胎兒超聲檢查常用切面及檢查方法

雙頂徑原則切面：測量雙頂徑、頭圍的原則切面，也稱丘腦平面。國內(nèi)外文獻(xiàn)，涉及超聲教材、專著，對于雙頂徑的測量原則，多是這樣規(guī)定的：在頭顱橫向切面，從近場顱骨外緣至遠(yuǎn)場顱骨內(nèi)緣的距離。吳乃森、接連立、范斯萍主編的《胎兒畸形超聲診療圖譜》中雙頂徑的測量原則：“測量顱骨外緣到對側(cè)顱骨外緣的距離即為雙頂徑，胎頭軟組織不涉及在內(nèi)”。測量雙頂徑，盡量避免顱內(nèi)中線構(gòu)造與探頭聲束平行（入盆后），容易因側(cè)壁聲影影響測量成果。該切面通過側(cè)腦室前角、測腦室后角、透明隔、丘腦。從前到后的構(gòu)造：側(cè)腦室前角靠近中線，成八字形無回聲區(qū)；透明隔成長條狀無回聲區(qū)，邊沿在中線兩側(cè)成平行條狀高回聲；丘腦靠近中線，成放倒的“吊鐘”樣或“蘑菇”低回聲；后角遠(yuǎn)離中線分開，可看到脈絡(luò)叢高回聲。兩側(cè)透明隔之間的腔隙即為透明隔腔，正常時(shí)不超出10mm。有必要把腦室率這個(gè)概念在這里敘述一下，由于這個(gè)測量有重要意義，并且可能容易發(fā)生測量錯(cuò)誤（參考）：腦室率是在雙頂徑切面略向上平行移動(dòng)的切面（測量側(cè)腦室的原則平面），腦中線至側(cè)腦室側(cè)壁距離/腦中線至顱骨內(nèi)緣距離。妊20周后來，腦室率不不大于1/3區(qū)可考慮腦積水。但這個(gè)原則診療腦積水容易有假陽性，能夠“提示”或“注意”但不應(yīng)當(dāng)“診療”腦積水。還應(yīng)當(dāng)參考胎頭雙頂徑明顯不不大于胎齡、腦中線移位及漂浮、頭圍明顯不不大于腹圍等狀況。個(gè)人認(rèn)為，采用腦室率不不大于50%比較可靠，被多數(shù)的超聲醫(yī)生沿用。能夠簡樸地用目測預(yù)計(jì)：兩側(cè)側(cè)腦室外緣的距離超出雙頂徑的二分之一就應(yīng)當(dāng)考慮有腦積水了。胎兒小腦切面：在雙頂徑測量切面基礎(chǔ)上，略旋轉(zhuǎn)探頭并向顱底移動(dòng)，顯示小腦及顱后窩，使切面通過側(cè)腦室前角、透明隔、小腦、小腦延髓池。小腦橫徑在20-24周時(shí)，其數(shù)值（mm）與妊娠周數(shù)數(shù)值相稱，后來逐步不不大于妊娠周數(shù)。小腦延髓池的深度是測量小腦蚓部至顱骨內(nèi)緣的最大距離，也有不少學(xué)者認(rèn)為這稱為顱后窩池更適宜。小腦延髓池的深度其正常測值為5±3mm，最大不超出10mm。擴(kuò)大的小腦延髓池可見于小腦半球發(fā)育不良、交通性腦積水及正常變異。胎兒嘴唇的檢查辦法為：首先顯示胎兒雙頂徑原則切面，探頭略向足側(cè)平移，顯示胎兒雙側(cè)眼球，以雙眼球連線為軸，十字交叉后及顯示胎兒面部冠狀面。略調(diào)節(jié)探頭位置及方向，淺面可顯示胎兒鼻尖、雙側(cè)鼻孔、胎兒上唇、下唇。深面也可顯示眼眶、鼻中隔、頦部、舌尖。妊娠20周后胎兒面部多可顯示，正常上唇呈弓形，嘴唇的前緣強(qiáng)回聲邊沿線完整、持續(xù)，人中溝、唇結(jié)節(jié)可顯示。鼻中隔居中。面部顯示受下列因素影響顯示不滿意：（1）胎兒俯臥位。（2）頦先露。（3）羊水少。（4）胎兒肢體遮擋。（5）顏面部貼近羊膜面或胎盤。左半圖為面部正中矢狀面，可顯示前額、鼻子、上唇、下唇；眼眶橫徑與內(nèi)眥間距大致相等。右半圖為雙眶橫切面，可顯示眼眶及晶狀體回聲。這個(gè)位置是觀察淚囊膨出、眼球病變的最佳位置。心臟方面懂得極少，只講一講心率吧。胎心博動(dòng)出現(xiàn)（最早期應(yīng)當(dāng)稱作原始心管波動(dòng)），最早在6周左右出現(xiàn)，在75——95次/分，后來胎心率快速上升，在9周達(dá)成高峰，約160——195次/分，后來逐步下降，12周后降至160次/分下列，后來成緩慢下降趨勢，在120——160次/分之間。