小柴胡湯化裁治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)

小柴胡湯化裁治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)

胃食管反流病是指由胃內(nèi)容物異常反流至食管引起的組織損傷引起的疾病。典型癥狀包括胸悶和反酸。近年來(lái)發(fā)病率明顯上升。西醫(yī)治療以改變生活方式、給予抑酸、促動(dòng)力藥及手術(shù)等方法為主,短期療效肯定,但停藥或手術(shù)后很容易復(fù)發(fā)。我院田德祿教授專攻消化系統(tǒng)疾病近50年,對(duì)此有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者作為全國(guó)第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人,有幸隨師學(xué)習(xí)3年,所見本病病例多為停用西藥以及手術(shù)后復(fù)發(fā),須長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑維持治療者,經(jīng)田教授改以中藥湯劑治療,大都得以控制,停藥后未再?gòu)?fù)發(fā)。耳濡目染,并得耳提面授,對(duì)此別有體會(huì),特整理成文,以廣其道。1“之病”曰“本病以反酸、燒心為主癥,屬于中醫(yī)學(xué)“吞酸”范疇。對(duì)于其病因病機(jī),劉河間主熱,李東垣主寒,巢元方言及“停痰”“不能消谷”,張景岳認(rèn)為是“無(wú)非脾胃虛寒不能運(yùn)化之病”,朱丹溪?jiǎng)t曰:“《素問》言熱,言其本也;東垣言寒,言其末也?！碧锝淌诜叩は枷?獨(dú)宗《內(nèi)經(jīng)》所論“諸嘔吐酸……皆屬于熱”,“少陽(yáng)之勝,熱客于胃……嘔酸善饑”,“邪在膽,逆在胃”,認(rèn)為秦景明所言“惱怒憂郁,傷肝膽之氣,木能生火,乘胃克脾,則飲食不能消化,停積于胃,遂成酸水浸淫之患矣”,是對(duì)吞酸病機(jī)最好的概括,指出本病的病機(jī)為肝氣不舒,郁而化熱,移熱于膽,膽失清降,膽熱挾持胃氣上逆,病位在肝膽胃,屬熱屬實(shí),治療當(dāng)以清疏肝膽、和胃通降為法。2胃管反流之病田教授認(rèn)為,肝胃不和,膽熱挾胃氣上逆是本病的主要病機(jī),而以肝膽郁熱為主要矛盾。其原因是現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快,精神壓力大,生活不規(guī)律,以致七情過激,憂思惱怒,氣郁傷肝,肝失疏泄,郁而化熱。故治當(dāng)首重清泄肝膽郁熱,使郁熱一旦消散,肝膽氣機(jī)得以恢復(fù),胃氣自然和降,則反流不再發(fā)生。基于此,臨證時(shí),只要見燒心、反酸或口苦,均以小柴胡湯為先。本方出自《傷寒論》,其所主治“口苦,咽干,目?！?“胸脅苦滿,默默不欲飲食”等癥狀,也是胃食管反流病患者的常見癥狀。方中柴胡、黃芩清疏肝膽郁熱;半夏、黃芩辛開苦降,疏調(diào)肝胃;黨參、甘草、生姜、大棗顧扶中氣。具體應(yīng)用時(shí),田教授常合入青皮、枳殼或枳實(shí)、赤芍、白芍,加強(qiáng)疏肝理氣力度?；谟魺岬幕静C(jī),田教授一般不用溫補(bǔ)。反流癥狀明顯時(shí),多去參、草、姜、棗,嫌其溫滯,不利于郁熱之清疏。至柔弱女子,脈細(xì)弱,舌苔少,陰津已少,則以青蒿代替柴胡,以防更“劫肝陰”;或棄小柴胡,改以我院老中醫(yī)的疏肝藥對(duì)“薄荷、青蒿、絲瓜絡(luò)”,輕清疏泄而不傷正氣。當(dāng)反流癥狀不明顯,出現(xiàn)舌質(zhì)淡胖、苔少、脈弱等氣虛證時(shí),也只選取太子參、黃精、白扁豆、白術(shù)輕補(bǔ)氣陰之品,甘平養(yǎng)胃,很少選用黨參、黃芪等甘溫健胃之品。舌紅苔少而干,脈象弦細(xì)者,選用北沙參、石斛、白芍等涼補(bǔ)胃陰、甘寒養(yǎng)胃;疲乏、腰酸腰痛者,選用鹿銜草、仙鶴草平補(bǔ)脾腎,能鞏固療效。3胃管反流病機(jī)治療胃病,田教授遵從其師董建華院士的思想:生理上強(qiáng)調(diào)“通”,病理上強(qiáng)調(diào)“滯”,治法上強(qiáng)調(diào)“降”。