胸痹熱證常見臨床表現(xiàn)及特點分析

胸痹熱證常見臨床表現(xiàn)及特點分析

冠狀動脈硬化是一種由動脈硬化（動脈硬化）或動力性（血管痙攣）引起的疾病，導致血管管腔狹窄、堵塞和心臟缺氧，也稱為缺氧和壞死。冠心病是嚴重危害人類健康的常見病。雖然對冠心病一級預防和二級預防已廣泛推廣,但是發(fā)病率和死亡率仍未得到控制。對冠心病的預防和治療仍任重而道遠。控制冠心病的急性發(fā)作,加強對緩解期的干預(即二級預防),提高病人的生活質量和降低病死率是當今科研的重點。冠心病應屬中醫(yī)的胸痹心痛范疇,古今醫(yī)家對本病有大量的闡述,陽虛、氣虛、痰阻、血瘀、寒凝等病機認識在臨床上廣為應用,但關于熱證的論述與嚴格評價尚少。本研究在病證結合的基礎上,對胸痹熱證進行了文獻研究和臨床研究,試圖為臨床胸痹熱證的推廣應用提供科學的依據,完善胸痹的辨證論治理論體系。1不同基本規(guī)范的鑒別診斷檢索范圍:從《黃帝內經》到清《醫(yī)學芻言》等共700余本醫(yī)學著作。主題詞:心痛;胸痹;心痹;胸痛;胸中痛;心疼;心下痛;心中痛。納入標準:闡述臨床表現(xiàn)符合胸痹病證特點,論述明確的;全書胸痹、心痛和胃脘痛分不同章節(jié)分別論述的;心痛無典型臨床表現(xiàn)描述,但明確與胃脘痛進行鑒別診斷的(尤其是金元時期文獻)。排除標準:臨床表現(xiàn)描述不清的;胸痹、心痛與胃脘痛同一章節(jié)論述但未與胃脘痛進行鑒別的。檢索結果:56篇文獻論述胸痹心痛與熱證相關。胸痹熱證常見癥狀的整理:共涉及癥狀34個,定位癥狀有心痛(18)、心胸滿悶高起(7);涉及主癥疼痛特點共3個,痛引肩背內側(1)、心痛徹背(1)、切痛(1)、時痛時止(7);相兼癥狀有27個,煩躁(22)、額汗(15)、嘔吐(13)、身熱足寒(16)、便秘(7)、口渴(5)、手心熱(3)、咽干(3)、咽痛(2)、痰稠(2)等;脈洪(9)、脈數(shù)(3)、脈浮大而洪(5);舌燥(1)。2熱證的基本原理及統(tǒng)計分析2001年7月-2003年4月,在黑龍江中醫(yī)藥大學第二科研門診及附屬第一醫(yī)院專家門診收集胸痹(冠心病)111例,熱證77例,非熱證34例。西醫(yī)診斷標準:采用國際心臟病學會和協(xié)會及WHO臨床命名標準聯(lián)合會專題組的《關于缺血性心臟病的命名及診斷標準》。中醫(yī)診斷及證候診斷:參照《實用中醫(yī)內科學》及文獻整理結果與導師經驗擬定。熱證證候調查表:根據文獻整理得到34個熱證相關癥狀,經過臨床檢驗,確定心痛等20個癥狀為調查表內容。對于這些相關癥狀,心痛、胸悶、心悸、苔黃按照3級進行量化,對于不能進行3級量化的癥狀,作出2類判別(以上分級是由于臨床操作可行,還可以減少人為誤差)。如:有沒有胸悶,厲害、一般、沒有,分別計分為2分、1分、0分。門診病人在門診醫(yī)師處方后由專人向其詢問并填寫調查表。重點記錄癥狀及中西醫(yī)診斷。為準確記錄患者癥狀,對于不容易準確判斷的舌象、脈象均由有經驗的醫(yī)師復核。對于一些不完全符合診斷標準但醫(yī)師認為確屬中醫(yī)某一證候的,以有經驗的醫(yī)師診斷為準,以免遺漏有價值的癥狀。