影響宮腔內(nèi)人工授精妊娠率的因素分析

影響宮腔內(nèi)人工授精妊娠率的因素分析

宮內(nèi)內(nèi)的人工繁殖是一種廣泛使用的人工精細(xì)技術(shù)。其方法是將丈夫的精子清洗并優(yōu)惠地提取，去除含有抑制精子的酒精溶液，以及可能引起子宮痙攣的前列腺素和抗精素的抗精素，并將高活力的酒精懸液注入患者的宮腔。這具有經(jīng)濟(jì)、減少傷口和操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。其成功率一直被探討和關(guān)注。本研究對(duì)本中心2006年-2008年的558對(duì)夫妻采用不同的促排卵方式和授精時(shí)間進(jìn)行IUI,并B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度,以期對(duì)影響IUI成功率的因素做出初步探討,為今后提高其成功率總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。數(shù)據(jù)和方法1.指數(shù)、羅方常規(guī)術(shù)前檢查。入選標(biāo)準(zhǔn):①不孕年限>1年;②女方無(wú)全身性疾病及傳染病;③子宮輸卵管造影或者宮腔及腹腔鏡檢查至少一側(cè)輸卵管通暢;④雙方無(wú)生殖系統(tǒng)急性炎癥;⑤應(yīng)用WHO的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)男方精液檢查。2.方法(1)各組大鼠睪丸中尿問(wèn)題的臨床調(diào)查①自然周期組:從月經(jīng)第9-10天開(kāi)始行陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育至18mm時(shí),記錄超聲測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度及類型,同時(shí)測(cè)量尿黃體生成素峰(尿LH峰),尿LH峰未出現(xiàn)者,注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)10000IU。②應(yīng)用促排卵藥物組:無(wú)排卵及排卵狀況不良患者根據(jù)年齡及卵巢功能情況等給予不同用藥分為三個(gè)臨床亞組,分別為克羅米芬組(CC)組、尿促性腺組(HMG)組和CC+HMG組。CC組于月經(jīng)第5天開(kāi)始服CC,每天50-100mg,連續(xù)5d。HMG組于月經(jīng)第5天開(kāi)始肌注HMG,每天75-150IU。CC+HMG組于月經(jīng)第3天開(kāi)始服CC,每天50-100mg,連續(xù)5d;見(jiàn)到一個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡≥18mm或兩個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡≥15mm時(shí),記錄超聲測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度及類型,同時(shí)測(cè)量尿黃體生成素峰(尿LH峰),尿LH峰未出現(xiàn)者,注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)10000IU。③B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育良好,有尿LH峰出現(xiàn),卵泡自行排出者,于監(jiān)測(cè)到排卵后行一次人工授精。注射人絨毛膜促性腺激素協(xié)助排卵者在注射后12h及34h即排卵前期及圍排卵期行雙次人工授精。(2)精子沉淀分析男方禁欲3-7d,通過(guò)手淫法將精液采集到無(wú)菌潔凈的培養(yǎng)皿中,在室溫下,10-30min內(nèi),精液從凝固態(tài)化為液態(tài)。取3-4個(gè)試管,每管中裝取約2ml精子洗液。取少量精液進(jìn)行分析。其他部分將約1ml精液緩緩注入到事先準(zhǔn)備好的試管底部,將試管傾斜45度于試管架上靜置1h。取上清精子洗液放入一離心管中,700×g,10min。去上清,根據(jù)精子沉淀量,留0.3ml-0.5ml并混勻待用。精液上游前后均按WHO標(biāo)準(zhǔn)鏡檢,所得數(shù)據(jù)記錄備案。(3)尊敬的支持使用促排卵及注射HCG的部分患者,自IUI當(dāng)天起給予黃體酮膠丸600mg/d。(4)妊娠試驗(yàn)方法患者取膀胱截石位,臀部抬高6-10cm,用授精管吸取處理好的精子懸液緩慢注入宮腔,停留3-5min后取出導(dǎo)管。術(shù)畢囑患者平臥30min。自然周期者IUI術(shù)后14～16天或HCG10000IU注射16天尚未行經(jīng)者,即行妊娠試驗(yàn),如陽(yáng)性則為生化妊娠。