醫(yī)學(xué)康復(fù)資料誘發(fā)電位

誘發(fā)電位定義及概述定義誘發(fā)電位(evokedpotential,EP)是指對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位(涉及從感受器到大腦皮層)予以適宜的刺激，或使大腦對(duì)刺激的信息進(jìn)行加工，在該系統(tǒng)和大腦的對(duì)應(yīng)部位產(chǎn)生能夠檢出的、與刺激有相對(duì)固定時(shí)間間隔(鎖時(shí)關(guān)系)和特定相位的生物電反映。從定義能夠看出，誘發(fā)電位有其空間、時(shí)間和相位特性，即EP必須在特定的部位才干檢測(cè)出來(lái)，其潛伏期與刺激之間有較嚴(yán)格的鎖時(shí)(time-locked)關(guān)系，并且多個(gè)EP有其特定的波形和電位分布。在臨床實(shí)踐中，EP慣用來(lái)評(píng)價(jià)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)功效以及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)(如認(rèn)知功效)。誘發(fā)電位的檢出EP跟其它臨床神經(jīng)電生理測(cè)試同樣，涉及刺激系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和信號(hào)解決系統(tǒng)。其重要不同點(diǎn)是在信號(hào)解決系統(tǒng)中應(yīng)用了平均疊加技術(shù)，因素是EP特別是短潛伏期EP的波幅較低。平均疊加次數(shù)視EP類型的不同而不同。平均疊加技術(shù)有其技術(shù)和理論上的局限性，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)盡量地減少噪聲源。例如，測(cè)試時(shí)普通規(guī)定皮膚和電極間的極間阻抗不大于5kΩ。為確保檢出成果的可靠，EP測(cè)試規(guī)定最少重復(fù)一次，必要時(shí)需重復(fù)測(cè)試多次。需運(yùn)用多個(gè)濾波技術(shù)以排除偽跡。統(tǒng)計(jì)導(dǎo)聯(lián)原則采用國(guó)際腦電圖(electroencephalogram,EEG)10-20系統(tǒng)電極安放法。分類及命名從臨床實(shí)用角度我們將EP分為兩大類，即外源性的與感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功效有關(guān)的刺激有關(guān)電位(stimulus-relatedpotential,SRP)和內(nèi)源性的與認(rèn)知功效有關(guān)的事件有關(guān)電位(event-relatedpotential,ERP)。SRP根據(jù)刺激的類型和模式普通分為視覺(jué)誘發(fā)電位(visualevokedpotential,VEP)、聽覺(jué)誘發(fā)電位(auditoryevokedpotential,AEP)、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotential,SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motorevokedpotential,MEP)四類。前三類感覺(jué)性EP都有短(<30ms)、中(30ms～70ms)、長(zhǎng)(>70ms)潛伏期之分，后一類運(yùn)動(dòng)性EP普通只有短潛伏期。因AEP和SEP的短潛伏期EP重復(fù)性好，且不受覺(jué)醒水平或主觀意志的影響，在臨床上廣為應(yīng)用。而VEP則長(zhǎng)潛伏期EP的臨床應(yīng)用較成熟。ERP根據(jù)與認(rèn)知過(guò)程的關(guān)系普通可分為以下四類：與啟動(dòng)方式有關(guān)的。如P300(P3)、N4OO(N4)等。與選擇性注意和潛在性注意(即不注意)有關(guān)的。如加工負(fù)波(processingnegativity,PN)、非匹配負(fù)波(mismatchnegativity,MMN)等。與準(zhǔn)備狀態(tài)和期待有關(guān)的。如運(yùn)動(dòng)有關(guān)電位(motor-relatedpotential,MRP)、隨著負(fù)變化(contingentnegativevariation,CNV)等。與信息沖突有關(guān)的。如大腦信息沖突負(fù)波N270等。臨床慣用EP的慣用命名腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(brainstemAEP，BAEP)按各波出現(xiàn)次序以羅馬數(shù)字Ⅰ～Ⅶ命名。