神昏的常見類型及辨治

神昏的常見類型及辨治

神頭暈是指由各種疾病和癥狀引起的心腦損傷，開口和經(jīng)絡(luò)阻塞，神被幻想，日常生活中的緊急情況，如面部傾斜。神昏不是一個(gè)獨(dú)立的病證,而是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀,中醫(yī)辨治神昏有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。1神神熱證,神熱神熟神昏的常見類型主要有熱閉心包、痰蒙神竅、亡陰亡陽、津氣欲脫、內(nèi)閉外脫等?；杪槻徽Z,身熱,舌蹇肢厥屬于熱閉心包;神昏,躁擾不寧,面赤身熱,氣促口臭屬于痰火擾神。發(fā)熱驟退,面色蒼白,四肢厥冷,汗出淋漓不盡,虛煩躁擾,氣息短促,舌淡脈微細(xì)欲絕屬于亡陽;倦臥,氣息短促,精神萎靡,汗多,脈散大屬于氣陰欲竭。身體灼熱,倦臥,氣息短促,精神萎靡或者神志昏聵,汗多,脈散大或者細(xì)數(shù)無力,發(fā)熱驟退,面色蒼白,四肢厥冷,汗出淋漓不盡,虛煩躁擾,氣息短促,舌淡脈微細(xì)欲絕屬于內(nèi)閉外脫。高熱神昏,煩渴,四肢厥冷,脈沉伏屬于真熱假寒證;神昏,下利清谷,里寒外熱,手足逆冷,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤屬于真寒假熱證。卒然昏仆屬于急癥,實(shí)癥;久病神志逐漸昏迷者多虛實(shí)夾雜。2神神熱之證2.1發(fā)熱發(fā)熱是神昏最主要的伴隨癥狀之一。從發(fā)熱的特點(diǎn)來看,常常有高熱、潮熱、身熱不揚(yáng)等;從病機(jī)來看,有氣分高熱、熱陷心包、熱盛風(fēng)動、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等。高熱,汗出,飲不解渴,身重難以轉(zhuǎn)側(cè),譫語遺尿,舌紅苔黃燥,脈洪數(shù)屬于氣分熱盛;壯熱,目赤,頭痛,口渴引冷,心煩躁擾,昏狂譫妄,頭痛如劈,甚至發(fā)斑吐衄,舌絳,苔黃燥,脈滑數(shù)屬于氣營兩燔證;昏聵不語,身體灼熱,四肢厥冷,舌絳鮮澤,脈細(xì)數(shù)是熱陷心包;高熱不退,頭痛頭脹,煩渴,煩悶躁擾,神昏狂亂,手足抽搐,或者頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張,舌干紅絳,脈弦數(shù),是熱盛動風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動;身熱不揚(yáng),神志不清,汗出不徹,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)屬于濕熱阻滯氣機(jī);身熱體倦,神志萎靡,汗多,脈散大屬于氣陰欲脫。2.2便秘神昏患者由于神機(jī)失用,氣機(jī)不通,常常會出現(xiàn)便秘,而便秘常常會加重神昏,所以臨床多把便秘作為辨證和治療的關(guān)鍵點(diǎn)?！瓣柮鞑?譫語有潮熱,反不能食,胃中有燥屎五六枚”,是腑實(shí)神昏的典型癥狀。身熱,神昏,舌蹇,肢厥,便秘,腹部按之硬痛,舌絳苔黃燥,脈數(shù)沉實(shí)屬于熱入心包兼腑實(shí)證;少腹硬滿,大便不通,神識昏蒙,舌苔垢膩屬濕阻腸道,傳導(dǎo)失司。2.3下利作為神昏的常見癥狀下利有寒熱虛實(shí)之分。發(fā)熱,神昏,下利惡臭稀水,肛門灼熱,腹痛拒按,舌苔黃燥,脈實(shí)或滑疾有力,多由于氣分熱盛所致;下利,神迷,面色如妝,手足逆冷,脈微欲絕,常是少陰陽衰、陰盛格陽所致。2.4小便不通神昏兼有尿閉常常是疾病的危重階段,多由臟腑衰敗,預(yù)后不佳。熱蒸頭脹,身痛嘔逆,小便不通,神識昏迷,渴不多飲,面色晦滯,舌淡紫,舌苔白膩,這是濕濁邪氣上蒙心竅、下阻膀胱氣機(jī)的緣故;小便少或者尿閉,惡心嘔吐,頭暈烘熱,手足抽搐,頭暈?zāi)垦?