1例經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后合并穿刺處大出血患者的護(hù)理體會(huì)

PAGE21例經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后合并穿刺處大出血患者的護(hù)理體會(huì)[摘要][目的]報(bào)告1例經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后合并穿刺術(shù)大出血的護(hù)理體會(huì)。[方法]針對(duì)1例化療栓塞術(shù)后合并大出血患者重新進(jìn)行加壓包扎并加強(qiáng)用藥、心理、飲食等方面指導(dǎo)和護(hù)理，并加強(qiáng)病情觀察。[結(jié)果]患者出血得到及時(shí)控制，生命體征平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)后出院。[結(jié)論]規(guī)范化療栓塞術(shù)后過床操作，做好化療栓塞術(shù)合并大出血患者的用藥配合、心理護(hù)理和嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察是積極有效的護(hù)理對(duì)策和預(yù)防再次出血的關(guān)鍵。[關(guān)鍵詞]：肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù);大出血;護(hù)理肝癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，為全球第6位常見惡性腫瘤,死亡率位于惡性腫瘤中第3位[1]。據(jù)國(guó)際癌癥研究中心（IARC）估計(jì)，2005年全球肝癌發(fā)病數(shù)為56.4萬人，其中約55%發(fā)生在中國(guó)，即中國(guó)肝癌發(fā)病30.6萬人，為中國(guó)第3常見的惡性腫瘤[2]。肝癌的治療方法有很多種，手術(shù)是肝癌的首選治療方法[3]，但是肝癌根治性手術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率[4]，另外，由于肝癌起病隱匿，初期臨床表現(xiàn)不明顯，多數(shù)肝癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已為中晚期，且相當(dāng)部分患者多存在肝內(nèi)腫瘤數(shù)目多，體積大，肝功能差，門靜脈被侵犯，肝外轉(zhuǎn)移等因素，70%肝癌患者確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。同時(shí)，全身化療和放療由于緩解率低，副作用大，臨床較少使用。目前，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TranscatheterArteryChemoembolization,TACE），射頻消融術(shù)、微波固化術(shù)、瘤內(nèi)無水酒精注射、生物治療等治療方法已經(jīng)更多用于肝癌的治療當(dāng)中。文獻(xiàn)顯示[4]，TACE已經(jīng)成為最為廣泛運(yùn)用的作為一種局部化療手段。TACE，即將化療藥物和栓塞劑通過肝動(dòng)脈灌注到腫瘤血管內(nèi)并使其阻塞，腫瘤細(xì)胞的供養(yǎng)血管中斷，并且在化療藥物持續(xù)作用下發(fā)生壞死，達(dá)到治療目的。我科最常使用的栓塞劑為超液化碘油，常用藥物有-FU、絲裂霉素、表阿霉素、順鉑等，通常采用聯(lián)合用藥。TACE術(shù)在原發(fā)性肝癌的治療中有一定的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)腫瘤體積過大，切除困難的，或是肝臟儲(chǔ)備功能不足，有誘發(fā)切除術(shù)后肝臟衰竭危險(xiǎn)性的肝癌患者，術(shù)前TACE可使腫瘤體積縮小，減少數(shù)中出血量，減少數(shù)中因擠壓而造成的癌細(xì)胞擴(kuò)散[5]，減少術(shù)后肝衰的可能性。而對(duì)于切除術(shù)后的患者行TACE治療，能降低肝內(nèi)復(fù)發(fā)率；對(duì)于復(fù)發(fā)的肝癌患者，因其二次切除機(jī)會(huì)只有10%-20%[6]，TACE作為保守治療的手段，也是具有一定療效的。TACE是針對(duì)肝癌的局部化療的一種，因而為患者帶來了一定的身心痛苦。穿刺處大出血是TACE常見并發(fā)癥的一種，發(fā)生率約1.4%[7]。發(fā)生原因可能有穿刺針及導(dǎo)管較粗、損傷性動(dòng)脈穿刺、穿刺技術(shù)不熟練、拔管后壓迫時(shí)間不夠或方法錯(cuò)誤、抗凝藥物使用過量或患者凝血機(jī)制障礙等[8]。由于穿刺常選用股動(dòng)脈，由于動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特征出血后較難止血。