短潛伏期軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(short-latencySEP,SLSEP)、模式翻轉(zhuǎn)視覺(jué)誘發(fā)電位(patternreversalVEP,PRVEP)及ERP等按波的極性和平均潛伏期命名。評(píng)定目的功效障礙的篩查。疾病的診療及定位診療根據(jù)，且可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。器質(zhì)性和功效性疾病的鑒別診療。評(píng)定病情變化及療效。術(shù)中監(jiān)測(cè)。判斷預(yù)后。注意事項(xiàng)誘發(fā)電位只能做定量而不是定性評(píng)定。絕對(duì)潛伏期受諸多因素的影響，臨床意義不大，只有當(dāng)其超出正常值的2或3倍原則差(StandardDeviation,SD)時(shí)才可視為異常。雙側(cè)對(duì)應(yīng)波的側(cè)間潛伏期差值(interlaterallatencydifference,ILD)為本身對(duì)照值，可消除身高、肢長(zhǎng)、性別、年紀(jì)等因素的影響，在臨床應(yīng)用中更具意義。因正常人的波形和波幅亦差別較大，故臨床常采用前后波的波幅比值，且應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。只有當(dāng)正常人均可檢出的主波完全缺失，并排除了技術(shù)因素之后才可擬定為異常。短潛伏期軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SLSEP)圖1概述對(duì)軀體感覺(jué)系統(tǒng)(感覺(jué)或含感覺(jué)纖維的周邊神經(jīng)或感覺(jué)徑路)的任一點(diǎn)予以適宜刺激，較短時(shí)間內(nèi)在該系統(tǒng)特定通路上任何部位統(tǒng)計(jì)到的、含有特定形式并與刺激有明顯鎖時(shí)關(guān)系的生物電反映，稱之為SLSEP。正常人上肢腕部正中神經(jīng)SLSEP如圖1所示，普通以N9、N13?、N20為重要分析成分；正常人下肢踝部脛神經(jīng)SLSEP如圖2所示，普通以N8、N22、P40為重要分析成分。各波神經(jīng)發(fā)生源普通是指：N9發(fā)生于臂叢遠(yuǎn)端，稱臂叢電位，N13?屬下頸段節(jié)段性脊髓誘發(fā)電位(spinalcordevokedpotential,SCEP)，腘窩電位N8系脛后神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位，N22屬腰髓節(jié)段性電位，N20和P40均系皮層一級(jí)體感區(qū)原發(fā)反映(primaryresponseofS1,S1PR)電位。圖1圖2圖2評(píng)定辦法及環(huán)節(jié)刺激參數(shù)：普通采用恒流或恒壓方波電脈沖，波寬0.1ms～0.2ms，強(qiáng)度多用次強(qiáng)刺激或閾刺激，刺激率以5次/秒左右為宜。臨床慣用簡(jiǎn)便的判斷刺激強(qiáng)度的辦法是：見指(趾)微動(dòng)(運(yùn)動(dòng)閾值)即可。刺激電極間距離不不大于1cm，陰極朝向頭端。刺激部位上肢普通為腕部正中神經(jīng)或尺神經(jīng)或橈神經(jīng)，下肢普通為踝部脛神經(jīng)或腓骨小頭的腓神經(jīng)。左右側(cè)同部位分別刺激統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)導(dǎo)聯(lián)：上肢推薦用C4?-FPz(N20)、Cv6-FPz(N13?)、CLi-CLc(N9)；下肢推薦用C?z-FPz(P40)、T11-ICc(N22)、PF-Ki(N8)。其中C4?和C?z分別為C4和Cz后2cm處，Cv6為第六頸椎棘突點(diǎn)，Cli為同側(cè)上肢的鎖骨上點(diǎn)，CLc為對(duì)側(cè)鎖骨，Icc為對(duì)側(cè)髂前上嵴，PF為腘點(diǎn)，Ki為膝點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)參數(shù)：分析時(shí)間50ms～100ms，濾波帶通100Hz～Hz，平均疊加1000次。成果統(tǒng)計(jì)與成果分析成果統(tǒng)計(jì)：峰潛伏期及峰間潛伏期：上肢統(tǒng)計(jì)N9、N13?、N20峰潛伏期(peaklatency,PL)及N9-N13?、N13?