痔的診療規(guī)范

痔（痔?。┮?、診療（一）中醫(yī)病名：痔（二）疾病診療1.中醫(yī)診療原則【參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)原則《中醫(yī)病證診療療效原則》（ZY／T001.1-94））】痔系發(fā)生于齒線以上、下的靜脈曲張團塊。（1）辯病根據(jù)①便血，色鮮紅。②肛門腫物脫出肛外，便后自行或手法復(fù)位。③排便或增加腹壓時，肛內(nèi)腫物脫出，不能自行復(fù)位，需休息后或手法復(fù)位，甚者可發(fā)生嵌頓，伴有激烈疼痛。肛門鏡檢查：齒線上方有粘膜隆起，表面暗紅，或纖維化。④肛緣皮膚損傷或感染，呈紅腫或破潰成膿，疼痛明顯。多見于炎性外痔。⑤肛緣皮下突發(fā)青紫色腫塊，局部皮膚水腫，腫塊初起尚軟，疼痛激烈，漸變硬，可活動，觸痛明顯。多見于血栓性外痔。⑥排便時或久蹲，肛緣皮有柔軟青紫色團塊隆起（靜脈曲張團），可伴有墜脹感，團塊按壓后可消失。多見于靜脈曲張性外痔。⑦肛緣皮贅突起。多見于結(jié)締組織外痔。⑧可有肛門墜脹、異物感或疼痛。⑨可伴有局部分泌物或瘙癢。⑩肛管內(nèi)齒線上下同一方位出現(xiàn)腫物（齒線下亦可為贅皮）。凡符合上述體現(xiàn)之一者即可診療為“痔”。（2）證候分類①風(fēng)傷腸絡(luò)：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢。舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。②濕熱下注：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。③氣滯血瘀：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛。甚則肛緣有血栓，水腫，觸痛明顯。舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，脈弦細澀。④脾虛氣陷：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物外脫，需手法復(fù)位。便血色鮮或淡，可出現(xiàn)貧血，面色少華，頭昏神疲，少氣懶言，納少便溏。舌淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈弱。2.西醫(yī)診療原則【參考中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制訂的“痔臨床診治指南”。】內(nèi)痔：位于齒線上方，是肛墊（肛管血管墊）的支持構(gòu)造、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性變化和移位，表面為直腸粘膜所覆蓋，常見于左側(cè)、右前和右后位。（1）臨床體現(xiàn)重要體現(xiàn)為出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴重程度可分為4度。Ⅰ度內(nèi)痔：方便血為主，便時帶血、滴血，便后出血可自行停止，無痔核脫出；Ⅱ度內(nèi)痔：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度內(nèi)痔：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度內(nèi)痔：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。（2）體征①視診：內(nèi)痔肛門外觀普通無異常，有時可見痔核脫出，內(nèi)痔嵌頓示可見痔核外翻脫出，充血水腫，粘膜淤紫色，常有血栓、潰瘍形成，同時肛緣水腫明顯。②肛門鏡檢：內(nèi)痔可見直腸末端粘膜隆起，呈櫻桃狀，大小不等，表面紅潤，或充血、水腫、糜爛、滲血，或纖維化顏色灰白。多發(fā)生在右前、右后及左側(cè)三個部位，即截石位3、7、11點位，臨床上把這幾個位置稱為母痔區(qū)，所發(fā)生的內(nèi)痔稱為母痔，鄰近繼發(fā)的稱為子痔。③指檢：內(nèi)痔柔軟，直腸指檢不易與正常粘膜分辨；當(dāng)痔核重復(fù)脫出表面纖維化時，可觸及隆起的柔軟腫塊；有時可在痔核上方觸及明顯的動脈搏動。外痔：位于齒線下方，是齒狀線遠側(cè)皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，表面為肛管皮膚所覆蓋，可分為結(jié)締組織外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔四類。結(jié)締組織外痔：又稱為贅皮外痔，由肛緣結(jié)締組織增生形成，體現(xiàn)為皮膚皺襞增大，痔體無靜脈曲張叢，黃褐色或黑褐色，大小不等。