甚至昏迷,舌暗紅有裂紋,苔焦干,脈細(xì)數(shù),是由于肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動引起的關(guān)格所致。2.5煩躁煩躁多由熱擾心神所致,如“脈虛,夜寐不安,煩渴,舌赤,時(shí)有譫語,目常開不閉,或喜閉不開,暑入手厥陰也?！笔菭I熱擾心所致。不過寒邪引起的陽氣暴虛、陰寒內(nèi)盛也可以出現(xiàn)煩躁,如“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔,不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者?！?.6痰神昏患者經(jīng)常喉中痰鳴。痰涎壅盛,極易阻塞氣道,可以說痰是神昏的主要病理因素和主要病理產(chǎn)物。從病機(jī)來看有痰火、痰熱、痰濕、痰瘀之分。神昏,躁擾不寧,面赤身熱,喉中痰鳴,氣促口臭,屬于痰火擾神;神志時(shí)輕時(shí)昧屬于濕熱釀痰蒙蔽心包;神識昏蒙,靜臥不喜,四肢不溫,痰涎壅盛,屬于痰濕蒙蔽神明;病程日久,神識不清,呆傻遲鈍,舌暗苔白膩,脈滑與痰瘀內(nèi)阻有關(guān)。2.7頭痛頭脹神昏出現(xiàn)頭痛頭脹多與熱邪和肝陽上亢有關(guān)。壯熱,目赤,頭痛,口渴飲冷,心煩躁擾,昏狂譫妄,頭痛如劈,甚至發(fā)斑吐衄,舌絳,苔黃燥,脈滑數(shù)是熱熾火盛、氣血兩燔所致;神志不清,煩躁不安,頭痛頭脹,面部通紅,眼睛布滿血絲,大便不通,脈弦滑有力多屬于肝陽上亢。2.8瘀血見癥神昏患者常常會出現(xiàn)皮膚瘀斑、黑便、出血、刺痛等出血、瘀血的癥狀,這些癥狀常與熱邪、痰瘀以及熱耗津液所致的熱瘀互結(jié)有關(guān)。少腹堅(jiān)滿,按之疼痛,小便自利,大便黑,發(fā)狂,打人毀物,棄衣而走,口干而漱水不欲咽,舌質(zhì)紫暗,脈象沉澀,屬于熱與血結(jié)、瘀熱擾心而出現(xiàn)神志異常;身熱夜甚,神昏譫語,口干而漱水不欲咽,斑疹密布,顏色青黑,舌紫暗,屬于熱閉心包,血絡(luò)郁滯;身熱面赤,皮膚黏膜瘀斑,心煩躁擾,神志不清,四肢厥冷,汗出不止,舌色絳,脈虛數(shù),是熱瘀氣脫的典型表現(xiàn)。2.9抽搐、驚厥神昏兼有抽搐、驚厥多由熱盛動風(fēng)、濕熱化燥動風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動、熱邪閉結(jié)腸腑、陰虛風(fēng)動所致。高熱不退,頭痛頭脹,煩渴,煩悶躁擾,神昏狂亂,手足抽搐,或者頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張,舌干紅絳,脈弦數(shù)是熱毒充斥表里三焦氣血,閉竅生風(fēng);濕熱證,發(fā)痙,神昏笑妄,脈洪數(shù)有力,屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)胸膈;濕熱神昏,發(fā)痙撮空,舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色,大便不通,此為濕熱化火內(nèi)結(jié)陽明,波及厥陰所致;突然仆倒,不省人事,口眼歪斜,抽搐,喉中痰鳴,舌紅苔黃膩,脈弦硬是肝陽化風(fēng);濕熱證,口渴,苔黃起刺,脈弦緩,囊縮舌硬,譫語昏不知人,兩手抽搐,屬于濕熱化燥、熱結(jié)津傷所致的昏痙(薛生白治療此型神昏驚厥用鮮生地、蘆根、生首烏、鮮稻根等增水行舟);低熱,手足蠕動,兩目上視,筋惕肉,呆傻遲鈍,時(shí)時(shí)欲脫,形消神倦,舌干絳,脈細(xì)促屬于陰虛風(fēng)動。以上都是神昏常見的兼癥,另外還可以兼有黃疸、腹痛、項(xiàng)強(qiáng)、嘔吐、肢體不遂等。這些兼癥可以單獨(dú)出現(xiàn),也可以相伴出現(xiàn),對于神昏的辨證具有很重要的意義。