熱證的統(tǒng)計分析:設y為熱證,y值有為1,無為0;設調查表中各癥狀為x,計分按設計。將癥狀輸入數(shù)據庫后,進行l(wèi)ogistic回歸,取得最主要因素的回歸方程組,選出具有顯著性意義的癥狀。得出判別函數(shù)方程。再以判別函數(shù)對患者進行分類,與原判別式進行比較,觀察其效能。3結果3.1所有測試和最終分析的重要結果3.2熱證的判斷標準P=e?2.275+4.070x1+9.848x2?4.284x3?4.487x4+3.115x5+4.818x61+e?2.275+4.070x1+9.848x2?4.284x3?4.487x4+3.115x5+4.818x6=e-2.275+4.070x1+9.848x2-4.284x3-4.487x4+3.115x5+4.818x61+e-2.275+4.070x1+9.848x2-4.284x3-4.487x4+3.115x5+4.818x6注:x1為苔黃;x2為咽干;x3為煩躁;x4為便秘;x5為惡心嘔吐;x6為脈數(shù)。苔黃的計分由重到輕為2、1、0;其他各癥狀的計分方法為0和1(即有和無)。在本方程中,P=0,則判斷患者屬熱證;P=1,判斷患者屬非熱證。以上公式的判別能力為94.6%,模型卡方為91.011,P=0.000。根據公式,可將式中的各癥狀分為兩類。苔黃為較為重要的癥狀;咽干、便秘、惡心嘔吐、煩躁、脈數(shù)是次要的一類。運用本方程回代分析,比較判斷結果與觀察結果,有5例出現(xiàn)錯判,診斷正確率95.50%。4熱證的診斷能力及與其他臨床表現(xiàn)的區(qū)別心與舌密切相關。在生理上,“手少陰別脈循行入心中,上系舌本”,“心主舌,在竅為舌”,舌為心之外候。心主血脈,舌體又必須依賴心之氣血的上榮,才能維持正常的生理功能。在病理上,舌象的變化可以反映心的病理變化。苔黃是胸痹熱證常見的臨床表現(xiàn)。胸痹患者本虛標實,陽氣虛衰,痰瘀互結,氣機郁滯,邪氣盛而陽氣既虛又郁,郁而生熱,舌苔多見黃色。同時,苔黃對病勢進退也有診斷意義。隨著正邪消長,舌苔也往往呈現(xiàn)相應的變化。若舌苔由白轉黃,再變灰黑,表明病邪由表入里,由輕變重,由寒化熱;若舌苔由潤轉燥,是熱漸盛,津漸傷。本研究結果中,苔黃出現(xiàn)頻率最高,第一步自變量苔黃入選,方程分類能力就達90.1%,說明對胸痹熱證的診斷貢獻度最大。便秘是胸痹熱證的常見癥狀。胸痹病機復雜,虛、痰、瘀、滯都可出現(xiàn),證候進一步演變可致熱證,熱可耗傷津液,形成便秘;也有火邪熾盛灼傷津液,直接導致腸胃積熱、腸道干澀而成大便干結。便秘形成之后會擾亂臟腑氣機,調達舒暢失職,氣機壅塞,使病情加重。本研究結果,便秘癥狀一經出現(xiàn),有助于熱證的診斷?；貧w分析第二步自變量便秘入選,苔黃與便秘同時出現(xiàn)使方程分類能力達91.0%;第三步脈數(shù)入選后,方程分類能力達91.9%,第四步自變量便秘被選出,方程分類能力又降至91.0%;而第六步自變量便秘重新入選,使方程診斷能力達92.8%。