-N20峰間潛伏期(interpeaklatency,IPL)；下肢統(tǒng)計(jì)N8、N22、P40峰潛伏期及N8-N22、N22-P40峰間潛伏期。雙側(cè)波形和波幅、對(duì)應(yīng)波的側(cè)間潛伏期差值(ILD)及波幅比值。成果分析：峰潛伏期及峰間潛伏期上肢：N9PL延長(zhǎng)，提示周邊神經(jīng)病損；N9-N13?IPL延長(zhǎng)，提示頸神經(jīng)根在臂叢近髓段至頸髓間的病損；N13?-N20IPL延長(zhǎng)，提示同側(cè)頸髓中上段的后索、楔束核或?qū)?cè)內(nèi)側(cè)丘索、丘腦及丘腦皮層放射的病損。下肢：N8PL延長(zhǎng)，提示腘窩下列周邊神經(jīng)外周段病損；N22PL延長(zhǎng)，提示腰髓及下列周邊神經(jīng)病損；P40PL或N22-P40IPL延長(zhǎng)，提示脊髓—腦干—皮層中樞體感通路的病損。雙側(cè)波形和波幅、對(duì)應(yīng)波的側(cè)間潛伏期差值(ILD)及波幅比值。波幅：當(dāng)一側(cè)病損，雙側(cè)周邊神經(jīng)監(jiān)護(hù)電位(N9或N8)波幅無(wú)明顯差別時(shí)，患側(cè)與健側(cè)各對(duì)應(yīng)波幅之比不大于50％，可視為異常，普通是軸索部分病變。PL、IPL雙側(cè)差值：當(dāng)一側(cè)病損時(shí)，這是較為敏感的指標(biāo)，病損常在PL及IPL延長(zhǎng)的那一側(cè)。腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)概述BAEP是在聽刺激后1ms～10ms潛伏期內(nèi)出現(xiàn)的一系列生物電反映波，依次以羅馬數(shù)字Ⅰ～Ⅶ命名，其中以波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ最為明顯。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的神經(jīng)發(fā)生源普通認(rèn)為分別是聽神經(jīng)、橋腦下段、橋腦上段或中腦下段。BAEP重要反映從聽神經(jīng)到腦干聽覺(jué)通道的功效，正常人的BAEP如圖3所示。圖3圖3評(píng)定辦法及環(huán)節(jié)刺激參數(shù)：短聲(click)或高頻短聲，刺激聲相位交替，刺激間隔時(shí)間為75ms，耳機(jī)單側(cè)給聲，對(duì)側(cè)加白噪聲掩蓋。同側(cè)刺激同/對(duì)側(cè)統(tǒng)計(jì)。聲強(qiáng)依受試者短聲聽閾而定，普通用受試耳閾上60dBnHL～70dBnHL。統(tǒng)計(jì)導(dǎo)聯(lián)：左側(cè)A1-Cz；右側(cè)A2-Cz。統(tǒng)計(jì)參數(shù)：分析時(shí)間20ms，濾波帶通80Hz～3kHz,平均疊加1024次。成果統(tǒng)計(jì)與成果分析成果統(tǒng)計(jì)：波形和波幅；波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的PL；波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL；波幅比值。成果分析：多次重復(fù)測(cè)試均引導(dǎo)不出BAEP：在排除嚴(yán)重的傳導(dǎo)性聾及感音神經(jīng)性聾的條件下，可考慮為聽神經(jīng)近耳蝸段嚴(yán)重?fù)p傷。波Ⅰ或波Ⅰ、Ⅱ之后各波消失：排除內(nèi)耳病理變化，可能是聽神經(jīng)顱內(nèi)段或腦干嚴(yán)重病損。如為雙側(cè)，則為腦死亡。BAEP各波PL雙側(cè)對(duì)稱性延長(zhǎng)：排除雙耳傳導(dǎo)性聽力下降，如Ⅰ-ⅤIPL不延長(zhǎng)，可能是聽神經(jīng)近耳蝸段病損；如Ⅰ-ⅤIPL延長(zhǎng)，可能是腦干傳導(dǎo)路受損。BAEP各波PL雙側(cè)非對(duì)稱性延長(zhǎng)：如一側(cè)聽閾升高且BAEP各波PL延長(zhǎng)，可能是傳導(dǎo)性障礙或不對(duì)稱性高頻聽力下降。用多個(gè)辦法都引導(dǎo)不出波Ⅰ，但其后各波存在且PL延長(zhǎng)：如Ⅲ-ⅤIPL正常，可能是腦干下段或聽神經(jīng)受損。波Ⅰ-ⅤIPL延長(zhǎng)或Ⅰ-ⅤIPL的ILD延長(zhǎng)，提示蝸后病變。Ⅴ/Ⅰ波幅比異常：如聽力正常，該比值應(yīng)不不大于0.5，否則提示上部腦干受累。Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-ⅢIPL比值不不大于1：如聽力正常，且前述比值不不大于1，提示早期的橋腦至中腦下段病損。Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-ⅢIPL比值亦是反映腦干缺血的敏感指標(biāo)。