中國心衰指南解讀急性心衰病因診斷與治療策略

中國心衰指南解讀——急性心衰病因、診療與治療方略急性心衰的病因急性心衰是指急性發(fā)生的心衰或原有心衰癥狀和體征的急性加重，是一種危及生命的嚴重狀態(tài)，體現(xiàn)為心衰收縮力明顯減少、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力忽然升高、周邊循環(huán)阻力增加，從而引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫以及伴組織灌注局限性的心源性休克。急性心衰可分為急性左心衰和急性右心衰，前者最為常見。?表1

急性心衰的病因和誘因急性心衰的診療和評定圖1

急性心衰的初始評定流程1.院前及早期治療方略?急性心衰患者均應盡早接受適宜的治療（Timetotherapy）。?院前階段的急性心衰患者：①盡早開展無創(chuàng)監(jiān)測如：SaO?、BP、心電監(jiān)測等；②若患者氧飽和度＜90%，氧療法應納入常規(guī)治療；③予以呼吸困難患者無創(chuàng)通氣；④根據(jù)血壓狀況和/或充血程度決定與否予以藥品治療；⑤盡快轉(zhuǎn)診至有完備心內(nèi)科和/或CCU/ICU的大中型醫(yī)院；⑥早期行利鈉肽檢測。?急診/CCU/ICU，需立刻同時開展體檢、診療及治療工作。2.急性心衰的診療（1）病史與臨床體現(xiàn)?既往基礎心臟病史和（或）心力衰竭史。?夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽或粉紅色泡沫痰。?兩肺濕啰音伴或不伴哮鳴音S3或（和）S4奔馬律。（2）心臟生物學標記物檢查?利鈉肽（NPs）：血漿BNP、NT-proBNP或中段心房利鈉肽前體。?肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）：對AMI的診療有明確意義，也用于肺血栓栓塞危險分層及提示進行性心肌損傷。（3）心電圖（4）胸部X線肺靜脈淤血、胸腔積液、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫心影增大，若條件允許也可盡早行肺部CT檢查。（5）超聲心動圖應當早期（最佳在入院24~48h內(nèi)）檢查，有條件者可行床旁急診超聲檢查。（6）動脈血氣分析不僅擬定呼吸衰竭的診療，對于評價酸堿平衡失調(diào)與病情嚴重程度的意義特別重要。（7）乳酸（Lac）高乳酸血癥是急重癥病人的早期預警指標。增高的血乳酸水平與急重癥的嚴重程度和不良預后親密有關。（8）其它實驗室檢查?全血細胞計數(shù)、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、電解質(zhì)、肝功效、血糖、甲狀腺功效與促甲狀腺激素（TSH）等；?懷疑肺血栓栓塞的病人應完善D二聚體（D-dimer）；?懷疑合并肺部感染的病人應完善降鈣素原（PCT）檢測；?新的有前景的標記物sST、copeptin（和肽素）等；?急性腎損傷早期標志物：半胱氨酸蛋白酶克制劑C（CystatinC，簡稱胱抑素C）及中性粒細胞明膠酶有關脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）。（9）急性左心衰竭的生物學標志物BNP/NT-proBNP有助于急性心衰診療和鑒別診療（Ⅰ，A），排除心衰的切點為BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L。注意測定值與年紀、性別和體質(zhì)量有關，老年、女性、腎功效不全時升高，肥胖者減少。診療急性心衰時NT-proBNP水平應根據(jù)年紀和腎功效不全分層：?50歲下列的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L；?50歲以上的血漿濃度＞900ng/L；?75歲以上的血漿濃度＞1800ng/L；?腎功效不全（腎小球濾過率＜60ml/min）時應＞1200ng/L。圖2

急性心衰的診療流程急性心衰的治療方略1.急性心衰的治療目的?穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，糾正低氧，維護臟器灌注和功效；?糾正急性心衰的病因和誘因，防止血栓栓塞；?改善急性心衰癥狀，避免急性心衰復發(fā)；?改善生活質(zhì)量，改善遠期預后。圖4

急性心衰治療路線圖2.普通解決①吸氧：合用于低氧血癥和呼吸困難特別明顯,特別指端SaO?＜90%的患者。如需吸氧，應盡早采用，使患者SaO?＞95%（伴COPD者SaO?≥90%）。②出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量普通宜在1500ml以內(nèi)，不要超出ml。保持每天出入量負平衡約500ml，嚴重肺水腫者水負平衡為1000~ml/d，3~5天后過渡到出入量大致平衡。同時限制鈉攝入＜2g/d。3.藥品治療（1）基礎治療?阿片類藥品如：嗎啡（Ⅱa，C）（伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用）?洋地黃類（Ⅱa，C）（2）利尿劑?首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應及早應用；?既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20~40mg（或等劑量其它襻利尿劑）；如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應等于或超出長久每日所用劑量；?需監(jiān)測患者癥狀、尿量、腎功效和電解質(zhì)；?可選擇推注或持續(xù)靜脈輸注的方式，根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)節(jié)劑量和療程；?有低灌注體現(xiàn)的患者應在糾正后再使用利尿劑。出現(xiàn)利尿劑抵抗時的解決方略：?增加襻利尿劑劑量；?靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應用可避免由于襻利尿劑濃度下降引發(fā)的鈉水重吸?。?2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑；?應用增加腎血流的藥品，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功效、提高腎灌注；?糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，特別注意糾正低血容量；?超濾治療。（3）血管擴張藥①硝酸酯類（Ⅱa，B）合用于急性冠脈綜合征合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。②硝普鈉（Ⅱb，B）合用于嚴重心衰、后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負荷的疾病。③重組人利鈉肽（Ⅱa，B）推薦用于急性失代償性心衰。重組人利鈉肽通過擴張靜脈和動脈（涉及冠狀動脈），減少前、后負荷；同時含有一定的增進鈉排泄、利尿及克制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學和呼吸困難的有關癥狀。先予以負荷劑量1.5~2μg/kg，靜脈緩推，繼0.0075~0.01μg/kg/min維持，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量?；谂R床循證，指南取消了重組人利鈉肽3天的用藥時長限制。（4）正性肌力藥品根據(jù)急性心衰臨床分型擬定治療方案，同時治療心衰病因：?干暖：最輕的狀態(tài)，只要調(diào)節(jié)口服藥品即可。?干冷：首先適宜擴容，如低灌注仍無法糾正可予以正性肌力藥品。?濕暖：分為血管型和心臟型兩種，前者首選血管擴張藥，另首先為利尿劑；后者首選利尿劑，另首先為血管擴張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療。?濕冷：最危重的狀態(tài)，根據(jù)血壓狀態(tài)予以血管擴張藥、利尿劑、正性肌力藥品。表2

急性心衰慣用正性肌力藥（5）血管收縮藥（Ⅱb，B）血管收縮藥是指對外周動脈有明顯縮血管作用的藥