在董老重在通降胃之氣機(jī)的基礎(chǔ)上,注意到胃病患者舌質(zhì)暗紅、舌苔膩者較多,為胃不“通”則“滯”,由“滯”而生濕濁、瘀熱、蘊(yùn)毒,提出胃病的病機(jī)為濕食熱瘀、胃氣壅滯,治療當(dāng)以理氣與泄?jié)岵⑴e,尤其重視通降胃之有形實(shí)邪,變董老之“通降”為“清降”,并擬成經(jīng)驗(yàn)方“實(shí)痞通”。方中藥用香蘇散理氣和胃,焦四仙消食化滯,連翹清血分熱而解毒,蒲公英清氣分熱而降胃氣,虎杖等泄熱導(dǎo)滯,黃芩、黃連清化濕熱。同時(shí),脾之清氣不升,則胃之濁氣難降,故在“清降”中,加荷梗以升清。此方作為自配制劑一直在我院使用。針對(duì)胃食管反流病膽熱挾持胃氣上逆這一基本病機(jī),田教授指出,清疏肝膽郁熱固然重要,但清降胃氣,使胃之濁邪消散,方能徹底根除反流之病理基礎(chǔ)。故治療胃食管反流病,田教授必合入此經(jīng)驗(yàn)方。由于有小柴胡之清肝利膽、和胃降逆,故處方時(shí)多去荷梗;大便通暢者,酌去焦檳榔。胸悶噯氣不能改善時(shí),合入刀豆子、旋覆花、炙杷葉,宣降肺氣,以助胃氣通降。4胃動(dòng)四主藥—衷中參西,力倡專方專藥胃食管反流病有兩大病理基礎(chǔ):酸反流和胃動(dòng)力異常。針對(duì)前者,田教授每在辨證基礎(chǔ)上,選加左金丸、烏貝散及失笑散,制酸、緩解燒心效果良好,田教授稱之為“制酸三合湯”。其中左金丸取黃連之苦降,吳茱萸之辛開,專治肝經(jīng)氣分“火熱郁結(jié)”之吞酸;烏貝散取烏賊骨入肝活血,川貝母泄肝經(jīng)郁熱,并可化痰,專治肝經(jīng)痰瘀之熱。此二藥對(duì)常合并使用。失笑散則專入肝經(jīng)活血化瘀,專治久治不愈之吞酸,是我院老中醫(yī)之經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)后者,癥見胃脘堵悶、進(jìn)食后加重,食欲減退,噯氣頻頻,屬于中醫(yī)胃痞范疇,西醫(yī)屬于胃動(dòng)力障礙者,田教授多選用炒枳實(shí)、威靈仙、秦艽、黑白丑,能取得很好的緩解胃脘脹滿的效果。田教授稱之為“胃動(dòng)四主藥”。其中,枳實(shí)為消痞下氣之主藥。藥理研究證實(shí),其煎劑可使胃腸平滑肌收縮節(jié)律增強(qiáng),并對(duì)幽門螺桿菌有顯著殺滅作用。威靈仙用于治療胃痞,是遼寧中醫(yī)學(xué)院李玉奇老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。藥理研究證實(shí),威靈仙有促進(jìn)胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)作用,秦艽有健胃、抗?jié)冏饔?。威靈仙偏于溫經(jīng)通絡(luò),秦艽偏于清熱化濕通絡(luò),二者對(duì)合并血分瘀滯者尤為適宜。受仲景甘遂半夏湯啟發(fā),田教授在農(nóng)村巡回醫(yī)療時(shí)取得驗(yàn)方,牽牛子少量應(yīng)用(4g入煎)瀉下作用并不明顯,當(dāng)威靈仙、秦艽無(wú)效時(shí),換用此藥,消除痞滿作用肯定。此外,合并食管糜爛、潰瘍者,為熱毒瘀結(jié)化腐之證,田教授常在清熱解毒基礎(chǔ)上,加三七粉、珍珠粉去瘀生新、斂瘡生肌。5清降膽胃以和胃趙某,男,59歲。初診:2010年3月2日。從事建筑業(yè),素嗜煙酒,于工作緊張后出現(xiàn)燒心反酸,胸骨后燒灼難以忍受,進(jìn)食則泛吐酸水,外院胃鏡診斷為“反流性食管炎”,服奧美拉唑20mg/d,癥狀控制,但不能停藥,已經(jīng)堅(jiān)持服用5年,稍進(jìn)辛辣及甜食則誘發(fā)。曾口服中藥無(wú)效,慕名來(lái)診。察面紅體豐,飯后腹脹,口苦噯氣,怕熱喜冷,大便秘結(jié),納旺寐安,舌質(zhì)胖暗,舌苔薄黃膩,脈沉細(xì)。辨證為膽熱犯胃、胃氣上逆,立法為清降膽胃。處方:炒柴胡10g,炒黃芩10g,姜半夏10g,蘇子10g,蘇梗10g,制香附10g,青皮6g,陳皮6g,焦山楂10g,焦神曲10g,焦麥芽10g,焦檳榔10g,川貝母10g,烏賊骨12g,茯苓15g,旋覆花10g,炒枳實(shí)12g,生薏苡仁30g,虎杖20g。7劑。二診:2011年3月11日。藥后腹脹明顯減輕,大便通暢,停服西藥1周,近2日未服中藥,