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文檔簡介

/主要研究者履歷一、個(gè)人信息姓名就職單位性別所在科室年齡職稱學(xué)歷職務(wù)聯(lián)系方式電子郵箱二、二、教育背景及培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí)間起始單位/機(jī)構(gòu)學(xué)位/資格三、工作經(jīng)歷時(shí)間起始單位/機(jī)構(gòu)職務(wù)四、學(xué)術(shù)任職時(shí)間起始學(xué)術(shù)團(tuán)體/組織職務(wù)五、臨床研究資格及經(jīng)歷是否已獲得GCP證書□是（需復(fù)印件附件）□否獲得證書的時(shí)間是否具有相關(guān)的臨床試驗(yàn)培訓(xùn)經(jīng)歷□是□否是否具有涉及人的藥物/器械臨床試驗(yàn)經(jīng)歷□是□否是否擔(dān)任過主要研究者/項(xiàng)目負(fù)責(zé)人□是□否是否具有國際多中心臨床試驗(yàn)經(jīng)歷□是□否是否具有國內(nèi)多中心臨床試驗(yàn)經(jīng)歷□是□否是否擔(dān)任過組長單位□是□否以主要研究者身份開展的臨床試驗(yàn)共計(jì)幾項(xiàng)目前在研（仍未結(jié)題）的項(xiàng)目共計(jì)幾項(xiàng)六、參與的臨床研究項(xiàng)目（1）國際多中心項(xiàng)目序號項(xiàng)目名稱是否已結(jié)題（2）國內(nèi)多中心項(xiàng)目序號項(xiàng)目名稱是否已結(jié)題承擔(dān)角色（組長/參與）（3）科研課題/研究者自發(fā)項(xiàng)目序號項(xiàng)目來源-項(xiàng)目名稱是否已結(jié)題七、發(fā)表文章序號文章備注：請同時(shí)遞交醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件及GCP證書復(fù)印件/臨床試驗(yàn)相關(guān)培訓(xùn)證書復(fù)印件填寫人聲明：1. 真實(shí)性：本表格內(nèi)所寫內(nèi)容真實(shí)有效，若非真實(shí)，責(zé)任由本人自負(fù)。2. 利益沖突：我作為本臨床研究的主要研究者，在此研究中不存在經(jīng)濟(jì)上、物質(zhì)上、以及社會(huì)關(guān)系方面的利益沖突。倘若在研究開展過程中發(fā)現(xiàn)目前尚未知

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