胰腺癌診治指導(dǎo)

胰腺癌診治指南介紹·胰腺癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是惡性腫瘤中最常見(jiàn)的，多發(fā)生于胰頭部?！じ雇醇盁o(wú)痛性黃疸為胰頭癌的常見(jiàn)癥狀?！ひ讯ǖ氖滓ｋU(xiǎn)因素為吸煙，糖尿病膽石病飲酒(涉及啤酒)以及慢性胰腺炎等進(jìn)食高脂肪高蛋白飲食和精制的面粉食品,胃切除術(shù)也是發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)因素，其死亡率極高?！け静《喟l(fā)于中老年人，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多，絕經(jīng)后婦女發(fā)病率與男性相仿。·發(fā)病因素尚不清晰，發(fā)現(xiàn)些環(huán)境因素與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)?！ぷ畛鯌?yīng)選擇的診療性檢查是CT掃描，在CT或超聲引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸(FNA)細(xì)胞學(xué)檢核對(duì)胰腺癌診療的精確性可達(dá)76%~90%，其特異性幾乎可達(dá)100%?！ひ认侔┰缙谌鄙倜黠@癥狀，大多數(shù)病例確診時(shí)已是晚期，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)少。外科治療需要針對(duì)不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的范疇，采用不同的手術(shù)方式。手術(shù)后能夠輔助化療，重要以吉西他濱為主，聯(lián)合其它的藥品，能夠延長(zhǎng)生存期。發(fā)病因素有關(guān)胰腺癌的致病因素，現(xiàn)在能夠說(shuō)還不明確，但隨著研究的進(jìn)行，大家還是有了某些傾向性的見(jiàn)解，例如慢性胰腺炎、糖尿病的人群中發(fā)生胰腺癌的比例比正常人群高某些。但糖尿病與胰腺癌的關(guān)系，孰因孰果，現(xiàn)在尚有爭(zhēng)議。由于確實(shí)有些胰腺癌病人，在早期是以糖尿病的形式體現(xiàn)出來(lái)的。生活習(xí)慣、飲食構(gòu)造方面，唯一得到共識(shí)的是吸煙，煙民患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的3倍以上。其它方面，例如所謂的“三高”飲食，即高蛋白、高脂肪、高熱量食品會(huì)對(duì)胰腺癌的發(fā)生起到某些不好的影響，這里面典型的例子就是意大利的男高音歌唱家帕瓦羅蒂和香港的藝人沈殿霞。輔助檢查1、超聲檢查：腹部超聲是胰腺癌普查和診療的首選辦法。其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、無(wú)損傷、無(wú)放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部構(gòu)造、膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位。超聲的局限性是視野小，容易受胃、腸道內(nèi)氣體以及體型的影響。同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)，超聲受檢查醫(yī)生的水平、經(jīng)驗(yàn)、觀念以及所用設(shè)備的影響較大，有一定的主觀性，必要時(shí)要結(jié)合增強(qiáng)CT、磁共振(MRI)以及化驗(yàn)檢查等綜合考慮。2、CT：CT是現(xiàn)在檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查辦法，重要用于胰腺癌的診療和分期。平掃可大致顯示病灶的大小、部位，但不能精擬定性診療，也不利于顯示腫瘤與周邊構(gòu)造的關(guān)系。增強(qiáng)掃描則能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部構(gòu)造及與周邊構(gòu)造的關(guān)系。CT能夠較精確地判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及腫大淋巴結(jié)。PET-CT檢查是近年來(lái)腫瘤診療領(lǐng)域中應(yīng)用漸廣的一種手段，能夠較為精確的評(píng)定病變的性質(zhì)及范疇，對(duì)惡性腫瘤的分期診療和恰當(dāng)治療方案的選擇有較高的價(jià)值。但費(fèi)用較高且多數(shù)狀況下屬自費(fèi)檢查項(xiàng)目，是限制其應(yīng)用的一大瓶頸。3、磁共振成像(MRI)及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查：現(xiàn)在不作為診療胰腺癌的首選辦法，但當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)造影劑過(guò)敏時(shí)，可進(jìn)行MRI掃描以替代增強(qiáng)CT進(jìn)行診療和臨床分期;另外，當(dāng)有些病變難以定性時(shí)，可在CT檢查的基礎(chǔ)上加做MRI檢查以補(bǔ)充CT影像的局限性。MRCP對(duì)擬定膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻因素含有明顯優(yōu)勢(shì)，且與內(nèi)鏡下的逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)肝穿刺膽管造影(PTC)等有創(chuàng)檢查手段相比，安全性高。4、血液生化免疫學(xué)檢查：(1)、生化檢查：早期無(wú)特異性血生化變化，腫瘤阻塞膽管可引發(fā)血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)等酶學(xué)變化。胰腺癌患者中有40%會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。(2)、血液腫瘤標(biāo)志物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物可能升高，但這種變化并不絕對(duì)。5、穿刺病理學(xué)檢查：在體表超聲或超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，對(duì)病變部位行穿刺活檢，獲得的標(biāo)本做組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可有助于擬定胰腺癌的診療。但針吸檢查陰性，并不能完全否認(rèn)惡性的診療，還需結(jié)合影像、化驗(yàn)等檢查來(lái)綜合考慮，必要時(shí)可能需要重復(fù)穿刺。在此需要強(qiáng)調(diào)的是，準(zhǔn)備接受手術(shù)治療的患者，術(shù)前并不規(guī)定一定有針吸病理學(xué)的診療。治療目的胰腺癌的治療重要涉及手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對(duì)每一種病例需采用個(gè)體化解決的原則，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范疇、黃疸以及肝腎功效水平，有計(jì)劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。治療細(xì)則外科手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最佳效果的治療辦法，然而，超出80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對(duì)患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完畢必要的影像學(xué)檢查及全身狀況評(píng)定，以腹部外科為主，涉及影像診療科、化療科、放療科等涉及多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制訂具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵照下列原則：(1)無(wú)瘤原則：涉及腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。