停經(jīng)5周時(shí)行B超檢查,如證實(shí)宮內(nèi)妊娠胚囊并有胎心搏動(dòng),則為臨床妊娠。3.樣本率及危險(xiǎn)因素分析以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后,符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以xˉ±sxˉ±s表示,偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(P25%,P75%)表示。樣本率的檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸;診斷評(píng)價(jià)采用ROC曲線。結(jié)果1.年齡及妊娠合并情況對(duì)558對(duì)不孕不育夫婦共行623個(gè)周期治療,共成功妊娠74例,周期妊娠成功率為13.3%。男方年齡35.56±8.42歲,女方年齡31.74±3.35歲;不孕年限為4(2,7)年。不孕原因:男方因素67例,排卵異常28例,盆腔因素218例,子宮內(nèi)膜異位癥67例,混合因素122例,不明原因56例。授精時(shí)子宮內(nèi)膜的平均厚度為9.70±2.29mm。2.不同的精算方法對(duì)ui的成功影響(1)cc+hag-ii成功率比較使用藥物促排卵患者中,CC組、HMG組和CC+HMG組的IUI成功率分別為28.2%、5.2%和25.0%。顯而易見(jiàn),HMG的IUI成功率最低,與CC組及CC+HMG組比較差異顯著(P分別等于0.000及0.001)。而后二者之間比較無(wú)顯著性差異(P=0.256)(2)單次或多次尼西的影響單次或雙次IUI的成功率分別為10.9%和14.4%,二者之間無(wú)顯著性差異(P=0.256)。3.模型預(yù)測(cè)概率檢驗(yàn)及結(jié)果分析以Logistic回歸模型對(duì)影響IUI成功率的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示χ2=69.933,P=0.000,方程可以建立。對(duì)方程進(jìn)行擬合優(yōu)度評(píng)價(jià):χ2=1.996,P=0.981,模型中各參數(shù)的信息利用非常充分。利用ROC曲線對(duì)模型預(yù)測(cè)概率進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn),曲線下面積為0.780(95%C.I.0.724,0.836,P=0.000),模型對(duì)陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)效果良好。具體結(jié)果如下。從以上結(jié)果可以看出,年齡、是否為自然周期排卵、以何種藥物進(jìn)行促排卵以及子宮內(nèi)膜厚度是影響IUI成功的危險(xiǎn)因素。藥物促排卵較自然周期排卵更容易妊娠,其中HMG組P=0.262,對(duì)最終預(yù)后無(wú)明顯影響,這也與前面χ2檢驗(yàn)的結(jié)果相一致。年齡的回歸系數(shù)為負(fù),表明年齡越大越不易出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果,即妊娠成功。其中子宮內(nèi)膜厚度的Exp(B)最大,表明其對(duì)成功妊娠的影響最大。單次或雙次IUI由于無(wú)顯著性意義被從方程中剔除(P=0.741),再次驗(yàn)證了前面χ2檢驗(yàn)的結(jié)果。4.敏感性與特異性檢測(cè)利用ROC曲線對(duì)子宮內(nèi)膜厚度這一對(duì)IUI成功率影響最大的指標(biāo)做進(jìn)一步分析。曲線下面積0.735(95%C.I.0.674,0.796,P=0.000),診斷效果尚好。利用敏感性與特異性對(duì)最佳操作點(diǎn)進(jìn)行判定(即敏感性與特異性差值最大的操作點(diǎn)),結(jié)果為10.05mm。結(jié)合本研究實(shí)際臨床意義,即子宮內(nèi)膜厚度大于10.05mm時(shí)最容易成功妊娠。uii治療的成功率近年來(lái),不孕癥有不斷增加的趨勢(shì)。是最常用于治療不孕癥的輔助生殖技術(shù)之一,它沒(méi)有復(fù)雜的治療過(guò)程,費(fèi)用低,無(wú)痛苦,而且由于IUI取精于丈夫,倫理上更能被社會(huì)接受,法律上也無(wú)特殊限制,因此,在世界上應(yīng)用最為廣泛,但其成功率始終徘徊在10%左右。本研究的結(jié)果表明,一下幾個(gè)因素可能與IUI的成功率有關(guān)。1.年齡與妊娠率隨著年齡的增加,女性子宮接受胚胎的能力也會(huì)下降,同時(shí)卵巢功能也在不斷衰退,激素水平也隨之下降。Sahakyan等在研究不孕婦女年齡與IUI妊娠率的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn):IUI的臨床妊娠率隨著年齡的增加而下降,40歲以上的婦女行IUI的臨床妊娠率會(huì)明顯下降。