患者有異物感，或感肛門不適，便后不易清潔。靜脈曲張性外痔：由痔外靜脈叢形成，在肛緣形成圓形、橢圓形柔軟腫塊，在下蹲、排便時腫塊明顯。普通無癥狀，嚴重時可有肛門墜脹，或有異物感。常與母痔對應(yīng)，多并發(fā)于二、三期內(nèi)痔、混合痔。血栓性外痔：痔靜脈血管內(nèi)膜發(fā)炎破損，血液在血管內(nèi)積聚，形成血栓。體現(xiàn)為肛緣突發(fā)的圓形或橢圓形腫塊，激烈疼痛，活動時加重。炎性外痔：肛緣皮膚突發(fā)的局限性腫塊，充血、水腫、激烈疼痛。（1）臨床體現(xiàn)：多體現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。（2）體征①視診：外痔普通有形可見。贅皮外痔可見肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見于女性肛門前側(cè)，嚴重時合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起。血栓性外痔可見肛緣局限性腫突，皮下有淤紫色血栓，如破潰可見血栓外露。炎性外痔可見肛緣局部充血紅腫。靜脈曲張性外痔平時看不到腫突，但肛緣皮膚較松弛，在便后或用力、下蹲時，痔外靜脈叢擴張瘀血可見柔軟腫塊。②指檢：炎性外痔、血栓性外痔可觸及腫結(jié)，中檔硬度，觸痛明顯；結(jié)締組織性外痔柔軟無痛，靜脈曲張性外痔只有在充盈時可觸及柔軟腫塊?；旌现蹋夯旌现淌侵庚X線上下方對應(yīng)部位的內(nèi)、外痔血管叢連成一種整體。（1）臨床體現(xiàn)重要體現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時體現(xiàn)為環(huán)狀痔核脫出。（2）體征同時含有內(nèi)痔、外痔的體征，且內(nèi)、外痔位于同一方位，齒線溝變淺。（3）輔助檢查①大便隱血實驗：是排除全消化道腫瘤的慣用篩查手段；②電子結(jié)腸鏡檢查：方便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年紀超出50歲者、大便隱血實驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行電子結(jié)腸鏡檢查。3.鑒別診療①肛裂便血色鮮紅，多為糞便表面、手紙帶血，也可體現(xiàn)為少量滴血，伴肛門灼熱疼或典型的周期性疼痛，肛管前后方可見縱行潰瘍或裂痔。②直腸癌大便帶血及粘液，色暗紅，排便次數(shù)及性狀變化。直腸指檢可觸及表面不平質(zhì)地較硬的腫塊。內(nèi)窺鏡檢查可見腫物呈菜花樣、表面糜爛，質(zhì)脆，觸之易出血。病理學(xué)檢查多為腺癌。③直腸息肉：便血多為糞便表面帶血或粘液，普通無滴血或射血。直腸指檢可捫及帶帶質(zhì)地柔軟腫物，活動度大。病理學(xué)檢查多為腺瘤。④肛乳頭肥大便時可脫出肛門外，呈錐狀或鼓錘狀，表面灰白，普通不出血。⑤直腸脫垂脫出物呈環(huán)狀，色淡紅，表面光滑，普通不出血。二、治療方案（一）治療原則1、治療的目的重在于消除或減輕癥狀而非根治。2、普通治療對于各類痔的治療都是必要的。3、非手術(shù)治療無效時才考慮手術(shù)治療。（二）普通治療：涉及多飲水、多進食膳食纖維，保持大便暢通，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙。３謺幉康那鍧?。（三）注射療法適應(yīng)癥：一、二度內(nèi)痔，混合痔的內(nèi)痔部分。慣用藥品：消痔靈注射液、礬藤痔注射液等。注射前解決：1）、灌腸，排空大小便。2）術(shù)前靜脈滴注林格氏液，并于術(shù)前0.5-2小時內(nèi)靜脈滴注抗生素以防止感染，首選β內(nèi)酰胺類，也可酌情選用其它種類抗生素。3）必要時于術(shù)前靜脈使用止血藥品。操作辦法：術(shù)前排空大小便，側(cè)臥位，腰俞穴麻醉或局部浸潤麻醉起效后，在肛門鏡下暴露內(nèi)痔，消毒，在齒線上方約0.3以上區(qū)域，將硬化劑注入內(nèi)痔的粘膜下層，使痔核膨脹至粘膜顏色發(fā)白為止，痔體較大可作扇形注射。普通一次可注射2-5個內(nèi)痔。（四）套扎法適應(yīng)癥：二、三度內(nèi)痔，混合痔的內(nèi)痔部分。術(shù)前解決：1）、灌腸，排空大小便。2）術(shù)前靜脈滴注林格氏液，并于術(shù)前0.5-2小時內(nèi)靜脈滴注抗生素以防止感染，抗生素首選β內(nèi)酰胺類藥品，如磺芐西林、頭孢菌素等，還可選用克林霉素等藥品。3）術(shù)前0.5小時內(nèi)靜脈推注止血藥品，如白眉蛇毒血凝酶、尖吻腹蛇血凝酶等。1、負壓套扎器套扎法：選擇適宜體位，肛鏡下常規(guī)消毒痔區(qū)，將套有膠圈的套扎器管口直接接觸到內(nèi)痔表面，搬動扳機使套扎器產(chǎn)生的負壓將痔核吸入套管內(nèi)，將膠圈推下，套在痔核基底部。