視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)概述VEP是枕葉皮層對(duì)視覺(jué)刺激所產(chǎn)生的生物電反映。閃光VEP因其成分多且很不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用受到限制。臨床廣為應(yīng)用的是模式翻轉(zhuǎn)視覺(jué)誘發(fā)電位(PRVEP)，其波形成分簡(jiǎn)樸，常以在正常人都能統(tǒng)計(jì)到的變異小、穩(wěn)定可靠的P100為重要分析成分。枕后頭皮電極統(tǒng)計(jì)的P100是中央視野6°-12°神經(jīng)活動(dòng)在枕葉皮層的反映。棋盤格翻轉(zhuǎn)刺激有全視野和半視野模式刺激兩種。左右眼分別檢測(cè)，非檢眼用深色厚眼墊遮蓋。正常人全視野模式刺激的PRVEP如圖4所示。圖4圖4評(píng)定辦法及環(huán)節(jié)刺激參數(shù)：棋盤格翻轉(zhuǎn)全視野模式刺激，臨床上最慣用的每個(gè)棋盤方格的大小是30′，視距不不大于70cm，對(duì)比度80%～90%，照度4cd/m2～100cd/m2，刺激重復(fù)率2Hz。單眼刺激，另眼遮蓋。統(tǒng)計(jì)導(dǎo)聯(lián)：Oz-FPz，L5-FPz，R5-FPz。統(tǒng)計(jì)電極Oz是正中線枕外粗隆上5cm處，L5、R5指距Oz左或右側(cè)5cm處，參考電極都聯(lián)于FPz，乳突處接地極。統(tǒng)計(jì)參數(shù)：分析時(shí)間200ms～500ms，高通濾波1Hz～3Hz，低通濾波100Hz～300Hz，平均疊加200次。成果統(tǒng)計(jì)與成果分析成果統(tǒng)計(jì)：P100潛伏期及其波幅值；兩眼P100潛伏期差值(眼間差)及波幅比值(眼間比)。成果分析： VEP異常 臨床意義一、潛伏期延長(zhǎng)1.P100一眼潛伏期延長(zhǎng)，伴 ①另一眼PL正常 延長(zhǎng)側(cè)的視神經(jīng)病變②另一眼波幅減少或P100消失 雙側(cè)視神經(jīng)病變，視交叉病變2.兩眼P100PL均延長(zhǎng)，但①延長(zhǎng)的程度不同 雙側(cè)視神經(jīng)病變，視交叉病變②延長(zhǎng)的程度相近 雙側(cè)視神經(jīng)病變，視交叉病變或雙側(cè)交叉后病變3.兩眼P100PL差值大，但兩眼PL均在正常范疇 PL較長(zhǎng)的那一側(cè)的視神經(jīng)病變波幅減少或消失1.P100一眼消失，伴①另一眼正常 視神經(jīng)或眼的病變②另一眼P100PL延長(zhǎng) 雙側(cè)視神經(jīng)病變，視交叉病變2.兩眼P100均消失 兩側(cè)交叉前病變，交叉的病變，兩側(cè)視交叉后病變3.一眼P100波幅減少，伴①另一眼P100波幅類似 兩側(cè)交叉前病變，視交叉的病變，或兩側(cè)視交叉后病變；亦可能是正常②另一眼P100PL延長(zhǎng) 雙側(cè)視神經(jīng)病變，視交叉病變需要注意的是，如要理解視交叉或視交叉后的病變，需應(yīng)用半視野模式刺激VEP。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)圖5概述運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位是指用電或磁刺激腦運(yùn)動(dòng)區(qū)或其傳出通路，在刺激點(diǎn)下方的傳出通路及效應(yīng)器－肌肉所統(tǒng)計(jì)到的生物電反映。根據(jù)刺激器的不同，有經(jīng)顱電刺激(transcranialelectricstimulation,TES)和經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation,TMS)兩種，分別簡(jiǎn)稱為TES－MEP和TMS－MEP。因TES會(huì)引發(fā)受試者明顯的不適和痛感，不易被接受，現(xiàn)臨床慣用TMS。正常人MEP如圖5所示。圖5評(píng)定辦法及環(huán)節(jié)測(cè)試辦法：刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)時(shí)，將直徑為9cm左右的圓形線圈的中心置于Cz處(上肢)或Cz前2～6cm間(下肢)；刺激脊髓時(shí)，線圈中心對(duì)準(zhǔn)頸椎或腰骶椎的棘突中心，用一相距2cm，直徑0.5cm的鞍形表面電極，在拇短展肌肌腹(上肢)或脛前肌(下肢)處統(tǒng)計(jì)MEP。統(tǒng)計(jì)參數(shù)：分析時(shí)間50ms(上肢)或100ms(下肢)，帶通2Hz～10kHz。