Dickey等在進(jìn)行類似的臨床觀察中發(fā)現(xiàn):女方年齡>43歲,其累計(jì)周期妊娠率(1-4個(gè)周期)有明顯的降低,年齡的增加與妊娠率呈負(fù)相關(guān)。Schwartz等在對(duì)不孕夫婦行供精人工授精的治療中,<30歲的婦女前3個(gè)周期的周期妊娠率平均為10%。而>35歲的前3個(gè)周期的周期妊娠率則為6%。本研究的結(jié)果也表明,隨著年齡的增加,IUI成功的幾率也會(huì)降低。雖然與其它的危險(xiǎn)因素相比,對(duì)最終的陽(yáng)性預(yù)后影響并不是最大的,但這也是所有本研究所涉及到的因素中唯一一個(gè)能夠完全人為控制的因素。2.與克羅米芬聯(lián)用的促排卵藥物的成功問(wèn)題在IUI治療周期使用促排卵藥物是否能提高成功率各家報(bào)道不一。在不孕癥的婦女中,本身就有一部分是因?yàn)槁殉补δ墚惓！Ｊ褂么倥怕阉幬锖罂梢允钩墒炻雅輦€(gè)數(shù)增加,IUI成功率提高。本實(shí)驗(yàn)中,克羅米芬明顯增加了IUI成功的幾率,即有可能通過(guò)此機(jī)制起作用。HMG對(duì)卵巢功能的影響沒(méi)有克羅米芬明顯,因此效果也不如克羅米芬。但有趣的是,二者聯(lián)用造成的陽(yáng)性結(jié)果可能性是單用克羅米芬的3倍左右(EXP(B)分別為5.373和16.575,前者為后者的3倍多)。這說(shuō)明雖然單用HMG不能提高IUI的成功率,但與克羅米芬聯(lián)用時(shí)卻使成功率大大增加。這可能也是通過(guò)增加卵巢成熟卵泡的數(shù)目來(lái)實(shí)現(xiàn)的。但需要注意的是,促排卵藥物可能使發(fā)生多胎妊娠和卵巢過(guò)度刺激等并發(fā)癥的幾率增加。近年來(lái),大多中心為減少以上并發(fā)癥開(kāi)始探討低劑量克羅米芬等口服藥物進(jìn)行促排卵,其目的只是保證1-2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育。因此,低劑量的克羅米芬是否還有類似的作用或者該藥物使用的最佳劑量是多少還需要進(jìn)一步研究。通過(guò)分析,我們還得出了IUI的成功率與單次還是雙次授精無(wú)關(guān)的結(jié)論。處理后的精子其受精能力可以維持12h左右,而卵子在體內(nèi)可存活24-48h左右,故而準(zhǔn)確選擇人工授精的時(shí)機(jī)對(duì)IUI的成功非常關(guān)鍵。排卵前授精是精子在生殖道內(nèi)等待卵子,因此對(duì)精子的要求高而對(duì)卵子的要求低;而排卵后授精的情況正好與之相反?；颊卟辉胁挥那闆r多種多樣,因此應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同的情況采取不同的策略。每周期行人工授精的次數(shù)對(duì)妊娠率的影響目前是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題,各家學(xué)者報(bào)道不一。部分學(xué)者認(rèn)為促排卵周期中會(huì)有一批不同卵泡生長(zhǎng),排卵時(shí)間會(huì)有差異,行兩次人工授精可以增加精子與卵子的接觸機(jī)會(huì),提高妊娠率,本研究通過(guò)查閱資料,選定注射HCG后12h及34h作為兩次人工授精的時(shí)間。我們的實(shí)驗(yàn)當(dāng)中,行一次IUI的病例,由于有B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)排卵,授精可以做到有的放矢,因此,其成功率與兩次IUI相比并無(wú)顯著性差異。3.hs-roc曲線子宮內(nèi)膜是由外層的基底層和內(nèi)層的功能層組成,通過(guò)超聲,尤其是經(jīng)陰道可以精確測(cè)量子宮內(nèi)膜的厚度。在月經(jīng)期,子宮內(nèi)膜呈強(qiáng)回聲,這種超聲圖像與宮腔有經(jīng)血及脫落的內(nèi)膜有關(guān);在增生期,子宮內(nèi)膜增厚,到增生晚期,子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為三線征結(jié)構(gòu),這種三線征結(jié)構(gòu)低回聲區(qū)與腺體相對(duì)較直和結(jié)構(gòu)有序,含有少量分泌物有關(guān);在分泌期,腺體彎曲和肥大,內(nèi)含多量高回聲的黏液及糖原。排卵前三線征內(nèi)膜的出現(xiàn),將為子宮內(nèi)膜接受孕卵著床作好充分的準(zhǔn)備;若排卵前不出現(xiàn)三線征內(nèi)膜回聲,可能意味著子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育不良,將導(dǎo)致妊娠失敗