西醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)

西醫(yī)診療學(xué)基礎(chǔ)第一單元癥狀學(xué)熱型1、稽留熱：體溫持續(xù)于39－40以上，24小時(shí)波動(dòng)范疇＜1。見于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒2、弛張熱：體溫在39以上，24小時(shí)溫差＞2度。見于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥3、間歇熱：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾，急性腎盂腎炎4、回歸熱：體溫驟然升至39以上，后又驟然下降至正常見于回歸熱，霍奇金病，周期熱5、波狀熱：體溫逐步升高達(dá)39，后逐步下降至正常。見于布魯菌病6、不規(guī)則熱：見于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內(nèi)膜炎第三單元檢體診療1、傷寒可見面容為：無欲貌2、核黃素缺少可見：地圖舌3、頸靜脈搏動(dòng)見于：二尖瓣關(guān)閉不全4、可引發(fā)頸靜脈怒張的疾?。河倚墓πР蝗?，縮窄性心包炎，上腔靜脈梗阻；心包積液。5、肺實(shí)變最早出現(xiàn)的體征：支氣管語音6、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)適合聽診：舒張期雜音7、胸骨左緣第1、2肋間及其附近區(qū)聽到持續(xù)性雜音見于：支脈導(dǎo)管未閉。8、心臟的絕對濁音界是：右心室9、第二心音產(chǎn)生的機(jī)理重要是：兩個(gè)半月瓣關(guān)閉時(shí)的震動(dòng)。10、可使二尖瓣狹窄的雜音更為清晰體位：左側(cè)臥位11、中樞性癱瘓可出現(xiàn)：病理反射消失12、主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)雜音形成的機(jī)理：血流加速13、肺動(dòng)脈高壓：第二心音分裂多見14、左心功效不全：舒張期奔馬律多見15、洋地黃中毒的心律失常是：頻發(fā)或多源性室早16、洋地黃量局限性的心律失常是：心房纖顫快速心室率17、二、三尖瓣關(guān)閉不同時(shí)可致：第一心音分裂18、主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同時(shí)可致：第二心音分裂19、右心功效不全可出現(xiàn)：點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)20、風(fēng)心病二尖瓣狹窄可出現(xiàn)：二尖瓣開放拍擊音心臟：周邊血管征――頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。――常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血及甲亢等1、二尖瓣狹窄：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)向左移，心尖部觸及舒張期震顫；心濁音界早期稍向左，后來向右擴(kuò)大，心腰膨出，呈梨形；心尖部S1亢進(jìn)，舒張期隆隆樣雜音，可伴開瓣音，P2亢進(jìn)；2、二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動(dòng)向左下移位，常呈抬舉性；心尖部S1削弱，心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，范疇廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)。3、主動(dòng)脈瓣狹窄：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫；心尖部S1削弱，A2削弱或消失，可聽到高調(diào)、粗糙的遞增－遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位且范疇較廣，呈抬舉性，可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)征；有水沖脈；心腰明顯呈靴形；心尖部S1削弱，A2削弱或消失，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)。第四單元實(shí)驗(yàn)室診療一、血常規(guī)（一）紅細(xì)胞與血紅蛋白1、減少――貧血2、絕對性增多――真性紅細(xì)胞增多癥（二）白細(xì)胞中性粒－；嗜酸粒－；嗜堿粒0－；淋巴－；單核－1、中性粒（1）增多：感染；嚴(yán)重組織損傷；急性大出血、溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及應(yīng)用某些藥品如激素等。異常增生性粒細(xì)胞增多――多見于急慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。