大量失血會(huì)引起患者循環(huán)血量急劇降低，嚴(yán)重者有休克、致死危險(xiǎn)。因此做好TACE術(shù)后并發(fā)穿刺處大出血的病人的護(hù)理工作尤其重要。1.病歷資料：患者，男，56歲，體檢甲胎蛋白（AFP）8136ng/ml入院，無特殊不適，有乙肝小三陽病史10余年，未作處理。CT示肝臟S5段5.5×7.3cm低密度陰影，AFP持續(xù)升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶:83.9U/L，PT:13.5s,APTT:24.7s,術(shù)前診斷肝癌？術(shù)前肝功能ChildA級(jí)，行TACE術(shù)新輔助治療，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，過床時(shí)由于方法不當(dāng)，患者右股動(dòng)脈處加壓包扎繃帶脫落導(dǎo)致穿刺點(diǎn)大出血，出血量約300ml，患者出現(xiàn)心悸、脈細(xì)速、緊張恐懼，血壓100/85mmHg，心率120次/min，立即通知醫(yī)生，重新予繃帶加壓包扎并同時(shí)輔以人工按壓，加開一條靜脈通道，遵醫(yī)囑予500ml林格氏液快速靜脈輸注，持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)做好患者及家屬的心理護(hù)理工作，3h后患者生命體征回復(fù)穩(wěn)定，出血得到有效控制，心率下降至86次/min，病人及家屬情緒穩(wěn)定。2.護(hù)理體會(huì)2.1術(shù)前準(zhǔn)備首先要進(jìn)行術(shù)前肝功能和凝血功能評(píng)估。由于多數(shù)肝癌患者術(shù)前都存在肝功能減退的問題，TACE治療是局部化療的一種，由于藥物的作用和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，該治療存在術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭的危險(xiǎn)性。肝臟是合成多種凝血因子的場(chǎng)所，并能合成和滅活纖維蛋白的溶解物與抗纖溶物質(zhì)，嚴(yán)重的肝功能不良可能導(dǎo)致凝血因子和抗凝蛋白合成減少，導(dǎo)致凝血和抗凝機(jī)制發(fā)生紊亂，或凝血因子和抗凝蛋白消耗增多、血小板減少及其功能障礙等[9]，影響術(shù)后穿刺點(diǎn)止血和愈合。因此，術(shù)前慎重評(píng)估患者肝功能和凝血功能對(duì)于保證治療的安全及盡可能減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的意義。該患者術(shù)前評(píng)估肝功能Child分級(jí)A級(jí)，凝血機(jī)能良好，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶有一定的升高，在該患者術(shù)前的的護(hù)理過程中，著重遵醫(yī)囑予保肝護(hù)肝治療，對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)和凝血機(jī)能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。從入院時(shí)開始指導(dǎo)患者配合檢查和治療，向患者講解TACE治療的基本原理與大致操作過程，一方面減輕患者疾病不確定感，另一方面便于指導(dǎo)患者在術(shù)后康復(fù)過程中的自我護(hù)理；TACE術(shù)前無需特殊腸道準(zhǔn)備，囑患者勿進(jìn)食過飽以免加重術(shù)后腸道負(fù)擔(dān)引起消化道反應(yīng)；予腹股溝皮膚準(zhǔn)備，刮凈局部毛發(fā)，預(yù)防術(shù)后傷口感染。該患者術(shù)前準(zhǔn)備順利。2.2過床的護(hù)理：由于TACE術(shù)使用的是局部麻醉，因此在我科采用穿刺點(diǎn)彈性繃帶加壓包扎，術(shù)后僅要求患者穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。由于制動(dòng)要求，在術(shù)后過床時(shí)要嚴(yán)格注意彈性繃帶松緊程度，有無松脫和壓迫過緊?？噹擅摴倘粫?huì)導(dǎo)致出血，壓迫過緊也會(huì)引起患者舒適改變，依從性不佳的患者若自行調(diào)整也會(huì)引起大出血。過床時(shí)要求患者肢體，尤其穿刺側(cè)不可用力，一旦穿刺點(diǎn)受到牽拉，極易導(dǎo)致大出血的發(fā)生。因此，規(guī)范的過床應(yīng)按照嚴(yán)格的搬運(yùn)流程進(jìn)行。規(guī)范的過床流程包括以下幾點(diǎn)：首先，醫(yī)院對(duì)于術(shù)后病人通常采用四人搬運(yùn)法，即甲、乙二人分別位于床頭和床尾，丙、丁二人分別站于病床和手術(shù)床一側(cè)，搬運(yùn)者甲負(fù)責(zé)保護(hù)和移動(dòng)患者的頭、頸、肩，搬運(yùn)者乙搬運(yùn)患者下肢，丙、丁利用中單搬運(yùn)或分別保護(hù)好患者髖部、腰部，尤其是腹股溝處，進(jìn)行搬運(yùn)。