小兒腸炎指南

小兒急性胃腸炎治療指南急性胃腸炎（Acutegastroenteritis，AGE）是小朋友最常見的疾病之一，占急診科患者的16%。急性胃腸炎的定義：3次或3次以上的腹瀉和/或嘔吐發(fā)作，可能隨著某些其它癥狀，涉及因胃腸的炎癥所引發(fā)的發(fā)熱、惡心、腹痛。腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血、未消化的食物。腹瀉的診療根據(jù)

[2]：（1）必備條件：大便性狀有變化，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便；（2）輔助條件：大便次數(shù)比平時增多，每日≥3次。第一條必須含有，第二條輔助條件，只要大便性質(zhì)異常，每日1次也算；如果大便性質(zhì)是正常的，即便每日大便3次以上也不算。5歲下列小朋友每年會經(jīng)歷1～5次胃腸炎。多少會受到急性胃腸炎的影響，腸炎致病菌通過糞-口傳輸進入人體內(nèi)并感染腸細胞，造成腸上皮損傷，從而引發(fā)液體滲出流至腸腔。急性胃腸炎的臨床體現(xiàn)取決于致病菌和宿主。即使75%～90%的急性胃腸炎病例是病毒引發(fā)的，但細菌或寄生蟲感染也可引發(fā)，特別是易動人群。病原學病毒：輪狀病毒（最常見）、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、腸道腺病毒等；寄生蟲：貝氏等孢子球蟲、隱孢子蟲、藍氏賈弟鞭毛蟲；細菌：空腸彎曲菌、艱難梭菌、大腸埃希菌（涉及O157：H7）、沙門菌、志賀氏菌、（小腸結(jié)腸炎）耶爾森菌。人群該指南是為病程在7天以內(nèi)的、有急性胃腸炎癥狀的、6個月以上小朋友制訂的。不大于6個月的急性胃腸炎的小嬰兒，需評定水、電解質(zhì)平衡和考慮其它因素。對于只有嘔吐癥狀的孩子，其它診療也需要考慮，特別是出現(xiàn)血性或膽汁性嘔吐物、激烈腹痛或有中毒癥狀時。評定1.病史腹瀉：起始時間、頻率、糞便排出量、糞便的外觀、與否大便帶血、里急后重；嘔吐：起始時間、頻率、膽汁性或非膽汁性、與否有血；腹痛：起始時間、部位、持續(xù)時間、轉(zhuǎn)移、喜按、持續(xù)性或間歇性、食欲；隨著癥狀：惡心、發(fā)熱、頭痛、肌痛；流行病學線索：旅游史、有去托兒所、病人接觸式、飲食史；試圖治療：藥品治療、非藥品補救方法、口服補液的耐受性、多個類型口服補液。2.體格檢查體格檢查首先判斷脫水等級或與否有其它診療存在。任何有嚴重腹痛和發(fā)熱的小朋友都需要注意外科急腹癥可能，都應(yīng)徹底地體格檢查，并請外科醫(yī)生會診。生命體征：體重、體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度；普通狀況：外貌、活動量、精神狀態(tài)；頭、眼、耳、鼻、咽喉：囟門凹陷或扁平、眼眶凹陷、有淚或無淚、黏膜濕度；呼吸系統(tǒng)：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的體征之一；心血管系統(tǒng)：心排出量局限性或血容量局限性征兆的檢查，心動過速、低血壓、脈弱或細脈、毛細血管充盈時間延長、四肢冰冷等可能表明嚴重脫水和即將發(fā)生低血容量性休克；消化系統(tǒng)：腹隆的檢查，腸鳴音的聽診（在急性感染時可極度活躍），器官腫大、包塊或緊張度的觸診，臍周疼痛是常見的查體發(fā)現(xiàn)，但從臍部開始的放射性局部疼痛或腹膜征暗示著外科急腹癥的可能。泌尿生殖系統(tǒng)：全部男性患兒都要排除睪丸扭轉(zhuǎn)或疝氣，如果有卵巢異?；驊岩捎行詡鬏敻腥菊?，可行更徹底的生殖器檢查。臨床脫水評定資料顯示臨床脫水評預計表（WHO脫水評定）的使用可快速而客觀評價脫水狀態(tài)，從而方便于病人的層級管理，特別是病前不能獲取病前體重信息的住院病人。認真的體格檢查和及其重要的體征檢查應(yīng)當隨著脫水評定。WHO脫水評定中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同評價，昏迷是指孩子因精神狀態(tài)變化而不能被喚醒（表1～3為3種不同的脫水評預計表）。表1.WHO有關(guān)低中收入國家1月～5歲小朋友脫水評定