（2）減少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細(xì)胞缺少癥及惡性組織細(xì)胞?。籜線及放射性核等；本身免疫性疾病（紅斑瘡）；脾亢（肝硬化、班替綜合征）。（3）核象：核左移――感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤核右移（常伴白細(xì)胞減少）――骨骼造血功效減退或缺少造血物質(zhì)（巨幼貧，惡性貧血）2、嗜酸粒（1）增多：變態(tài)反映性疾?。ㄖ夤芟?、藥品過敏、皮膚?。┘纳x??；血液?。０籽?、嗜酸粒細(xì)胞白血?。?）減少：傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)3、嗜堿粒增多：慢性粒細(xì)胞白血病4、淋巴細(xì)胞（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，風(fēng)疹，水痘，流行性腮腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥）；桿菌感染（結(jié)核，百日咳）；某些血液病；急性傳染病的恢復(fù)期（2）減少：應(yīng)用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺點(diǎn)性疾病5、單核細(xì)胞增多：生理性；病理性：某些感染（感染性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性結(jié)核病，瘧疾及急性感染的恢復(fù)期）；某些血液?。▎魏思?xì)胞白血?。ㄈ┚W(wǎng)織紅細(xì)胞成人：－，絕對值24－84；新生兒：－1、增多：表達(dá)骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失血性貧血）2、減少：表達(dá)骨髓造血功效減低（再障貧，白血?。┮饬x：貧血療效觀察；骨髓造血功效狀態(tài)。（四）紅細(xì)胞沉降率（血沉）1、生理性：婦女月經(jīng)期，妊娠，老年人2、病理性：（1）多個(gè)炎癥（細(xì)菌性急性炎癥，風(fēng)濕熱，結(jié)核病活動(dòng)）（2）損傷及壞死，心梗（3）惡性腫瘤（4）多個(gè)因素造成的高球蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤，感染性心內(nèi)膜炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化）（5）貧血二、骨髓檢查判斷骨髓增生程度的重要原則：成熟紅細(xì)胞/有核細(xì)胞血涂片發(fā)現(xiàn)大量原始細(xì)胞，提示：急性白血病骨髓增生程度低下的疾?。涸僬县殻ㄍ庵苎科字杉?xì)胞）三、血小板1、減少：再障，急性白血病，原發(fā)性血小板減少性紫癜，脾亢2、增多：反映性：脾摘除術(shù)后，急性大失血及溶血之后。原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，慢性粒細(xì)胞性白血病四、肝臟病檢查（一）膽紅素血清尿液糞便總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原溶血性黃疸↑↑↑↑輕度↑或正常強(qiáng)+－加深增加阻塞性黃疸↑↑輕度↑或正?！?變淺或灰白色↓或消失肝細(xì)胞性黃疸↑↑↑↑+或－+變淺或正常↓或正常（二）血清酶1、轉(zhuǎn)氨酶ALT是反映肝的最敏感指標(biāo)（1）肝?。杭毙圆《拘愿窝祝篈LT與AST均↑↑，以ALT升高明顯慢性病毒性肝炎：輕度上升或正常肝硬化（終末期）：正?；驕p少肝內(nèi)外膽法淤積：正常或輕度上升（2）心梗：6－8小時(shí)AST增高2、堿性磷酸酶（ALP）增高：膽道阻塞；急慢性肝炎；肝膽系統(tǒng)以外疾?。ɡw維性骨炎，佝僂病，骨軟化癥，成骨細(xì)胞瘤）3、Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（Υ-GT）增高：肝癌；膽道阻塞；肝?。毙愿窝?，急慢性酒精肝）4、乳酸脫氫酶（LDH）增高：肝?。毙愿窝缀椭卸嚷愿窝祝D(zhuǎn)移性肝癌）；急性心梗；溶血性疾病，惡性腫瘤，白血病五、腎功效（一）腎小球功效1、血清尿素氮（BUN）－意義：反映腎小球?yàn)V過功效。但不是腎功效損害的特異性指標(biāo)2、血肌酐（Cr）88－177意義：反映腎小球的濾過功效。3、內(nèi)生肌酐去除率（Ccr）80－120意義：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)。（二）腎小管功效1、濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)――重要是測定遠(yuǎn)端腎單位功效。