2、鉗夾式套扎器套扎法：選擇適宜體位，肛鏡下常規(guī)消毒痔區(qū)，暴露內(nèi)痔。左手持已套有膠圈的套扎器對準要治療的內(nèi)痔。右手持組織鉗，通過套扎器管口，鉗夾痔核向外牽拉套入套扎器管內(nèi)。合攏套扎器手柄，將膠圈推下，套在內(nèi)痔基底部。3、止血鉗套扎法。（五）手術(shù)治療1、手術(shù)指征癥狀重復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療療效不佳，已影響正常工作和生活者。2、手術(shù)辦法慣用的有：1)結(jié)扎法：合用于內(nèi)痔。2)切除法：合用于外痔。3)外剝內(nèi)扎法：合用于混合痔及內(nèi)、外痔兼有者。4)吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)：合用于內(nèi)痔及混合痔，特別適合環(huán)狀痔的治療。（5）開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜選擇性切除吻合術(shù)：合用于內(nèi)痔及混合痔，特別適合環(huán)狀痔的治療。3、術(shù)前解決（1）術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)，血型、空腹血糖、凝血功效、輸血前全套、肝功、腎功、B超、心電圖、胸部X線，及其它必要檢查。（2）填寫手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、醫(yī)患溝通統(tǒng)計。（3）腸道準備：術(shù)前灌腸。（4）肛周備皮，清潔肛門。（5）術(shù)前建立靜脈通道。（6）必要時于術(shù)前0.5-2小時內(nèi)靜脈滴注抗生素以防止感染，首選β內(nèi)酰胺類藥品，也可酌情選用其它種類抗生素。（7）必要時于術(shù)前靜脈使用止血藥品。4、體位可選擇截石位、俯臥折刀位或側(cè)臥位等。5、麻醉可選擇局部浸潤麻醉、骶管麻醉（腰俞穴麻醉）、腰麻、硬膜外麻醉和（或）靜脈全麻、復(fù)合麻醉。6、手術(shù)環(huán)節(jié)：（1）內(nèi)痔：可選擇內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)、開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜選擇性切除吻合術(shù)（TST）。內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)：麻醉滿意后，適宜體位下常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)野良好暴露下將需要結(jié)扎的內(nèi)痔牢固結(jié)扎。吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）：良好固定透明肛鏡套件，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，根據(jù)患者具體病情選擇適合平面荷包縫合。導(dǎo)入吻合器，收緊荷包縫線，旋緊后擊發(fā)。常規(guī)查看吻合口，嚴密止血。開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)（TST）：選擇適合患者具體病情的不同開孔數(shù)的肛鏡并加以固定，根據(jù)患者具體病情選擇適合平面荷包縫合。其它操作環(huán)節(jié)與要點，參考“PPH手術(shù)”。（2）外痔外痔切除術(shù)：根據(jù)外痔的部位，形態(tài)，選用恰當(dāng)?shù)那锌?，切除多出的贅皮及皮下組織?？煽p合固定，縮小創(chuàng)面，減少出血。（3）混合痔可選擇外剝內(nèi)扎（硬注）術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)、開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)（TST）。外剝內(nèi)扎（硬注）術(shù)：麻醉滿意后取適合體位，常規(guī)消毒、鋪巾，消毒術(shù)野。擴肛、暴露內(nèi)痔。外痔部分v形切口，剝離至齒線。彎鉗鉗夾外痔殘端及內(nèi)痔基底部，鉗下一并結(jié)扎或縫扎。對合切口。病情需要者，加用硬化注射。吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）：手術(shù)辦法同前。7、術(shù)后解決（1）根據(jù)有關(guān)麻醉狀況解決。（2）無需禁食，但忌辛辣炙博之品。（3）靜脈控制感染3-7天，首選β內(nèi)酰胺類藥品，也可酌情選用其它種類抗生素。