表2.1月～5歲小朋友4點和10點等級量表Gorelick法脫水評定

表3.1～36月小朋友脫水的臨床脫水預測量表

管理原則急性胃腸炎的兒科患者的門診治療應(yīng)由脫水評定或病前體重來指導。輕或中度脫水患兒的治療重點應(yīng)集中在口服補液治療，強調(diào)糾正脫水和防止繼續(xù)液體丟失。應(yīng)盡量減少不必要的藥品治療和檢查。變化腸道運動性或分泌的藥品、抗膽堿能藥品、阿片制劑、抗菌藥等都不推薦。昂丹司瓊是一種安全有效止吐藥品，在急性護理階段有助于口服補液。即使有賴于藥品學干預變化治療焦點遠離糾正水和電解質(zhì)，并且還可造成不利的效果，當持續(xù)性嘔吐妨礙口服補液治療的門診病人還是應(yīng)當考慮使用昂丹司瓊。即使CDC在其建議中可能會反對使用止吐藥，近來的研究表明昂丹司瓊在急性護理時是一種有助于口服補液治療的安全且有效的辦法。實驗室檢查輕或中度脫水患兒不建議；需要靜脈補液的患兒需要查血電解質(zhì)和血糖；癥狀持續(xù)≥7天、血便、年紀＜3月、有傳染性病原接觸史、國外旅游史、免疫功效低下或有中毒體現(xiàn)者需考慮大便培養(yǎng)。影像學診療性影像學是不需要的典型，除非對急性胃腸炎的診療有疑慮者。治療表4.脫水解決的治療原則

1.補液（1）口服補液療法（ORT）液體攝入目的：1小時15mL/kg或4小時60mL/kg；每次腹瀉或嘔吐后予以10mL/kg。表5.基于體重的補液目的推薦量

（2）口服補液溶液（ORS）只有透明液體才干用來口服補液。含糖量高的液體可能會使水分滲入入腸腔內(nèi)，從而造成高鈉血癥和加重腹瀉。因補充過多低滲性液體所造成的低鈉血癥可造成驚厥。適宜的ORS涉及：WHO口服補液鹽散，運動飲料，加鹽的米湯、加鹽的酸奶飲料、有鹽的湯等。（3）昂丹司瓊規(guī)格：片劑（4mg，8mg）；口腔崩解片（4mg，8mg）；口服溶液4mg/5mL；注射劑2mg/mL。劑量：6個月以上：0.15mg/kg，單次最大劑量8mg，以助于補水時口服補液治療的耐受性；額外的劑量與增加腹瀉的風險有關(guān)。也可根據(jù)體重范疇來給藥：＜8kg：不推薦；8～15kg：2mg；15～30kg：4mg；＞30kg：8mg。禁忌證：長QT綜合征；藥品有關(guān)的QT間期延長；已知懷孕的（B級）。3.輔助治療1.益生菌予以適宜劑量時，益生菌是有益的微生物。盡管有關(guān)用益生菌治療急性胃腸炎患兒方面缺少一致的共識，但臨床實驗成果支持益生菌的使用可縮短急性胃腸炎的持續(xù)時間并可減輕其嚴重程度。益生菌的證據(jù)等級是低的，額外的研究應(yīng)當是旨在強化證據(jù)。鼠李糖乳桿菌（LGG）和布拉氏酵母菌已被國際實踐指南強烈推薦，盡管這些推薦的證據(jù)等級是低的。更重要的是，益生菌沒有與任何不良反映有關(guān)聯(lián)。益生菌被認為沒有被聯(lián)邦質(zhì)量和安全原則所規(guī)定的補充，因此，不同的益生菌產(chǎn)品可能會造成不同的療效，這需要在開始治療前與患兒家長進行討論。劑量：LGG，100億菌落形成單位/天，連用5～7天；布拉氏酵母菌，250～750mg/天，連用5～7天。2.鋅劑一旦患兒能夠進食后就能夠開始補鋅以減輕癥狀的嚴重程度和縮短癥狀的持續(xù)時間。鋅還能夠減少后來2～3個月腹瀉的發(fā)生率。劑量：元素鋅10～20mg/天，連用10～14天。結(jié)論在美國，急性胃腸炎是常見的但有自限性的疾病，初級解決目的：糾正脫水和防止因不停嘔吐和/或腹瀉引發(fā)體液損失而脫水所引發(fā)的并發(fā)癥?？诜a液治療是現(xiàn)在急性胃腸炎最為推薦的一級解決，同時可避免不必要的實驗室檢查、影像學檢查和藥品治療。大多數(shù)急性胃腸炎患兒僅有輕度或中度的脫水，口服補液