反映腎功效受損程度的指標(biāo)――低比重尿2、血漿二氧化碳結(jié)合力22－31減少：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒增高：呼吸性酸中毒；代謝性堿中毒六、生化檢查血清總膽固醇（TC）－血清甘油三酯（TG）男－；女－血鉀－血鈉136－146血氯98－106血鈣－七、免疫學(xué)檢查（一）免疫球蛋白IgM單獨(dú)明顯增高――巨球蛋白血癥（二）補(bǔ)體C3增高：多個(gè)急性炎癥，傳染病早期，某些惡性腫瘤（肝癌）減低――可作為腎臟病診療與鑒別的診療根據(jù)（三）感染免疫檢測1、抗鏈O（ASO）增高：提示曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染的指標(biāo)2、傷寒與副傷寒檢查早期診療――酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（四）本身抗體檢測類風(fēng)濕固子（RF）檢查――可作為病變活動(dòng)及藥品治療后療效的評價(jià)（五）腫瘤標(biāo)志物檢測1、血清甲胎蛋白（AFP）測定（1）原發(fā)性肝癌――AFP是診療肝癌最特異的標(biāo)志物（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見AFP增高，提示壞死的肝細(xì)胞再生。反之，提示肝細(xì)胞大量壞死。（3）妊娠：異常升高可能為胎兒神經(jīng)管畸形2、癌胚抗原（CEA）（1）消化器官癌癥的診療（2）鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性升高八、尿液檢查（一）顏色和透明度1、血尿――泌尿系炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病2、血紅蛋白尿（醬油色）――蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反映及惡性瘧疾3、深黃色（膽紅素尿）――肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸4、乳糜尿（乳白色）――絲蟲病5、膿尿和菌尿――泌尿系感染（腎盂腎炎、膀胱炎）6、鹽類結(jié)晶尿（二）比重――取決于腎小管的濃縮稀釋功效增高――急性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失水減低――尿崩癥，慢性腎小球腎炎，急性腎衰，腎小管間質(zhì)病固定（等張尿）－腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害（三）蛋白尿腎臟疾病，繼發(fā)性腎損害（糖尿病腎病，狼瘡腎）；腎外疾?。òl(fā)熱、高血壓、妊娠、中毒、心功效不全）（四）管型1、透明管型――腎實(shí)質(zhì)病2、細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型――腎小球疾病白細(xì)胞管型――腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）腎小管上皮細(xì)胞管型――腎小管有病變。3、顆粒管型――慢性腎小球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損傷4、脂肪管型――腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，中毒性腎病5、蠟樣管型――慢性腎小球腎炎晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣變九、糞便水樣或粥樣稀便――感染性或非感染性腹瀉米泔樣便――霍亂鮮血便――腸道下段出血（痔瘡，肛裂）柏油樣便――上消化道出血灰白色便――阻塞性黃疸細(xì)條狀便――直腸癌綠色糞便――消化不良十、痰液紅色或紅棕色――肺結(jié)核，支氯管擴(kuò)張，肺癌粉紅色泡沫痰――急性肺水腫鐵銹色痰――肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死棕褐色痰――肺阿米巴膿腫黃色膿性痰――呼吸系統(tǒng)有化膿性感染黑色痰――矽肺第五單元心電圖診療一、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)aVR導(dǎo)聯(lián)反映右心室的電位變化，余肢導(dǎo)反映左心室V1、V2反映右心室的電位變化V3、V4反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化V5、V6反映左心室的電位變化二、正常心電圖正常心電軸:0－+90之間心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位心，肺氣腫，輕度右室肥大心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左束支后分支傳導(dǎo)阻滯電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，橫位心，輕度左室肥大電軸明顯左偏：左室肥大，左束支前分支傳導(