3寒邪入里化熱之證寒邪侵犯人體既可以傷陽,也可以入里化熱傷陰,二者均可以出現(xiàn)神志異常。3.1寒邪傷陽引起的神志異常寒邪傷陽引起的神志異常主要有太陽病里的陰邪內(nèi)盛、陽氣暴虛證,少陰病里的亡陽證、陰盛格陽證、戴陽證等,厥陰病里的腎臟元陽敗絕的臟厥證,苦寒除熱誤治后出現(xiàn)的回光返照等。3.2寒邪入里化熱所致神志異常主要有太陽經(jīng)里的表寒入里化熱,熱入下焦血分的瘀熱互結(jié)證;陽明經(jīng)里的氣分熱盛證,陽明腑實(shí)證;少陽病里的邪犯少陽,彌漫三焦氣機(jī)不通證以及婦女經(jīng)期熱入血室證。與上述病因病機(jī)相對應(yīng)的治療方法包括回陽救逆法、泄熱逐瘀法、辛寒清熱法、苦寒通腑泄熱法、疏利三焦氣機(jī)法等。尤其值得注意的是,《傷寒論》“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,遺尿,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者”的柴胡加龍骨牡蠣湯證描述了三焦氣機(jī)不通可以出現(xiàn)神志異常,這對臨床治療神昏要重視三焦氣機(jī)的通暢很有啟迪意義。4神子病辨治組框架熱邪侵犯人體引起神昏臨床上較為常見。4.1從三焦神昏病機(jī)來看,上焦有邪閉心包證,氣陰欲脫證;中焦有陽明腑實(shí)證,邪閉心包兼陽明腑實(shí)證,濕熱上蒙、泌別失司的神昏證,濕阻腸道、傳導(dǎo)失司所致神昏證,濕熱后期陽氣暴脫證;下焦有真陰虧損、虛風(fēng)內(nèi)動證以及陰液元?dú)鈨蓚C。4.2從衛(wèi)氣營血來看,神昏有衛(wèi)營同病證,逆?zhèn)餍陌C,氣分熱盛證,氣營(血)兩燔證,熱入營分、肝風(fēng)內(nèi)動證。可以看出,熱邪(包括溫?zé)岷蜐駸?引起神志異?？梢猿霈F(xiàn)在上中下三焦以及衛(wèi)氣營血的各個(gè)階段,而不僅僅是出現(xiàn)在營血分,其治療思路也各不相同。醫(yī)者臨證時(shí)要具有開闊的視野,把握疾病的規(guī)律,方可以作出準(zhǔn)確的判斷。5溫病神近代技術(shù)的使用注意事項(xiàng)神昏一癥,重在辨清昏迷的病因、性質(zhì)、兼夾癥狀以及病邪所處的衛(wèi)氣營血階段辨證施治。臨床上常把臟腑辨證與三焦、衛(wèi)氣營血、六經(jīng)辨證相結(jié)合而進(jìn)行綜合辨證施治。在辨證的基礎(chǔ)上,痰濕蒙竅用蘇合香丸,痰熱閉竅用三寶,亡陽用參附湯,氣陰欲脫用生脈飲,也可以配合針劑如清開靈、生脈注射液等以及針灸療法。5.1神昏雖有寒熱之分,但現(xiàn)在臨床上神昏多由熱邪所致,常兼夾有痰熱、濕熱、痰濕等,以實(shí)證、熱證為主,正如何秀山說:“熱陷包絡(luò)神昏,非痰迷心竅,即瘀阻心孔,必用輕清靈通之品,始能開竅而透絡(luò)?！倍鲫枴怅幱摰忍撟C及內(nèi)閉外脫等虛實(shí)夾雜證多出現(xiàn)在疾病的終末階段。5.2如何使用三寶三寶是指紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸,它們主要用于熱閉心包證神昏,療效確切。但臨床應(yīng)用中還要注意幾點(diǎn):5.2.1不能見到神昏就用三寶因?yàn)樯窕枰灿行l(wèi)氣營血可辨,溫病神昏可以出現(xiàn)在衛(wèi)營同病證、氣分證、氣營兩燔證、營血分證等多個(gè)階段。對于神昏而有衛(wèi)分、氣分癥狀者,如用三寶等寒涼之品,有引邪氣內(nèi)陷之弊端,必須牢記葉天士“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的明訓(xùn)。對于衛(wèi)營同病證、氣分證所致的神昏使用三寶要謹(jǐn)慎。另外,即使是邪熱閉阻心包,三寶的使用劑量和使用時(shí)間的久暫也要仔細(xì)考慮,不可孟浪行事。