說明便秘有助于熱證的診斷,尤其是與苔黃、脈數(shù)、咽干等表現(xiàn)相兼出現(xiàn),診斷意義更高。治療上,火邪熱結病勢急者,通腑瀉熱,則腑氣通暢,氣機升降恢復正常,可逆轉病情;病情遷延,虛實夾雜者,需辨虛、痰、瘀、滯、寒,在清熱的基礎上辨證施治。脈數(shù)是常見的定性癥狀。胸痹熱證,痰瘀互結、氣機郁滯、寒凝成郁、化熱,熱可促使血液運行加速,而見脈數(shù)。然而我們也注意到,胸痹熱證病機本質為陽氣虛衰,陽氣郁而生熱,胸痹熱證同時存在陽氣無力推動血液運行的病理變化。因此,脈數(shù)雖是胸痹熱證診斷的重要定性癥狀,但并非必需表現(xiàn)。本研究結果,回歸分析第三步才納入這個癥狀,但可使方程診斷能力達91.9%,說明脈數(shù)具有重要的診斷意義,但并不是最重要的臨床表現(xiàn)。咽干、咽痛具有較強的特異性和敏感性。西醫(yī)學認為:不穩(wěn)定性心絞痛放射痛的典型部位在胸骨后或心前區(qū),但也可見頸部咽部,是由于心臟產生的痛覺投射到與之相同的脊髓節(jié)段的脊神經分布的皮膚區(qū)域導致牽涉痛所致。心與咽相關。手少陰心經循行于咽部;咽喉為經脈循行交會之所,陰陽氣血升降之路,咽喉可以反映心主血脈的功能狀況,而心也通過對血液循行的主持作用和對氣與津液代謝的間接調節(jié)作用給咽以營養(yǎng),使其發(fā)揮正常的功能。若心主身之血脈功能正常,經脈和暢,則咽喉通利;若心之功能失常,可致咽部發(fā)生病變。胸痹熱證,熱極化火,火性循經上炎,心火灼咽,則發(fā)咽干、咽痛;心火亢盛日久,暗耗心陰,陰虛血少,咽失所養(yǎng),也可出現(xiàn)咽干、咽痛。在本診斷標準中咽干這一癥狀具有重要意義。雖然在臨床出現(xiàn)的頻率不高,但特異性和敏感性比較強。回歸分析第五步自變量咽干入選,在有苔黃等癥的基礎上,如有咽干,可使方程診斷能力達91.9%。惡心嘔吐也是胸痹熱證的常見臨床表現(xiàn)。痰濁閉阻證常見惡心嘔吐。痰濁阻滯,氣機升降失常,胃氣上逆則惡心,重則嘔吐,可見惡心嘔吐痰涎。本研究結果證明惡心嘔吐也是對胸痹熱證貢獻較大的癥狀之一,說明痰濕易化熱,與古今醫(yī)家的認識一致。痰與熱密切相關,清熱豁痰是常用的治法。但同時也看到,雖然惡心嘔吐出現(xiàn)對熱證的診斷意義很大,但并不是最重要和必需癥狀。本研究第七步自變量惡心嘔吐才入選,但可使方程分類能力達92.8%。因此,證明痰濁和熱密切相關,但把胸痹熱證混淆為痰熱證是錯誤的。煩躁是臨床常見的伴隨癥狀。心中郁熱不安為煩,手足擾動不寧為躁。胸痹熱證可見煩躁。心主藏神,胸中熱郁,擾動心神,則可生煩躁。胸痹之證,痰濕日久化熱,痰熱內擾,發(fā)為煩躁,多有胸部悶塞、失眠多夢、易驚不寧、苔膩微黃、脈滑數(shù)等表現(xiàn);胸痹之血瘀日久,郁而化熱,熱擾胸膈,亦可表現(xiàn)為煩躁,甚則發(fā)狂;心陽虛衰,心神失養(yǎng),不能潛斂于心,又有邪氣侵襲,陽氣內陷、郁滯,可生煩躁;氣郁日久,既可化熱,又可導致血瘀,氣滯血瘀熱郁亦生煩躁。但是也應注意到,氣血是心神的物質基礎,各種病理改變都或多或少的出現(xiàn)氣血運