（此段屬自己根據(jù)有關(guān)資料總結(jié)，有待推敲、整頓，具體內(nèi)容正在查閱有關(guān)資料，但愿有戰(zhàn)友提供詳實(shí)資料）。膈肌：左半圖，左側(cè)膈??；右半圖，右側(cè)膈肌。綠箭頭，膈?。籔U，肺；H，心臟；ST胃；L，肝；BL，膀胱。該切面能夠顯示先天性膈疝，肺外型肺隔離癥。結(jié)腸：多數(shù)資料闡明：正常小腸內(nèi)徑不超出，結(jié)腸不超出。胃（st）與腸管（紅箭頭）。正常胃泡孕15周后可顯示，橫徑不大于，。正常大小的胃泡能夠排除食管閉鎖（孕20周無胃泡顯示）、十二指腸閉鎖（雙泡征）及下消化道梗阻（梗阻部位以上腸管及胃泡擴(kuò)張）。肛管和直腸壺腹：肛管能夠看到線條狀高回聲粘膜；直腸壺腹略粗，內(nèi)有低回聲或高回聲胎便，兩者成瓶頸狀交接。肛管、肛門：能夠觀察與否有直腸肛門閉鎖的狀況。腎臟：長徑不超出48mm，厚徑不超出21mm。腎竇液性暗區(qū)不超出10mm。晚孕胎兒腎積水寬度≤1．5cm者應(yīng)視為可復(fù)性；積水寬度≥2．0cm為不可復(fù)性腎積水。雙側(cè)胎兒腎臟橫切面，頭端緩慢平移至腎上極，在脊柱兩側(cè)可見長橢圓形或條形的腎上腺，中央髓質(zhì)為線條狀強(qiáng)回聲，周邊皮質(zhì)為低回聲。左側(cè)緊鄰腹主動(dòng)脈，右側(cè)緊鄰下腔靜脈，兩側(cè)腎上腺大小及切面形態(tài)無明顯差別。胎兒軀干一側(cè)朝向母體前方時(shí)最容易顯示雙側(cè)腎上腺，由于受脊柱影干擾遠(yuǎn)場側(cè)腎上腺顯示欠清晰。胎兒腎上腺在胎齡18周時(shí)可顯示，26周后普通都可清晰顯示。足月胎兒腎上腺平均大小**。應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)追蹤觀察，以免把膈肌腳誤為腎上腺回聲。上肢帶骨不太重要，本身的疾病較少（如先天性高肩胛癥），但有時(shí)在某些特定部位根據(jù)它們找肱骨，追逐尋找上肢骨。鎖骨，探頭從頸后部上份橫切，向足側(cè)傾斜可看到雙側(cè)鎖骨，成對稱的“S”形；直接在上位胸椎橫切，能夠看到肩胛骨。NT測量平面：NT即胎兒頸后透明帶，其形成機(jī)制：正常胚胎發(fā)育過程中，頸部淋巴管與頸靜脈竇在10－14W左右相通，相通之前，少量的淋巴液臨時(shí)積聚在頸后積聚，在超聲下形成胎兒頸后透明帶。因此10－14W的正常胎兒頸部可出現(xiàn)寬度不大于ｍｍ的透明帶，到14W后消退。測值不不大于時(shí)診療為頸項(xiàng)透明層增厚。有關(guān)資料顯示：NT厚度＞3ｍｍ，10％的胎兒有畸形，NT厚度＞6ｍｍ，90％的胎兒有畸形，能夠作為間接診療胎兒異常的一種標(biāo)記，能夠用于胎兒篩選。測量中的注意事項(xiàng)（前4條比較重要）：1.頭臀長45-84ｍｍ（相稱于11—14周）。2.正中矢狀切面（也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)聲束必須自前向后的正中矢狀面）。3.由皮膚的內(nèi)緣測量到頸項(xiàng)軟組織的外緣。4.胎兒處在自然伸展姿勢。5.頸部膜狀強(qiáng)回聲線清晰、持續(xù)。6.分清羊膜腔與胚外體腔。7.測量最大的透明層厚。8.足夠的圖像放大。髂骨：股骨長度測量切面、脊柱縱切面。測量股骨注意事項(xiàng)：1.使用線陣探頭，使股骨長軸與聲束垂直，測量股骨干外側(cè)緣兩端之間距離，能夠減少誤差。2.不涉及股骨頸和骨骺。3.雙側(cè)股骨并行，遠(yuǎn)場側(cè)股骨內(nèi)側(cè)及股骨頸顯示時(shí)，股骨彎曲明顯，不適合做股骨長度測量，并且注意不要容易診療畸形。