5.2.2濕熱內(nèi)蘊(yùn),濕重于熱的神昏要慎用三寶王孟英說:“凡溫癥,必查胸脘,如拒按者,必先開泄。如苔白不渴,多加痰濕……雖舌絳神昏,但胸下拒按,即不可率投寒涼,必參以辛開之品,始有效也?！边@類神昏如果誤投三寶等寒涼之品,則助寒濕阻滯氣機(jī)而加重神昏;如果過用蘇合香丸等辛溫之品,則有濕熱化燥之慮。所以可以考慮蘇合香丸和安宮牛黃丸交替使用,當(dāng)然這兩種藥物各自的用量還需要根據(jù)臨床再做斟酌。5.2.3由于疾病的復(fù)雜性以及患者體質(zhì)、年齡、病情深淺的特殊性,神昏患者一般都有各種兼夾癥狀,所以在辨證的基礎(chǔ)上選用湯藥配合三寶使用會更加合理有效。而三寶的用量根據(jù)病情可以從1/4、1/2、1丸、早晚各1丸、隔天1丸等靈活運(yùn)用以取得最佳效果。5.3注意透熱轉(zhuǎn)氣,保持三焦氣機(jī)的通暢《素問·六微旨大論》說:“故非出人,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?！薄督饏T要略》說:“若五臟元真流暢,人即安和?！倍颊f明了三焦氣機(jī)正常的升降出入運(yùn)動對維持神志正常的重要性。對神昏患者的治療也要注意不能妨礙氣機(jī)的通暢。寒涼藥可以清熱,但是過用寒涼反而會阻遏氣機(jī)。寒則澀而不流,溫則消而去之。所以在用苦寒清熱的同時(shí)也要注意透熱轉(zhuǎn)氣、輕靈用藥,以免過用寒涼阻遏三焦氣機(jī)的升降出入,反而加重神昏。趙紹琴教授說:“此時(shí)內(nèi)竅閉塞,氣機(jī)不暢,邪熱深入于內(nèi),昏厥譫語,脈、舌、色、證俱當(dāng)詳診細(xì)辨,……萬不可過用寒涼,以防寒凝,或過用滋膩,以防氣機(jī)不暢,反使熱不外達(dá)。用藥清則靈,重則滯,靈能開竅宣通,助熱外達(dá)也?！?.4神昏畢竟是危重病癥,部分患者由神志不清轉(zhuǎn)至逐漸清醒總有一個(gè)漫長的過程,病程由數(shù)小時(shí)至數(shù)天或數(shù)年不等。神昏患者病程較久者,由于長期臥床,“久臥傷氣”“久病入絡(luò)”,病機(jī)多虛實(shí)夾雜、虛實(shí)并重,常常在主證基礎(chǔ)上會兼有氣陰虛、氣滯血瘀、痰瘀、腸腑不通等病機(jī),甚至在不同階段連主要病機(jī)都會發(fā)生變化。所以神昏患者的辨證具有階段性、復(fù)雜性,恰當(dāng)?shù)挠盟幨菢O為棘手的事情,守方與變方都需要仔細(xì)斟酌。6術(shù)后鼻飼是否為神熟6.1神的變化《素問·移精變氣論篇》說:“得神者昌,失神者亡。”患者神昏譫語,撮空理線,循衣摸床,或者昏睡不醒,目光呆滯,面如灰膏,目精上翻,靜臥不煩及對外界刺激沒有反應(yīng),都屬于失神重癥。失神的程度越深重,病情的兇險(xiǎn)程度越危重。6.2胃氣的有無《靈樞·五味》說:“胃者,五臟六腑之海也,水谷皆入于胃,五臟六腑皆秉氣于胃?！庇形笟鈩t生,無胃氣則死。判斷胃氣的有無,可以觀察昏迷患者急性期過后鼻飼的情況:如果鼻飼2～3h后用針管回抽發(fā)現(xiàn)食物不能消化仍停留在胃中,多屬于胃氣已絕,預(yù)后不佳。董建華院士在會診一個(gè)昏迷病人時(shí),聽到家屬說病人糞便里有幾條蛔蟲,就問蛔蟲是死是活,確認(rèn)是死蛔蟲后,董老認(rèn)為患者體內(nèi)精微物質(zhì)極度匱乏,說明脾胃不能把水谷運(yùn)化腐熟為人體需要的精微物質(zhì),屬于胃氣衰敗,化源已絕,預(yù)后不良。果然不久后患者就離世。6.3脈象神昏患者出現(xiàn)陰陽離決之前,脈象必然從力度、頻率、節(jié)律等方面發(fā)生變化。一般的脈象節(jié)律紊亂、浮泛無根都是失去了胃、神、根的脈象?！睹}經(jīng)》說:“得病七、八日,脈如屋漏、麻雀啄者,死。脈來如彈石,去如解索者,死?！泵枋龅木褪羌膊〉慕K末階段的脈象,對于神昏患者預(yù)后的判定有一定的參考意義。6.5呼吸肺主氣,司