dǎo)阻滯三、心房肥大（一）右心房肥大1、P波高尖，電壓＞，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)最突出2、V1導(dǎo)聯(lián)上，P波前部高尖（二）左心房肥大1、P波增寬＞，常呈前低后高的雙峰型（I、II、aVL）2、V1導(dǎo)聯(lián)上P波終末部的負(fù)向波變深變寬（三）雙房肥大――異常高大明顯增寬呈雙峰型的P波四、心室肥大（一）左室肥大1、左室電壓增高：RV5＞或RV5+SV1＞（女）－（男）2、心電軸左偏3、QRS波群時(shí)間延長：達(dá)－4、在以R波這主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段下移＞，T波低平、雙向或倒置X線透視檢查重要應(yīng)用：X線的熒光效應(yīng)二、肺與縱隔胸部腫塊的平片檢查辦法：胸部正側(cè)位片正常胸膜X線體現(xiàn)：不顯影肺紋理重要成分：肺動(dòng)脈和肺靜脈分支肺門陰影的重要構(gòu)成部分：肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管1、慢性支氣管炎：肺紋理增多增粗、扭曲，有時(shí)可見肺間質(zhì)纖維化的網(wǎng)狀陰影。常見并發(fā)癥：肺氣腫2、支氣管擴(kuò)張――用支氣管造影可擬定其類型和部位。3、肺炎（1）大葉性肺炎：典型X線體現(xiàn)是在實(shí)變期。（2）支氣管肺炎：（滲出）兩肺下野的中內(nèi)帶肺紋理增粗，有散在多數(shù)密度不均勻的邊界含糊的小斑片狀致密陰影。小兒體現(xiàn)為兩肺中下部內(nèi)、外帶，沿肺紋理分布的病變。（3）間質(zhì)性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗含糊4、肺結(jié)核（1）原發(fā)型（I型）：原發(fā)病灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎構(gòu)成的啞鈴狀影――原發(fā)綜合征早期為滲出性病變。（2）血行播散型（II型）：急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻的粟粒樣陰影，邊界清晰。亞急性或慢性血行播散型：病灶數(shù)目較多，大小不等，新舊不一。（3）浸潤型：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū)，很快干酪化。（4）胸膜炎干性結(jié)胸：無異常體現(xiàn)或有膈肌運(yùn)動(dòng)受限滲出性結(jié)胸：多為一側(cè)5、原發(fā)性支氣管肺癌X線：在對應(yīng)部位重復(fù)發(fā)作、吸取緩慢的炎性實(shí)變。CT：中央型：支氣管腔狹窄；肺門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（最早出現(xiàn)的征象――肺門陰影增濃）周邊型：腫塊邊沿可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻。（腫瘤發(fā)生在肺段下列細(xì)支氣管）三、心臟與大血管（一）基礎(chǔ)觀察主動(dòng)脈全貌的位置：左前斜位。心包積液的最佳投照位置：心臟立、臥位像肺門截?cái)嗾饕娪讪D―肺動(dòng)脈高壓在正常胸部正位片上構(gòu)成老年人右心緣上部的是：升主動(dòng)脈構(gòu)成青年小朋友右心緣上部的是：上腔靜脈在后前位片上右心緣的下部是：右心房在心臟左前斜位片上右心緣的下部是：右心室（二）病變1、左室增大：左心室段延長、圓隆并向左擴(kuò)展；左前斜位，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位，在心臟后下緣明顯凸出；左側(cè)位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消失。2、右室增大：心臟呈二尖瓣型；心腰變?yōu)槠街被蚺蚱穑挥仪靶蔽?，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。3、左心房增大：食管受壓向后移位；心右緣雙弧影，心底部雙心房影；心左緣可見左心耳突出。早期增大的觀察位置：右前斜位像左前斜位：心后緣上段向上增大，左主支氣管抬高，氣管分叉角度增大。4、縮窄型心包炎：心包鈣化四、消化系統(tǒng)（一）基礎(chǔ)食管靜脈曲張最慣用的X線辦法：食管吞鋇造影口服膽囊造影的造影劑：碘番酸靜脈膽道造影的造影劑：30%或50%膽影葡胺消化道X線診療現(xiàn)在慣用的最佳辦法：鋇劑雙重對比造影（二）疾病1、食管癌：粘膜皺襞消失、中斷、破壞，形成表面雜亂不規(guī)則影像；管腔狹窄；月初八內(nèi)充盈缺損。2、胃潰瘍：龕影，多見于胃小彎、胃竇部。3、十二指腸潰瘍：多見于球部；激惹征4、胃癌：充盈缺損；龕影。好發(fā)于胃竇部幽門前區(qū)。5、潰瘍性結(jié)腸炎：多見于遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸（如直