(2)足夠的切除范疇：胰十二指腸切除術(shù)的范疇涉及遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸;充足切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周邊的疏松結(jié)締組織等。(3)安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，涉及胰腺(胰頸)、膽總管(肝總管)、胃、十二指腸、腹膜后(是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃)、其它的軟組織切緣(如胰后)等，其中胰腺的切緣要不不大于3cm，為確保足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。(4)淋巴結(jié)清掃：抱負(fù)的組織學(xué)檢查應(yīng)涉及最少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級(jí)應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周邊區(qū)域涉及腹主動(dòng)脈周邊的淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一。2.術(shù)前減黃(1)術(shù)前減黃的重要目的是緩和瘙癢、膽管炎等癥狀，同時(shí)改善肝臟功效，減少手術(shù)死亡率。(2)對(duì)癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃解決。(3)減黃可通過(guò)引流和/或安放支架，無(wú)條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。(4)普通于減黃術(shù)2周后來(lái)，膽紅素下降初始數(shù)值二分之一以上，肝功效恢復(fù)，體溫血象正常時(shí)再次手術(shù)切除腫瘤。3.根治性手術(shù)切除指證(1)年紀(jì)<75歲，全身狀況良好。(2)臨床分期為Ⅱ期下列的胰腺癌。(3)無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水。(4)術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。(5)無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4.手術(shù)方式(1)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。(2)腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。(3)腫瘤較大，范疇涉及胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。5.胰腺切除后殘端吻合技術(shù)胰腺切除后殘端解決的目的是避免胰漏，胰腸吻合是慣用的吻合方式，胰腸吻合有多個(gè)吻合方式，保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的核心。6.姑息性手術(shù)問(wèn)題對(duì)術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，猶如時(shí)伴有黃疸，消化道梗阻，全身?xiàng)l件允許的狀況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸，胃腸吻合。7.并發(fā)癥的解決及解決原則(1)術(shù)后出血：術(shù)后出血在手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)為急性出血，超出24小時(shí)為延時(shí)出血。重要涉及腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術(shù)中斷血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點(diǎn)止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落因素，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機(jī)制障礙也是出血的因素之一。重要防治辦法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前認(rèn)真檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功效。出現(xiàn)腹腔出血時(shí)應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時(shí)在糾正微循環(huán)紊亂的同時(shí)盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治重要是術(shù)前糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療重要是保守治療，應(yīng)用止血藥品，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。(2)胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的原則是腹腔引流液中的胰酶含量不不大于血清值的3倍，每日引流不不大于50ml。胰瘺的解決重要是充足引流，營(yíng)養(yǎng)支持。(3)胃癱①胃癱現(xiàn)在尚無(wú)統(tǒng)一的原則，慣用的診療原則時(shí)經(jīng)檢查證明胃流出道無(wú)梗阻;胃液>800ml/d，超出10天;無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常;無(wú)造成胃乏力的基礎(chǔ)疾病;未使用平滑肌收縮藥品。②診療重要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療重要是充足胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心理治療或心理暗示治療;應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥品;治療基礎(chǔ)疾患和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂;可試行胃鏡檢查，重復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療?；瘜W(xué)治療化學(xué)治療的目的是延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量。1.輔助化療胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)生存。慣用化療藥品為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每七天1次，用2周停1周，21天一種周期，總共4周期(12周)。輔助化療注意事項(xiàng)：胰腺癌的輔助化療應(yīng)當(dāng)在根治術(shù)1月左右后開(kāi)始;輔助化療前準(zhǔn)備涉及腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功效、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA，CA19-9等。化療中及時(shí)觀察并解決化療有關(guān)不良反映。2.姑息化療同輔助化療。放射治療放射治療重要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。1.治療原則(1)采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎(chǔ)的同時(shí)化放療。(2)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果患者普通狀況允許，應(yīng)當(dāng)予以同時(shí)化放療，盼望獲得可手術(shù)切除的機(jī)會(huì)或延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。