢查是否存在發(fā)表性偏倚采用漏斗圖（Funnelplot）進(jìn)行分析。（四）選擇文獻(xiàn)階段偏倚控制系統(tǒng)綜述為減少文獻(xiàn)篩選時(shí)的選擇性偏倚，可采取了以下措施：1．制定科學(xué)統(tǒng)一的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)而不是依據(jù)作者偏好選擇研究。2．由兩個(gè)研究者按照標(biāo)準(zhǔn)先獨(dú)立地進(jìn)行選擇，然后進(jìn)行核對(duì)，如有不同意見則由第三人，最好是專家決定，或通過討論解決。3．?dāng)?shù)據(jù)處理過程中作敏感性分析。敏感性分析主要包括：選用不同模型時(shí)效應(yīng)合并值點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)的差異，考察結(jié)論有無變化：按研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從納入的文獻(xiàn)中剔除質(zhì)量差的文獻(xiàn)后重新進(jìn)行Meta分析，考察結(jié)論有無變化；改變納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，考察結(jié)論有無變化。如果改變較大，則應(yīng)警惕是否有偏倚；如果變化不大，，則表示結(jié)論是比較穩(wěn)定的。（五）提取數(shù)據(jù)階段偏倚控制1．兩個(gè)研究者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，不同意見通過討論解決或由第三者決定。2．嚴(yán)格按照臨床流行病學(xué)或循證醫(yī)學(xué)相關(guān)方法和原則進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。3．合理設(shè)計(jì)用于提取數(shù)據(jù)信息的表格。（六）所納入研究的偏倚控制系統(tǒng)綜述對(duì)納入的研究要根據(jù)科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，排除低質(zhì)量文獻(xiàn)，將符合條件的高質(zhì)量研究結(jié)果進(jìn)行合并、定量處理（Meta分析），從而在較大程度上減少偏倚，避免明顯的錯(cuò)誤發(fā)生，所以進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估是判斷研究質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。隨機(jī)化和分配隱藏是避免選擇性偏倚的最好辦法。同樣，避免實(shí)施性偏倚和測(cè)量性偏倚的有效方法是對(duì)醫(yī)生和患者，甚至研究者等實(shí)施盲法。因此，使用盲法與否可作為評(píng)估研究質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。此外，由于各研究對(duì)退出病例的處理方法不同，系統(tǒng)綜述要求研究者對(duì)隨訪中途退出研究或失訪做出定義以便恰當(dāng)?shù)貓?bào)告退出，避免產(chǎn)生退出偏倚。所以退出與失訪的報(bào)告情況也是質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)之一。避免退出偏倚的辦法就是采用意向治療性方法，或采用最差情況分析法（“worst-case”scenarioanalysis）進(jìn)行處理。（七）定期更新階段追蹤文獻(xiàn)使用盲法對(duì)新的研究進(jìn)行納入、評(píng)價(jià)等，避免人為因素影響。第四節(jié)系統(tǒng)綜述證據(jù)評(píng)價(jià)一、是否清楚描述了所關(guān)注的問題？

應(yīng)該很容易鑒定出系統(tǒng)綜述所研究的干預(yù)措施、疾病和目標(biāo)人群。二、是否納入正確的研究類型？

例如評(píng)價(jià)多數(shù)干預(yù)措施療效的最好方法是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尤其是對(duì)藥物療效的評(píng)價(jià)。三、是否廣泛地進(jìn)行了檢索？

