肺栓塞的治療與護(hù)理

肺栓塞的治療與護(hù)理劉亞紅1

肺栓塞—定義(1)

◆

肺動(dòng)脈栓塞(PE)又稱肺栓塞，是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征2

◆PE為一組疾病的統(tǒng)稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞等，其中最常見的是PTE，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中所關(guān)注的重要學(xué)術(shù)熱點(diǎn)課題3肺栓塞—定義(2)

◆深靜脈血栓形成--肺栓塞(DVT-PE)：深靜脈血栓形成（DVT）脫落并隨血流走行而最后堵塞在肺動(dòng)脈即形成PTE◆DVT與PTE是一個(gè)疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)4肺栓塞—定義(3)

◆肺梗死（PI）：

PE發(fā)生肺出血或壞死

5靜脈血栓栓塞癥(VTE)的特點(diǎn)◆多學(xué)科性、交叉性和滲透性◆臨床表現(xiàn)無特異性◆對(duì)診斷技術(shù)要求較高6PTE的流行病學(xué)（國外）◆西方國家年發(fā)病率分別約為1.0‰和0.5‰

◆美國年新發(fā)病例數(shù)＞65萬，占心血管疾病的第3位，僅次于冠心病和高血壓，每年約有20萬人死于PE，居全部死因的第3位。美國麻省總醫(yī)院985張病床，每年收治2200例肺栓塞病人◆法國年新發(fā)病例數(shù)超過10萬◆英國約6.5萬◆意大利6萬7◆有尸解資料顯示，PE的臨床漏診率高達(dá)67%，假陽性率為63%，診斷正確率僅9%8◆北京阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)900例心肺血管疾病病理尸檢報(bào)道，發(fā)現(xiàn)肺段以上PTE共l00例，占11%，分別占風(fēng)濕性心臟病的29%、心肌病的26%和肺心病的19%，其中發(fā)生肺梗死者占73%，全組PTE患者中僅13%生前得到診斷，漏診率為87%，高于國外報(bào)道(67%)9血栓形成的因素

◆靜脈血液淤滯◆靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷◆血液高凝狀態(tài)

10病因和誘發(fā)因素

◆研究證明，深靜脈血栓形成-肺栓塞是以一種多基因缺陷為基礎(chǔ)的疾病，在此基礎(chǔ)上，由一或幾個(gè)誘因的作用下發(fā)病

11PTE的危險(xiǎn)因素臥床少動(dòng)創(chuàng)傷術(shù)后肥胖妊娠口服避孕藥慢性心肺疾病惡性腫瘤某些凝血、纖溶機(jī)制先天性缺陷12PTE的病理—血栓來源

下腔靜脈徑路：

下肢深靜脈85%腹腔、盆腔靜脈5%上腔靜脈徑路↑(留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療)5%→13%肺循環(huán)（右心附壁血栓、三尖瓣/肺動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎等）、惡性腫瘤、羊水、寄生蟲、空氣5%13PTE的形成機(jī)制14PTE的病理生理●血流動(dòng)力學(xué)●呼吸功能15

PTE的病理生理（血流動(dòng)力學(xué)）

●栓子阻塞→肺動(dòng)脈及其分支→肺動(dòng)脈收縮→肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈↑→右心室后負(fù)荷↑→右心室壁張力↑→急性肺源性心臟病→右心室擴(kuò)大→右心功能不全→回心血量↓→心排出量↓→體循環(huán)低血壓或休克16●主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右心房壓↑→冠狀動(dòng)脈灌注壓↓→心肌血流↓→心肌耗氧↑→心肌缺血→心絞痛PTE的病理生理（血流動(dòng)力學(xué)）17PTE的病理生理（呼吸功能）

◆血流↓

→肺泡死腔量↑→肺內(nèi)血流重新分布→通氣/血流比例失調(diào)◆神經(jīng)體液因素→支氣管痙攣→肺通氣量↓

18◆肺泡表面活性物質(zhì)↓→肺泡萎陷→毛細(xì)血管通透性↑→肺水腫→呼吸面積↓

→肺順應(yīng)性↓

→肺體積↓或肺不張◆累及胸膜→胸腔積液呼吸功能不全→低氧血癥→代償性過度通氣(低碳酸血癥)PTE的病理生理（呼吸功能）19PTE的嚴(yán)重程度■栓子的大小和數(shù)量■遞次栓塞間隔時(shí)間■存在其他心肺疾病■個(gè)體反應(yīng)的差異■血栓溶解的快慢對(duì)發(fā)病過程和預(yù)后有重要影響20PTE的臨床表現(xiàn)（癥狀）(1)呼吸困難(80%-90%)，尤以不明原因(2)胸痛(40%-70%)：多數(shù)為胸膜性疼痛少數(shù)為心絞痛樣發(fā)作(3)暈厥(11%-20%)：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀21(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）(5)咯血(11%-30%)：常為小量咯血(6)咳嗽(20%-37%)(7)心悸（10%-18%）◆典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1/3PTE的臨床表現(xiàn)（癥狀）22