參考&id=8482125&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#8482125吳乃森、接連立、范斯萍主編的《胎兒畸形超聲診療圖譜》，敘述的胎兒腹圍測量原則切面：橫切，臍部水平與脊柱垂直掃查，腹圍呈圓形或橢圓形，應(yīng)顯示脊柱、胃泡、肝、臍靜脈四個(gè)構(gòu)造。周永昌、郭萬學(xué)的《超聲醫(yī)學(xué)》中是選擇胎心尾側(cè)與胎腎頭側(cè)的橫切為原則切面，沒有強(qiáng)調(diào)胃泡顯示。錢蘊(yùn)秋專家主張使用臍靜脈的橫切面。嚴(yán)英榴等主編的《產(chǎn)前超聲診療學(xué)》對腹圍的測量平面是這樣規(guī)定的：取胎體橫切面，腹圍呈圓形或橢圓形，左側(cè)顯示胃泡，前方中央見左支門靜脈和右支門靜脈的匯合，背部為脊柱橫切面。曾經(jīng)看到過一種CDFI考試選擇題是這樣的：測量胎兒腹圍的原則切面是A．腎水平橫切面B．有心臟暗區(qū)的橫切面C．胃泡及靜脈導(dǎo)管的橫切面D．臍靜脈入前腹壁的切面E．膀胱水平切面原則答案是C。上肢：晚孕時(shí)，四肢往往不容易全方面觀察。適合采用追蹤法觀察。觀察上肢，能夠在胸上部找到肱骨，沿肱骨找到肘關(guān)節(jié)，再通過旋轉(zhuǎn)探頭等手法，顯示前臂、手。在某些狀況下，也能夠從手追蹤到肩，避免將單側(cè)上肢重復(fù)檢查，誤認(rèn)為是雙側(cè)上肢。尺骨較橈骨略長，下端較細(xì)；橈骨上端附著于尺骨上段，下端略膨大，略低于尺骨，在拇指側(cè)。尺橈骨可平行，亦可呈交叉狀。下肢：脛骨粗大；腓骨細(xì)小，兩端略低于脛骨上端。二骨間隙上寬下窄，并且對應(yīng)關(guān)系固定。足底長度與股骨長度相稱，特別是在20周左右時(shí)。胎齡越大，足底長度相對于股骨越長。胎盤正常厚度為2～4cm，普通不超出5cm。胎盤成熟度：超聲檢查以絨毛膜、胎盤實(shí)質(zhì)及，基底層回聲變化來判斷胎盤成熟度分級原則度：0級：絨毛膜板平直光滑線狀回聲，胎盤實(shí)質(zhì)呈均勻分布的點(diǎn)狀回聲，基底層無增強(qiáng)回聲。Ⅰ級：絨毛膜板稍有波浪樣線狀回聲，胎盤實(shí)質(zhì)散在分布的點(diǎn)狀回聲，基底層無增強(qiáng)回聲。Ⅱ級：絨毛膜板明顯波浪狀，胎盤實(shí)質(zhì)切跡伸入胎盤實(shí)質(zhì)但未達(dá)基底層，基底層散在不均勻點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、線狀強(qiáng)回聲。Ⅲ級：絨毛膜板明顯切跡伸入胎盤實(shí)質(zhì)，胎盤實(shí)質(zhì)達(dá)基底層環(huán)狀強(qiáng)回聲，基底層散在無回聲區(qū)大而融合的強(qiáng)回聲。胎盤靜脈竇為胎盤與肌層之間的類囊狀無回聲區(qū)；胎盤靜脈池為胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)的無回聲區(qū)，偶然可顯示緩慢的血液流動(dòng)，呈絲線狀、旋渦狀；胎盤靜脈叢為胎盤與子宮肌層之間的蚓團(tuán)狀、管道狀無回聲區(qū)。胎盤0級、1級時(shí)，應(yīng)注意與肌層收縮鑒別（&id=&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#），勿誤診為胎盤早剝、副胎盤。胎兒臍帶繞頸，是非經(jīng)常見的疾病。在晚孕時(shí)對胎兒影響較大，顯得特別重要。由此可能引發(fā)官司：&id=&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#我的觀點(diǎn)：即使黑白超沒有彩超的優(yōu)勢，但對于臍帶繞頸，黑白超的診療在絕大多數(shù)狀況下還是比較可靠的。