搬運(yùn)過程中要嚴(yán)格按照規(guī)范即一查看、二整理、三配合、四搬運(yùn)、五搬運(yùn)后再整理[10]，搬運(yùn)者間協(xié)調(diào)一致，隨時(shí)觀察患者病情變化，并且要明確搬運(yùn)指揮者，通常由本科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)指揮搬運(yùn)，搬運(yùn)人員應(yīng)經(jīng)過操作培訓(xùn)，切忌搬運(yùn)過程中緊張急躁或技巧不熟練，動(dòng)作不協(xié)調(diào)、配合不到位。本患者的術(shù)后出血發(fā)生在過床的環(huán)節(jié)，通過總結(jié)，原因分析如下：第一，過床人員中防范意外的意識(shí)不強(qiáng)，不能對(duì)于穿刺點(diǎn)出血有充分預(yù)見性；第二，搬運(yùn)過程中配合不當(dāng)，導(dǎo)致患者穿刺處受力，引起出血的發(fā)生；第三，對(duì)患者術(shù)前的指導(dǎo)不夠充分，未能明確強(qiáng)調(diào)制動(dòng)重要性，使得患者在過床時(shí)穿刺肢體用力，穿刺處受到牽拉，引起出血。在出血發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，進(jìn)行按壓、重新包扎、先晶后膠的充分補(bǔ)液，經(jīng)按壓和繃帶重新包扎后30min后出血得到控制。2.3出血后護(hù)理大出血患者會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少，嚴(yán)重者會(huì)引起微循環(huán)障礙和休克，甚至致死。TACE術(shù)后穿刺點(diǎn)的出血一旦發(fā)生，控制出血和快速補(bǔ)液是保證血容量的關(guān)鍵。首先應(yīng)采用按壓止血，緊急情況下人工按壓，注意力度適中，過度用力也會(huì)引起患者不適。同時(shí)恢復(fù)彈性繃帶包扎，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥物。開通兩條靜脈通路，遵循“先晶后膠”的原則進(jìn)行補(bǔ)液，適當(dāng)調(diào)快補(bǔ)液速度，以保證有效循環(huán)血量。另外，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，通過血壓、脈搏、呼吸、神志和皮膚黏膜等顏色、四肢溫度及尿量等的變化，若患者發(fā)生尿量減少脈搏增快且脈細(xì)速、四肢皮溫下降、面色蒼白等癥狀時(shí)應(yīng)警惕患者是否發(fā)生休克。最后，加強(qiáng)患者及家屬心理護(hù)理，安撫其緊張情緒，減輕焦慮能夠幫助患者增強(qiáng)信心，更好地配合治療和護(hù)理工作。該患者經(jīng)止血、補(bǔ)充血容量和充分心理護(hù)理后出血得到控制，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，緊張情緒得到緩解。3.小結(jié)TACE術(shù)前評(píng)估患者肝功能、凝血功能情況和做好術(shù)前健康宣教尤其是術(shù)后制動(dòng)注意事項(xiàng)是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵；術(shù)后過床須按照規(guī)范的流程進(jìn)行，謹(jǐn)防操作不當(dāng)引起繃帶松脫或穿刺肢體用力牽拉到穿刺處，引起大出血；大出血一旦發(fā)生，及時(shí)有效的止血和補(bǔ)充血容量是保證有效循環(huán)血量的前提，同時(shí)嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)能夠有效預(yù)防出血引起的休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，有效的應(yīng)對(duì)是把出血危害降到最低的關(guān)鍵；心理護(hù)理是出血發(fā)生后十分必要的護(hù)理措施，有效的心理護(hù)理能夠減輕患者及家屬的焦慮、慌亂，提高其配合止血的依從性，保證止血效果。4.結(jié)論規(guī)范化療栓塞術(shù)后過床操作，做好化療栓塞術(shù)合并大出血患者的用藥配合、心理護(hù)理和嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察是積極有效的護(hù)理對(duì)策和預(yù)防再次出血的關(guān)鍵。[參考文獻(xiàn)][1]黃潔夫主編．肝臟膽道腫瘤外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015，8-11[2]芮靜安．原發(fā)性肝癌的治療研究新進(jìn)展[J]．臨床肝膽病雜志，2014，22(4)：244-246[3]金健行等，220例次肝動(dòng)脈導(dǎo)管