(3)非根治性切除有腫瘤殘存患者，應(yīng)當(dāng)予以術(shù)后同時(shí)化放療。(4)如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法手術(shù)切凈時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同時(shí)化放療。(5)胰腺癌根治性切除術(shù)后無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者能夠考慮予以術(shù)后同時(shí)化放療。(6)不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其它部位轉(zhuǎn)移灶引發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果患者身體狀況允許，通過(guò)同時(shí)化放療或單純放療可起到較好的姑息減癥作用。(7)術(shù)后同時(shí)化放療在術(shù)后4-8周患者身體狀況基本恢復(fù)后進(jìn)行。(8)放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)以提高治療的精確性以及保護(hù)胰腺周邊的重要的正常組織和器官，骨轉(zhuǎn)移患者姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。2.防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。介入治療1.介入治療原則。(1)含有數(shù)字減影血管造影機(jī)。(2)必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。(3)必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。2.介入治療適應(yīng)證。(1)影像學(xué)檢查預(yù)計(jì)不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。(2)因內(nèi)科因素失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。(4)控制疼痛、出血等疾病有關(guān)癥狀。(5)灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。(6)術(shù)后防止性灌注化療或輔助化療。(7)梗阻性黃疸(引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù))。3.介入治療禁忌證。(1)相對(duì)禁忌證：①造影劑輕度過(guò)敏。②KPS評(píng)分<70分。③有出血和凝血功效障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。④白細(xì)胞<4000，血小板<7萬(wàn)。(2)絕對(duì)禁忌證：①肝腎功效嚴(yán)重障礙：總膽紅素>51umol/L、ALT>120U/L。②大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。③全身狀況衰竭者。4.介入治療操作規(guī)范。(1)將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈行動(dòng)脈造影，若可見(jiàn)腫瘤供血血管，經(jīng)該動(dòng)脈灌注化療。(2)若未見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}，則根據(jù)腫瘤的部位、侵及范疇及供血狀況擬定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療;胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療。(3)如伴有肝臟轉(zhuǎn)移，需同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療或/和栓塞治療。(4)用藥：普通采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥品劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功效、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。5.經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)為主的“個(gè)體化”方案。(1)伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。(2)伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引發(fā)癥狀的患者，可聯(lián)合放射治療。支持治療支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量1.控制疼痛。疼痛是胰腺癌最常見(jiàn)的癥狀之一。首先需要明確疼痛的因素，對(duì)于消化道梗阻等急癥常需請(qǐng)外科協(xié)助。另首先要明確疼痛的程度，根據(jù)患者的疼痛程度，準(zhǔn)時(shí)、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥;中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合弱嗎啡類如可待因，慣用氨芬待因、洛芬待因等，每日3-4次;重度疼痛應(yīng)及時(shí)應(yīng)用口服嗎啡，必要時(shí)請(qǐng)放射治療科協(xié)助止痛;避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時(shí)解決口服止痛藥品的不良反映如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2.改善惡液質(zhì)。慣用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功效不全和水、電解質(zhì)紊亂。胰腺癌分期治療模式1.可手術(shù)切除胰腺癌，能夠考慮術(shù)后4-8周輔以同時(shí)化放療。2.可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后4-8周同時(shí)化放療。3.如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法徹底手術(shù)時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同時(shí)化放療。4.不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌，無(wú)黃疸和肝功效明顯異常，患者身體狀況較好，建議穿刺活檢，再予以同時(shí)化放療。5.局部晚期不可手術(shù)患者，存在黃疸和肝功效明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功效后，如果患者身體狀況允許，建議(5-Fu/吉西他濱)同時(shí)化放療/單純化療。6.術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，無(wú)黃疸和肝功效明顯異常，身體狀況較好，建議(5-Fu/吉西他濱)同時(shí)化放療，存在膽道梗阻和肝功效異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功效再考慮治療。7.不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其它部位轉(zhuǎn)移灶引發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果患者身體狀況允許，可考慮同時(shí)化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。疾病預(yù)后與其它某些常見(jiàn)的惡性腫瘤相比，如乳腺癌、甲狀腺癌以及結(jié)直腸癌，胰腺癌的治療效果確實(shí)差某些。但隨著醫(yī)療水平的提高、外科手術(shù)的進(jìn)步以及新藥品的出現(xiàn)，總的治療效果已有了明顯的提高。在某些大的胰腺中心，接受根治性手術(shù)患者的5年生存率已超出20%