臍帶繞頸的圈數(shù)、松緊程度、臍帶本身的長短、胎位、臍帶血流狀況、產(chǎn)次、產(chǎn)程長短、與否合并其它異常，等等，對胎兒的影響程度會(huì)有所不同。臍帶繞頸很容易發(fā)生變化，我們只能對當(dāng)時(shí)的檢查狀況負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)注意留圖，避免糾紛。另外，尚有一件事情我記憶猶新（在這里說出來可能有些賣弄）。我的一種熟人，5年前，一種37歲的某縣城的個(gè)體戶孕婦，屬貴重兒。我用落后的便攜式Akola210機(jī)器給孕婦做過幾次超聲孕檢，最后檢查時(shí)已經(jīng)臨產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸2周以上，沒有發(fā)現(xiàn)其它異常。我給他出具了“臍帶繞頸”的報(bào)告，口頭告訴她，這種狀況普通需要到大醫(yī)院做剖腹產(chǎn)。隨即，她到我市最大的三級醫(yī)院就診（不在縣醫(yī)院就是圖個(gè)“安全”），超聲檢查沒有診療異常。因此經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)程中才發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸，由于產(chǎn)程中缺氧，造成新生兒缺氧性腦病，住院治療7天后死亡。根據(jù)我自己的猜想，這可能與超聲醫(yī)生疏漏有關(guān)。由于事后我具體詢問過孕婦的丈夫，當(dāng)時(shí)他是帶著我寫的報(bào)告去檢查的。通過這些事例，我們在檢查中應(yīng)當(dāng)對該病有個(gè)客觀認(rèn)識(shí)，為臨床提供可靠的信息。對于有的臍帶，只是從頸后或頸肩部穿行的，我們能夠提示“臍帶頸后穿行”、“繞行”、“搭袢”等描述性診療，盡量不直接下“臍帶繞頸”診療，特別是在基層的戰(zhàn)友。這樣能夠確保后來與上級醫(yī)院超聲檢查一致：上級醫(yī)院診療了“臍帶繞頸”，我們的提示是對的的；如果診療沒有異常，闡明已經(jīng)松脫了。這叫“進(jìn)可攻，退可守”。有時(shí)頸后羊水缺少或與胎盤、肢體相貼，不易觀察，能夠運(yùn)用體位，使羊水流入該區(qū)，臍帶臍帶狀況多可顯示。胎頭入盆或胎位限制時(shí)，能夠手法推動(dòng)昂首，以利顯示。實(shí)在顯示不清，能夠在描述中闡明，以免糾紛。有CDFI就更清晰了，如果能參考臍帶血流俺就“好得沒法說了”。前面講座中，尚有一種重要部分不能遺漏：臍環(huán)處臍帶進(jìn)入狀況一定要觀察。臍膨出、內(nèi)臟外翻是比較常見的腹部畸形。前些日子，在另外一種超聲網(wǎng)站，就公布了一種前幾次沒有異常，晚孕時(shí)發(fā)現(xiàn)腹裂的病例。在臍部跟蹤臍靜脈向上掃查，在臍靜脈的右側(cè)能夠看到長茄型的膽囊構(gòu)造（白色箭頭）：看到有人討教，&id=&tpg=1&ppg=1&sty=1#再發(fā)另外一例，在下面進(jìn)行標(biāo)示，紅箭頭是膽囊，綠箭頭是臍靜脈，黃箭頭是胃泡：超聲能顯示胎兒骨骼的骨化部分，還可顯示軟骨部分。由于骺軟骨為透明軟骨，基質(zhì)中水分及粘蛋白含量高，超聲下呈低回聲。骺呈高回聲。正常妊娠32周后在胎兒的骨骺軟骨內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)了二次骨化中心，不同部位的次級骨化中心出現(xiàn)的孕周不同，據(jù)此可協(xié)助評定胎兒的孕周和成熟度。這兩個(gè)是最早出現(xiàn)的二次骨化中心：股骨遠(yuǎn)端骨化中心出現(xiàn)在孕32－33周（解剖學(xué)資料闡明在36周）；脛骨近端骨化中心出現(xiàn)在出生前后。