檢索范圍越大則選擇性偏倚的可能性越小。四、重要的相關(guān)文獻(xiàn)是否被遺漏？檢索文獻(xiàn)是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的工作，最好由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員完成。僅通過有限信息，很難確定系統(tǒng)綜述的作者是否系統(tǒng)、全面查找了所有的相關(guān)研究。五、文獻(xiàn)納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)是否合適？如果納入研究的偏倚因素太多，往往給分析潛在偏倚和評(píng)估效應(yīng)量造成困難，甚至可能導(dǎo)致系統(tǒng)綜述的結(jié)論不準(zhǔn)確；同樣，應(yīng)該納入的研究沒有被納入，則會(huì)造成信息偏倚，也會(huì)影響系統(tǒng)綜述結(jié)論的準(zhǔn)確性。六、是否對(duì)納入研究進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)？潛在偏倚的分析是否準(zhǔn)確？這是系統(tǒng)綜述質(zhì)量的關(guān)鍵，納入了低質(zhì)量研究并不等于系統(tǒng)綜述就是低質(zhì)量，關(guān)鍵在于是否對(duì)納入研究的潛在偏倚進(jìn)行了準(zhǔn)確的評(píng)估。七、是否考慮到所有重要結(jié)局指標(biāo)？系統(tǒng)綜述是否報(bào)告了重要的結(jié)局指標(biāo)？是否還有其他重要的問題未考慮到？如果是，是否可以不采用本系統(tǒng)綜述的結(jié)果。八、資料提取是否正確？九、合并分析是否正確？系統(tǒng)綜述中的定量分析是基于對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行合并，如果將不相似的資料做合并分析，必然產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)果。十、合并結(jié)果的精確度如何？不管結(jié)果如何，都應(yīng)采用可信區(qū)間表述結(jié)果所在范圍。十一、是否有效地對(duì)系統(tǒng)綜述結(jié)論的可能獲益和損害進(jìn)行評(píng)估？（一）從系統(tǒng)綜述的合并結(jié)果估計(jì)臨床實(shí)用性。如NNT和NNH已被廣泛地接受和應(yīng)用于臨床。（二）將結(jié)果外推到單個(gè)患者。NNT和NNH反映估計(jì)納入研究平均療效的患者平均事件發(fā)生率是有用的，但不一定與單個(gè)患者直接相關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)按下述三種方法中的一種進(jìn)行推斷。1．如果系統(tǒng)綜述采用數(shù)個(gè)亞組分析評(píng)估療效，臨床醫(yī)師必須選擇與單個(gè)患者最相關(guān)的亞組的NNT和NNH。2．用多種事件發(fā)生率的計(jì)算公式估計(jì)治療效益或受損。3．如果沒有亞組資料或預(yù)后模型，臨床醫(yī)師可依據(jù)因子（f）來劃分平均NNT或NNH，從而做出判斷。十二、結(jié)果是否可以應(yīng)用到當(dāng)?shù)厝巳?？?yīng)用系統(tǒng)綜述結(jié)果需注意以下方面：1.兩個(gè)或更多患相同疾病患者的病理生理學(xué)特點(diǎn)可能相似，但這種情況并不總是如此，如果有差異，則系統(tǒng)綜述結(jié)果的應(yīng)用性就會(huì)受限。2.一些與患者有關(guān)的因素也決定著系統(tǒng)綜述結(jié)果的實(shí)用性，如遺傳多樣性可造成患者間藥物代謝或免疫反應(yīng)的差異，可影響干預(yù)的效果。3.環(huán)境因素可影響治療效果。4.

患者的依從性如果與臨床研究受試對(duì)象依從性不同，治療獲益和損害平衡就會(huì)發(fā)生改變。5.

在以患者為中心對(duì)干預(yù)措施的潛在利益和損害進(jìn)行估計(jì)之后，臨床醫(yī)生必須結(jié)合患者對(duì)治療的價(jià)值取向和選擇進(jìn)行考慮和決策。十三、結(jié)果是否利大于弊，成本-效果如何？引入的新措施是否利大于弊？系統(tǒng)綜述通常未包括經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，因此這是最后需要考慮的重要問題。小結(jié)

系統(tǒng)綜述是針對(duì)某一主題，通過全面收集關(guān)于該主題所有相關(guān)的原始文獻(xiàn)研究資料，對(duì)其逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析，綜合整理，得出綜合結(jié)論的方法。Cochrane系統(tǒng)綜述較一般系統(tǒng)綜述在設(shè)計(jì)實(shí)施過程中的質(zhì)量控制更為嚴(yán)格，因此質(zhì)量較高，其制作步驟包括：前期準(zhǔn)備、確定選題與注冊(cè)、撰寫與發(fā)表計(jì)劃書、制作/撰寫系統(tǒng)綜述正文、報(bào)告/發(fā)表系統(tǒng)綜述全文、更新系統(tǒng)綜述。在設(shè)計(jì)與實(shí)施過程中控制潛在偏倚