卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不良

卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不良各科室住院患者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例各科室均存在無營養(yǎng)不良但有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，消化內(nèi)科該類患者比例最高消化內(nèi)科的患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例最高占住院患者的比例蔣朱明.中國臨床營養(yǎng)雜志,2008;16(6):335-7卒中后營養(yǎng)不良卒中后營養(yǎng)不良（malnutrition）發(fā)病率:6.1%-62%部分患者病前就存在營養(yǎng)不良（慢性炎性過程）營養(yǎng)不良的患者預(yù)后不佳

肺部感染、住院時(shí)間延長、功能殘疾、死亡率增加、死亡有關(guān)。FoleyNC,etal.JRehabilMed,2009;41:707-713JohnnsonAC,etal.Stroke2008,39:918-923FOOD試驗(yàn)：卒中合并營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素FOODTrialCollaboration.Stroke.2003,34:1450-1456．FOOD試驗(yàn)選取3項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照，旨在對(duì)不同營養(yǎng)支持的卒中住院患者的療效進(jìn)行比較相比無營養(yǎng)不良者，卒中合并營養(yǎng)不良明顯降低患者的生存率無營養(yǎng)不良合并營養(yǎng)不良生存率距離隨機(jī)分組后的時(shí)間（月）OR=2.23(95%CI1.78-3.02)卒中患者白蛋白水平與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度相關(guān)彭斌等.血清白蛋白水平與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度的關(guān)系中國神經(jīng)免疫與神經(jīng)疾病雜志.2010,Vol17,No.5mRS≤3分，平均mRS為1.67分)mRS>3分;平均mRS為4.53分)白蛋白中位數(shù)38g/L由回顧性分析可見：卒中患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.124，p<0．01)，與膽固醇水平呈正相關(guān)(r=-0.047，P<0.05)，與年齡、三酰甘油和空腹血糖水平無相關(guān)性(r分別為0.015、一0.008、0.003，均P>0.05)。白蛋白中位數(shù)41g/L卒中后營養(yǎng)不良的原因吞咽障礙（Dysphagia）: 40-60%卒中患者首先表現(xiàn)為吞咽障礙；大部分患者（60%）吞咽功能在卒中后1月恢復(fù)，但約40%患者在1年后依然有吞咽障礙意識(shí)障礙精神因素（抑郁焦慮）既往存在營養(yǎng)不良、食欲減退等其它：醫(yī)源性MaanG,etal.Stroke1999;30:744-748CraryMA,etal.NutrClinPract.2006;21:576-586JayasekeranV,etal.Gastroenterology2010;138:1737-1746吞咽障礙導(dǎo)致誤吸和攝入減少，是卒中后發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因。---中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識(shí)2007相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分別為1.08(95%CI為（1.01-1.16）和4.38(95%CI為（1.94–16.09）。卒中患者入院后營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素由研究可見：高齡、吞咽困難是卒中患者入院2周后發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素入院后天數(shù)例數(shù)MC(cm)TSF（mm）MAMC（cm）HP(g/L)TP(g/L)ALB(g/L)TF(g/L)Day16126.9±3.613.9±4.322.5±3.0133.7±20.470.9±11.441.3±9.51.9±0.5Day146125.6±3.9△12.4±4.6△21.6±3.2△127.1±18.8*68.9±7.938.7±8.2△1.7±0.5*腦卒中患者入院第1天和第14天的營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比MC：上臂周徑；TSF：三頭肌皮褶厚度；MAMC：上臂肌肉周徑；HP：血紅蛋白；TP：總蛋白；TF：轉(zhuǎn)鐵蛋白由研究可見：入院時(shí)ESS和營養(yǎng)不良是影響患者3個(gè)月后BI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分別為0.78(95%CI為0.66-0.92）和1.7195%CI為（1.56-1.91）不同營養(yǎng)支持途徑患者入院時(shí)病情和3個(gè)月時(shí)預(yù)后組別例數(shù)入院GCS入院ESS3個(gè)月時(shí)BIA組3414.4±1.470.3±18.466.5±27.8B1組108.1±3.6*27.6±9.8*30.0±22.1*B2組177.8±3.2*28.9±12.9*12.4±11.6*注：與A組同期比較，*P<0.05GCS:Glasgow昏迷評(píng)分；ESS：歐洲腦卒中評(píng)分；BI：生活指數(shù)急性腦卒中患者分組：A組：正常進(jìn)食組B1組：管飼持續(xù)營養(yǎng)液組B2組：分次管飼普通流質(zhì)組急性腦卒中患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持。陳向燕等。中國卒中。2006（11）：764-767早期營養(yǎng)支持治療是卒中患者綜合治療的重要一環(huán)抗血小板治療溶栓治療降壓治療早期營養(yǎng)支持他汀治療需修飾卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善疾病整體預(yù)后由研究可見：入院21天神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）組顯著優(yōu)于晚期EN組。組別例數(shù)基本痊愈顯著進(jìn)步進(jìn)步無變化惡化總有效率（%）研究組36113146273.68△對(duì)照組361799644.74研究組：發(fā)病3天內(nèi)給予EN。對(duì)照組：發(fā)病10天內(nèi)給予EN△:P<0.05P=0.006由研究可見：入院21天早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）組總感染率顯著低于晚期EN組。臨床營養(yǎng)支持有意于改善預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率1831例外科患者中，827例存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥3分）的患者得到營養(yǎng)支持的患者，并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于無營養(yǎng)支持者蔣朱明.中華臨床營養(yǎng)雜志，2009;17(2):127如何診斷患者是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，

給予合理早期營養(yǎng)支持？已存在營養(yǎng)不良，或營養(yǎng)篩查NRS2002評(píng)分≥3分的患者，均需要進(jìn)行營養(yǎng)治療。臨床卒中患者營養(yǎng)治療的指征營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定指標(biāo)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L)≥3530-3425-29≤25前白蛋白(mg/L)≥180160-180120-160＜120部分患者雖未存在營養(yǎng)不良狀態(tài)，但仍然存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，及時(shí)糾正，給予營養(yǎng)支持，可阻斷向營養(yǎng)不良發(fā)展的進(jìn)程。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionalRisk)定義：現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后有些有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個(gè)不同的概念營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritionalriskscreening,NRS)：ESPEN在2002年發(fā)布的簡易評(píng)估工具，是指對(duì)患者結(jié)局，如感染等并發(fā)癥、住院時(shí)間，發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)--------NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）A.初步評(píng)定：通過4個(gè)問題來評(píng)估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個(gè)月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。若為患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，則遵循以下步驟：營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）

3個(gè)月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）

2個(gè)月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）

1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)

（1）總評(píng)分≥3分：

表明患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評(píng)分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評(píng)定。

以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，

并最終按新總評(píng)分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系臨床患者營養(yǎng)狀態(tài)診斷實(shí)例陳某某，男，71歲主訴：左側(cè)肢體麻木5天，加重伴昏迷1天現(xiàn)病史：患者于5天前后出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，說話不清。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)核磁檢查確診為腦梗塞，腦萎縮。經(jīng)治療，病情尚可。1天前病情加重，大小便不知，意識(shí)不清等癥狀。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦梗塞面積有增大。既往史：既往有高血壓病史10余年，未正規(guī)治療。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏90/min，呼吸23/min，血壓140/90mmHg。意識(shí)不清，表情淡漠。頭顱正常，左眼活動(dòng)障礙。左上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。身高170cm，體重70kg