紅箭頭：股骨遠(yuǎn)端骨骺；綠箭頭：脛骨近端骨骺。兩個(gè)骨骺之間的不規(guī)則略高回聲是前后交叉韌帶。頸部毳毛粘附胎脂，容易與臍帶繞頸混淆，特別頸部有皺褶或切跡時(shí)更容易混淆，需要認(rèn)真觀察。鑒別要點(diǎn)：胎脂與胎發(fā)延續(xù)，與頭皮水腫相似；多切面觀察，其立體形態(tài)如盔甲狀，非管狀、繩索狀，縱橫切面都是條狀。這是今天特意選擇了一例容易與臍帶繞頸混淆的圖片：對于胎兒面部檢查，要充足運(yùn)用孕婦腹部的球面，進(jìn)行90度立體弧形變換位置。在正中矢狀面，以鼻根為中心，運(yùn)用十字交叉法進(jìn)轉(zhuǎn)換探頭，能夠觀察眼球、眶間距等內(nèi)容。胎兒呃逆樣運(yùn)動(dòng)是一種特殊的呼吸樣運(yùn)動(dòng)類型，呃逆有陣發(fā)性及節(jié)律性，胎兒頭上抬，下頜微張，胎胸下部及上腹內(nèi)收，頻率約30次／分，發(fā)生率為66．7％。有學(xué)者認(rèn)為呃逆樣運(yùn)動(dòng)是胎兒早期的呼吸運(yùn)動(dòng)，有助于胎兒肺血管發(fā)育。M超紀(jì)錄的胸腹部運(yùn)動(dòng)波形，為較高的波形，因升、降忽然，呈斷層樣變化。間隔較長，呈直線。普通的呼吸樣運(yùn)動(dòng)的胸腹部運(yùn)動(dòng)波形體現(xiàn)為緩起緩落的波浪狀波形是有區(qū)別的。（個(gè)人理解較多，術(shù)語體現(xiàn)可能不對的）胎兒的運(yùn)動(dòng)：1．頭、軀干與四肢的運(yùn)動(dòng)自妊娠7周起超聲觀察可發(fā)現(xiàn)胚胎的微弱運(yùn)動(dòng)，為一種上下浮沉較短促的運(yùn)動(dòng)；第lO～12孕周可有肢體、頭、軀干的伸展及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；第18孕周后來胎兒發(fā)育快速，羊水相對比例減少，特別在妊娠32周后來，整體運(yùn)動(dòng)空間減少，局部運(yùn)動(dòng)明顯。胎動(dòng)次數(shù)個(gè)體差別很大，孕婦自覺胎動(dòng)次數(shù)與胎兒監(jiān)護(hù)或超聲觀察下的胎動(dòng)數(shù)相差較大，胎動(dòng)的觀察是胎兒監(jiān)護(hù)及生物物理評分的重要項(xiàng)目。2．呼吸樣運(yùn)動(dòng)胎兒在14周后即有呼吸樣運(yùn)動(dòng)，16周后逐步明顯。胎兒的呼吸樣運(yùn)動(dòng)呈間歇性，呼吸時(shí)胸部、腹部向外擴(kuò)展和回縮，橫膈上下運(yùn)動(dòng)。妊娠中期開始觀察胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)，以腹部的擴(kuò)展、回縮為主，頻率及幅度不規(guī)則。妊娠30～34周后呼吸樣運(yùn)動(dòng)較典型，往往是一次或多次吸或呼的動(dòng)作后停止一段時(shí)間，然后又一次吸或呼的動(dòng)作，沒有規(guī)則的節(jié)律。妊娠36周后呼吸樣運(yùn)動(dòng)次數(shù)更多更有力。胎兒呃逆樣運(yùn)動(dòng)是一種特殊的呼吸樣運(yùn)動(dòng)類型，呃逆有陣發(fā)性及節(jié)律性，胎兒頭上抬，下頜微張，胎胸下部及上腹內(nèi)收，頻率約30次／分，發(fā)生率為66．7％。有學(xué)者認(rèn)為呃逆樣運(yùn)動(dòng)是胎兒早期的呼吸運(yùn)動(dòng)，有助于胎兒肺血管發(fā)育。3．胎兒吞咽動(dòng)作超聲觀察胎兒吞咽動(dòng)作最早是妊娠1O周5天，明顯的吞咽動(dòng)作需在16～20孕周見到，涉及吞、咽的動(dòng)作。吞咽是間