PTE的臨床表現(xiàn)（呼吸系統(tǒng)體征）(1)呼吸急促（70%）(2)紫紺（11%-16%）(3)低熱（43%）(4)濕羅音（18%-51%）,哮鳴音（5%）(5)胸腔積液（24%-30%）23PTE的臨床表現(xiàn)（心血管體征）(1)心動(dòng)過速（30%-40%）(2)血壓變化：嚴(yán)重時(shí)(3)頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12%）(4)P2↑（23%）；三尖瓣區(qū)收縮期雜音24PTE的臨床表現(xiàn)（體征）◆最有意義的體征是下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬25

◆測量方法：大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上l5cm處，髕骨下緣以下lOcm處◆評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)相差>lcm即考慮◆臨床意義：前者為髂股靜脈堵塞，后者為腘靜脈堵塞測量雙側(cè)下肢的周徑來評(píng)價(jià)其差別26PTE的臨床表現(xiàn)（類型）(1)猝死：肺動(dòng)脈主干突然堵塞(2)急性肺原性心臟?。核ㄈ?個(gè)肺葉以上(3)肺梗死：外周肺血管堵塞(4)“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小，是提示死腔增加的唯一癥狀(5)慢性反復(fù)性PTE

：是進(jìn)行性的一個(gè)類型27PTE

的篩選檢查(一)

1.動(dòng)脈血?dú)夥治?.血漿D-二聚體3.心電圖4.X線胸片

281.動(dòng)脈血?dú)夥治?1)低氧血癥(76%)(2)低碳酸血癥（93%）(3)P(A-a)02增大（86%～95%）▲后二者正常有助于排出較大的PE29

2.血漿D-二聚體(排除診斷)含量低于500μg/L，基本除外急性PTE。

303.心電圖（需動(dòng)態(tài)觀察）①竇性心動(dòng)過速②V1～V4的T波倒置和ST段異常③SIQⅢTⅢ征(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)④肺心病的心電圖改變314.X線胸片

X線胸片改變多在12-36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)急性肺栓塞約80%胸片不正常只對(duì)典型病例的檢出或提示有意義，其敏感性和特異性均低32X線胸片表現(xiàn)

肺內(nèi)類楔形的陰影（肺梗死）區(qū)域性肺紋理稀疏、纖細(xì)、肺透過度增加肺動(dòng)脈高壓改變肺容積縮小、胸腔積液化膿性栓子331.X線肺動(dòng)脈造影(CPA)2.螺旋CT增強(qiáng)肺動(dòng)脈造影(CTPA)3.磁共振增強(qiáng)肺動(dòng)脈造影(MRPA)4.放射性核素肺顯像(肺灌注/通氣顯像，V/Q顯像)▲其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷PTE的確診檢查(二)345.超聲心動(dòng)圖

◆可顯示位于主肺動(dòng)脈或分叉部以及左、右主支內(nèi)大塊栓塞，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的強(qiáng)回聲團(tuán)◆經(jīng)食道超聲優(yōu)于通常的經(jīng)胸技術(shù)◆超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢在于適合急性大塊肺栓塞的診斷，并對(duì)心臟狀態(tài)、功能進(jìn)行評(píng)價(jià)356.血管超聲多普勒檢查最常用的下肢深靜脈檢查方法，準(zhǔn)確性為88%～93%36PTE

的診斷（一）

◆突發(fā)"原因不明的氣短"，特別是勞力性呼吸困難，當(dāng)伴有一側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛者更需考慮有PTE的可能

37PTE

的診斷（二）◆具有3個(gè)癥狀(突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥)中之一或以上，心電圖右心室負(fù)荷過重和胸部X線平片顯示異常(肺血減少、肺門動(dòng)脈擴(kuò)大、肺梗死)38PTE

的鑒別確診◆冠心病

◆肺炎◆原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓◆主動(dòng)脈夾層◆胸腔積液

◆休克◆支氣管哮喘、◆肺不張、◆ARDS◆高通氣綜合征◆暈厥

39PTE

的臨床分型

一、急性肺血栓栓塞癥1.大面積PTE(MPE)：栓塞≥2個(gè)肺葉；或小于2個(gè)肺葉伴低血壓（收縮壓＜90mmHg，或下降≥40mmHg），持續(xù)15min以上，或休克。除外其他原因所致的血壓下降2.非大面積PTE(non-MPE)：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE3.次大面積PTE亞型：非大面積PTE出現(xiàn)右心功能不全40PTE

的臨床分型

二、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)◆符合慢性肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)◆影像學(xué)檢查證實(shí)呈多部位、較廣泛的肺動(dòng)脈阻塞◆有DVT的存在41PTE

的治療◆接受治療的患者病死率為5%～8%，不治療者為25%～30%◆急性PE80%病死于發(fā)病后2小時(shí)以內(nèi)。治療搶救要快42PTE

的治療

1.內(nèi)科溶栓、抗凝治療2.導(dǎo)管介入治療3.外科手術(shù)治療⑴肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)⑵肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)4.深靜脈血栓形成的治療431.PTE