刺激強(qiáng)度：上肢為刺激器最大輸出量的75%-85%，下肢為80%-100%。普通重復(fù)5－10次，取其中波幅最大、潛伏期最短的MEP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。從頭部刺激引出的MEP總潛伏期中減去頸部刺激引出的周邊性MEP潛伏期，即為錐體束(運(yùn)動(dòng)皮層到頸部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)的中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(centralmotorconductiontime,CMCT)。成果統(tǒng)計(jì)與成果分析成果統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)雙側(cè)上、下肢MEP各波潛伏期、時(shí)程、波幅；雙側(cè)中樞運(yùn)動(dòng)時(shí)間；雙側(cè)潛伏期差、波幅差及CMCT差。成果分析：MEP評(píng)定的是神經(jīng)系運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的功效狀態(tài)，提供病變的損害程度。MEP的異經(jīng)常體現(xiàn)為潛伏期、CMCT延長(zhǎng)，波幅減少和時(shí)程增寬，如卒中患者。MEP異常與腦卒中性質(zhì)無(wú)關(guān)，但與部位有關(guān)：皮層下病變時(shí)，MEP體現(xiàn)為延遲；皮層病變時(shí)，如果幸存的皮層脊髓聯(lián)系太少，則MEP缺失。MEP的異常亦有體現(xiàn)為潛伏期縮短、時(shí)程增寬、波幅增高的，如帕金森病患者。表明其脊髓或皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加。事件有關(guān)電位(ERP)概述人對(duì)某客體進(jìn)行認(rèn)知加工時(shí)，通過(guò)平均疊加從頭顱表面統(tǒng)計(jì)到的大腦電位，稱之為ERP。ERP屬內(nèi)源性EP，它與前述外源性EP的重要區(qū)別有三點(diǎn)：①受試者需神志清晰并主動(dòng)參加實(shí)驗(yàn)；②必須由不少于兩個(gè)的刺激構(gòu)成刺激序列或變化刺激的量使其與原則刺激發(fā)生偏離；③ERP既含有易受刺激物理特性影響的P1、N1、P2成分，又有不受刺激物理特性影響的N2(N2a和N2b)、N270、P3(P300)、CNV、N400等成分，后者與認(rèn)知親密有關(guān)。N2a又稱非匹配負(fù)波(MMN),它反映的是大腦皮層(重要為顳葉皮層)對(duì)刺激信息變更而進(jìn)行的初級(jí)自動(dòng)加工過(guò)程，不受注意的影響；N2b可能與對(duì)靶刺激的分辨加工有關(guān)；N270反映大腦對(duì)信息沖突的識(shí)別；P300與注意、記憶和思維等有關(guān)；N400重要反映與語(yǔ)言加工有關(guān)的認(rèn)知過(guò)程；CNV可能與注意、期待、準(zhǔn)備、覺(jué)醒、警惕、記憶等心理活動(dòng)有關(guān)。ERP模式圖如圖6所示。下面介紹現(xiàn)在研究最為廣泛和較成熟的認(rèn)知電位P300。圖6圖6評(píng)定辦法及環(huán)節(jié)測(cè)試辦法：用聲、光、電、機(jī)械刺激均可，但必須由不少于兩個(gè)的刺激構(gòu)成刺激序列，普通稱為OB刺激序列(oddballparadigm)。規(guī)定受試者作計(jì)數(shù)或按鍵反映的稱為靶刺激(targetstimulus,T)，不規(guī)定受試者作出反映的稱為非靶刺激(non-targetstimulus,NT)。T和NT在刺激序列中的出現(xiàn)概率是隨機(jī)和互補(bǔ)的，T在刺激總數(shù)中不能高于30%，如T為15%，則NT為85%。統(tǒng)計(jì)電極常置于Cz點(diǎn)，F(xiàn)Pz接地，參考電極為耳垂。統(tǒng)計(jì)參數(shù)：分析時(shí)間1000ms～1200ms，濾波帶通0.01Hz～100Hz，平均疊加20～50次。成果統(tǒng)計(jì)與成果分析成果統(tǒng)計(jì)：P300的潛伏期和波幅。成果分析：P300的潛伏期超出正常人的2倍原則差(SD)視為異常，表明大腦對(duì)靶刺激的識(shí)別速度與決定過(guò)程緩慢。P300的波幅下降闡明大腦對(duì)信息接受與反映的量對(duì)應(yīng)減少。

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