（4）術(shù)后常規(guī)止血，可使用各類止血藥品。術(shù)后當(dāng)天注意觀察原發(fā)性出血。（5）防止急性尿潴留，如中藥穴位熨燙、外敷等。（6）酌情使用潤腸通便藥品，避免便秘和糞便嵌塞。（7）便后中醫(yī)藥特色療法增進創(chuàng)面愈合，涉及直腸塞藥、坐浴、換藥、保存灌腸、中藥滴入、耳針或耳穴埋豆、中醫(yī)藥辨證施治等。（8）主動使用中醫(yī)非藥品治療，如電針、灸法、拔罐、坐浴、熏洗等。（9）觀察肛門傷口狀況。術(shù)后1周，應(yīng)注意肛門功效狀況，注意有無肛門狹窄。（六）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.中藥湯劑（1）風(fēng)傷腸絡(luò)癥狀：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法：涼血止血，祛風(fēng)止癢推薦方藥：玄參湯加減（2）濕熱下注癥狀：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物脫出，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，利濕消腫推薦方藥：玄參湯或止痛如神湯（3）氣滯血淤癥狀：肛門腫痛，皮膚色紫，瘀塊疼痛加劇，內(nèi)痔脫出嵌頓，表面紫暗或糜爛，便秘溲黃，舌質(zhì)紫暗，苔黃，脈弦澀。治法：活血祛瘀，行氣消腫推薦方藥：活血散瘀湯（4）脾虛氣陷癥狀：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需手法還納。便血色鮮或淡，伴有頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細弱。治法：補脾益氣，固脫升陷推薦方藥：補中益氣湯或十全大補湯加減（5）其它證型請根據(jù)臨床隨證加減2.中成藥（1）可酌情辯證口服中成藥：痔速寧片、邁之靈片等。（2）可酌情辯證外用中成藥：可選用痔舒適洗液、除濕止癢洗液、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、麝香痔瘡栓、肛泰栓等。（七）針刺療法、理療1、肛門疼痛，可針刺長強、承山等穴；或穴位敷貼；或用布比卡因，長效止痛等。2、肛門墜脹，可針刺腰俞穴、長強等穴；或穴位敷貼；或微波治療等。3、尿潴留或小便不暢，可針刺足三里、中極、陰陵泉等穴；或穴位敷貼等。（八）中藥熏洗療法排解大便后，辯證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，利于防止術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。推薦處方：蒲公英、生側(cè)伯葉、苦參、蒼術(shù)、生地榆、防風(fēng)、黃柏等藥品。中成藥可選用痔舒適洗液、除濕止癢洗液、康復(fù)新液等。（九）基礎(chǔ)治療感染、發(fā)熱、疼痛等合并癥的治療，可酌情選用有關(guān)治療辦法及藥品。推薦使用中醫(yī)特色療法。（十）護理：1、風(fēng)傷腸絡(luò)證主癥：①大便滴血或噴射狀出血；②血色鮮紅；次癥：或伴肛門瘙癢。舌脈：舌紅、苔薄白或薄黃，脈數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱、涼血止血，消痔固脫。特色施護：①飲食可注意適宜增加偏于收澀的食物，如芡實、山藥、甘薯、蓮子、砂仁、豆蔻等，注意補充綠色蔬菜，水果可食蘋果、銀杏、石榴等。口味可略酸，菜肴推薦杏仁排骨，香菇菜心。②中藥中檔量(100~200ml)溫服。③如灌腸，水溫宜略高。④十灰散隨癥加減50-100ml保存灌腸，或加入云南白藥粉。⑤導(dǎo)引鍛煉，增強體質(zhì)。⑥耳穴療法，特別適合耳穴埋豆，豆選王不留行籽或萊菔子均可。2、濕熱下注證主癥：①內(nèi)痔脫出，肛門部紅腫疼痛；②便血，色鮮紅。次癥：①肛門下墜，疼痛難忍，坐臥不安；②大便干燥；③腹瀉或便秘。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡或滑數(shù)。治法：清熱解毒，利濕消腫。特色施護：①飲食宜清淡少油，多進食可淡滲利濕兼以清熱的食材如薏苡仁、蓮子、茯苓、紅小豆、綠豆、冬瓜等。菜肴推薦綠豆南瓜湯，蓮子苡仁八寶粥（去桂圓）。②中藥中檔量（100~200ml）溫服。③如灌腸，水溫以不覺冷刺激為宜。④耳穴療法，特別適合耳穴埋豆，豆選王不留行籽或萊菔子均可。3、氣滯血淤證主癥：內(nèi)痔脫出嵌頓，表面紫暗或糜爛；次癥：①肛門腫痛，皮膚色紫；②瘀塊疼痛加劇；③便秘溲黃。舌脈：舌質(zhì)紫暗，苔黃，脈弦數(shù)。治法：活血祛瘀，行氣消腫。特色施護：①飲食宜進兼有行氣、活血的食物，如白蘿卜、茴香、山楂、韭菜、紅葡萄酒等，菜肴如蘿卜燉