的抗凝治療◆藥物：肝素、低分子肝素和華法令

◆臨床疑診PTE時(shí)，即可使用肝素或低分子肝素治療442.溶栓治療◆溶栓是近些年來內(nèi)科治療的主要進(jìn)展，溶栓結(jié)合抗凝的治療方法己經(jīng)成為目前治療的首選方法45◆適應(yīng)證：大面積PTE◆絕對(duì)禁忌證

◆并發(fā)癥：出血發(fā)生率5%～7%，致死者約1%溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證①有活動(dòng)性內(nèi)出血②近期自發(fā)性顱內(nèi)出血46溶栓方案（2小時(shí)溶栓方案）①尿激酶（UK）：按20000IU/kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)②重組組織型纖溶酶原激活劑(

rt-PA）：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)47溶栓治療的注意事項(xiàng)①◆血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常，不推薦溶栓◆宜高度個(gè)體化◆時(shí)間窗：14天以內(nèi)◆在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行◆有溶栓指征者，宜盡早開始溶栓48溶栓治療的注意事項(xiàng)②◆必要時(shí)應(yīng)配血◆溶栓前宜留置外周靜脈套管針方便溶栓中取血監(jiān)測

49３.導(dǎo)管介入治療◆肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓◆球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈成形術(shù)◆腔靜脈預(yù)防性放置濾器50肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓①

◆適應(yīng)證：肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積PTE，并存在以下情況者：①溶栓和抗凝治療禁忌②經(jīng)溶栓或內(nèi)科治療無效③缺乏手術(shù)條件51球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈成形術(shù)②◆適應(yīng)癥：慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療◆方法：擴(kuò)張肺動(dòng)脈段肺動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)52放置腔靜脈濾器③

◆為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈◆置入濾器后如無禁忌證，宜長期口服華法令抗凝53４.PTE

的外科治療

◆肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)：適用于急性肺栓塞的內(nèi)科治療失敗或禁忌的患者，手術(shù)死亡率高，現(xiàn)逐漸被導(dǎo)管介入治療代替◆肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：適用慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者，已成為治療慢性肺栓塞的有效手段，中、遠(yuǎn)期療效良好◆同種異體肺移植：亦可做為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療手段，手術(shù)成功率不高，且費(fèi)昂貴545.深靜脈血栓形成的治療◆治療原則：臥床、患肢抬高、抗凝(肝素和華法林)、溶栓(個(gè)體化)、抗感染等◆下腔靜脈血栓安裝濾器55PTE的預(yù)防

早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防是關(guān)鍵，高危人群要注意以下幾點(diǎn)：1.改變生活方式，如戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，保持心情舒暢，飲食方面應(yīng)減少膽固醇的攝入，多進(jìn)食新鮮蔬菜2.長期操作電腦，或者乘車，飛機(jī)長途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，適當(dāng)活動(dòng)下肢3.下肢外傷或者長期臥床時(shí)，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物56PTE的預(yù)防4.孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床，長期服用避孕藥的婦女，服藥時(shí)間不要超過5年5.曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現(xiàn)不對(duì)稱腫脹）定期接受檢查6.經(jīng)過胸部及腹部大型手術(shù)，及膝部及髖部置換術(shù)，有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，則需要使用抗凝藥物和機(jī)械性預(yù)防措施(如彈力襪、序貫加壓泵等)來預(yù)防深靜脈血栓形成57預(yù)防靜脈血栓形成避免血管損傷：經(jīng)靜脈途徑給藥者避免同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，避免患肢受壓及患肢注射；應(yīng)用套管針，留置2條靜脈通道一條為溶栓專用通道；經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時(shí)，最好選擇患肢遠(yuǎn)端的靜脈58護(hù)理：一、保持氧氣供需平衡

1、臥床休息，減少機(jī)體氧耗2、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO259護(hù)理：二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能

①呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧60二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能

②意識(shí)狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)61二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能

③循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)，當(dāng)較大的肺動(dòng)脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的改變62二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能

④心電活動(dòng)：肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可導(dǎo)致心電圖的改變，溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)；嚴(yán)重缺氧的病人可導(dǎo)致心動(dòng)過速和心律失常，需嚴(yán)密監(jiān)測病人的心電改變63三、體位護(hù)理急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險(xiǎn)臥床期間,定時(shí)更換體位,以保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷64四、消除再栓塞的危險(xiǎn)因素①急性期：病人除絕對(duì)臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時(shí)間為2～3周；保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內(nèi)壓力突然升高，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送65四、消除再栓塞的危險(xiǎn)因素②恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙66四、消除再栓塞的危險(xiǎn)因素③觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察下肢有無腫脹、脹痛感，觀察下肢循環(huán)情況，檢查皮膚溫度、顏色、感覺及水腫，淺靜脈怒張，和肌肉有無深壓痛及運(yùn)動(dòng)情況67五、右心功能不全的護(hù)理如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理68六、低排血量和低血壓的護(hù)理當(dāng)病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當(dāng)病人同時(shí)伴有右心功能不全時(shí)尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整69七、心理護(hù)理發(fā)病急,病情重