絕經(jīng)前后諸癥的中醫(yī)辨治

絕經(jīng)前后諸癥的中醫(yī)辨治

更年期前后癥狀是指更年期前后的卵巢功能萎縮，卵巢內(nèi)源性分泌功能恢復(fù)正常，完全消失。人體無(wú)法適應(yīng)這一變化，如月經(jīng)紊亂、精神疲勞、易怒、心肝火、心悸失眠、頭暈、耳鳴、潮熱、出汗、口干、食欲不振等癥狀。吾師褚玉霞教授,從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作30余年,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)診治婦科各種疑難雜癥,尤其在“絕經(jīng)前后諸癥”辨證論治方面,頗有建樹(shù),現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。1本病理變化原因及表現(xiàn)婦女進(jìn)入絕經(jīng)前后時(shí)期,正是中年向老年過(guò)渡的時(shí)期,亦即是“腎氣-天癸-沖任-子宮”生殖軸功能減退的過(guò)程,此時(shí)腎氣漸衰,天癸漸竭,沖任二脈虛衰,致月經(jīng)漸少至絕經(jīng),生殖能力減退至消失。這是婦女正常的生理變化過(guò)程,多數(shù)婦女可以順利度過(guò),部分婦女由于體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、勞逸、產(chǎn)育、疾病、社會(huì)環(huán)境、精神因素等方面的差異,不能適應(yīng)和調(diào)節(jié)這一生理變化,常導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)生本病。禇老認(rèn)為本病主要由于腎氣虛,沖任精血不足,不能濡養(yǎng)臟腑,陰陽(yáng)失調(diào),常涉及心、肝、脾等臟。因腎氣為五臟六腑之本,也是維持陰陽(yáng)之根本。與人體的自然興衰過(guò)程密切相關(guān)。且腎主生殖,對(duì)“精髓、骨、腦、齒、腰脊、前后二陰、髀股、足跟、足心所生病”(《醫(yī)方類(lèi)聚》)均有影響。而婦女在絕經(jīng)前后,生理上隨著腎氣的漸衰,天癸不足,精血日趨衰少,腎之陰陽(yáng)失衡。故在此年齡階段或早或遲地出現(xiàn)月經(jīng)紊亂至絕止,倦怠乏力,健忘少寐,顏面憔悴,情緒易波動(dòng)等癥狀。身心健康者一般多可自身調(diào)節(jié)逐漸適應(yīng)。因腎與心、肝、脾等臟腑關(guān)系密切,致腎的陰陽(yáng)失調(diào)。從而涉及到心、肝、脾等臟腑。生理上心腎水火相交,若腎陰不足,不能上濟(jì)心火,常出現(xiàn)心火亢盛證候;肝腎乙癸同源,腎陰不足,精虧不能化血,導(dǎo)致肝腎陰虛,出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢證候;腎為先天之本,脾為后天之本,先后天互相充養(yǎng)。先天之精靠后天水谷之精以滋養(yǎng),脾賴(lài)腎陽(yáng)以溫煦,腎虛陽(yáng)衰,火不暖土,又導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛證候。綜上所述,本病以腎虛為本,腎的陰陽(yáng)失調(diào),影響到心、肝、脾臟及沖任二脈,產(chǎn)生一系列的病理變化,從而出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸多證候。但因婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳,屢傷于血,處于“陰常不足,陽(yáng)常有余”的狀態(tài),所以臨床以腎陰虛致病者居多。2養(yǎng)精血以養(yǎng)血基于以上對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí),褚老認(rèn)為治療上應(yīng)補(bǔ)腎氣以資天癸,養(yǎng)精血以營(yíng)臟腑,調(diào)沖任,從而提高患者腎氣的活力,使機(jī)體“陰平陰秘,精神乃治”。結(jié)合臨床辨證,將其分為以下6型。2.1養(yǎng)陰清熱—肝腎陰虛癥狀:月經(jīng)紊亂,月經(jīng)提前量少或量多,或崩漏,或絕閉,煩躁易怒,烘熱汗出,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治以滋腎養(yǎng)肝,平肝潛陽(yáng)。治以養(yǎng)陰清熱,方選自擬之滋腎調(diào)肝湯加減。藥用:生地黃、山藥、山萸肉、知母、黃柏、丹皮、茯神、丹參、炒棗仁、炙遠(yuǎn)志、桂枝、白芍、炙甘草,若烘熱汗出明顯者加五味子、浮小麥;月經(jīng)先期或漏下者加墨旱蓮、茜草、生地榆;煩躁易怒,情志異常者加柴胡、佛手、青皮、川楝子;陰虛血燥,肌膚瘙癢者選加當(dāng)歸、赤芍、生首烏、荊芥、蟬蛻等;若頭痛、眩暈較重者加天麻、鉤藤;大便秘結(jié)加炒草決明、肉蓯蓉、生何首烏;小便澀赤不爽者加通草、白茅根、冬葵子。2.2骨節(jié)酸、桑寄生、狗脊癥狀:月經(jīng)后期量少,甚或過(guò)早停閉,頭暈健忘,耳鳴耳聾,甚者齒搖發(fā)脫,腰膝酸軟,骨節(jié)酸痛,舌淡苔薄,脈細(xì)弱。治以滋腎填精。方選《景岳全書(shū)》之左歸丸加減。藥用:熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、川牛膝、阿膠、龜板膠、制首烏等。若月經(jīng)過(guò)早停閉或月經(jīng)過(guò)少者加紫河車(chē)、人參、雞子黃;腰膝酸軟,骨節(jié)酸痛明顯者加續(xù)斷、桑寄生、狗脊;耳鳴重者加磁石、菊花。2.3血府逐瘀湯、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)癥見(jiàn)絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂,量少淋漓或量多如崩,色紫黑有塊,小腹作痛,胸脅脹痛或周身刺痛,心煩易怒,潮熱汗出,心悸失眠,夜夢(mèng)易驚,焦慮抑郁,記憶力減退,舌黯紅或有瘀點(diǎn),脈弦或澀。治宜活血化瘀,安神除煩。宜《醫(yī)林改錯(cuò)》之血府逐瘀湯加減。藥用:當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、生地黃、柴胡、枳殼、川牛膝、甘草。若血瘀性崩漏,加五靈脂、益母草、蒲黃;失眠重者加琥珀、炒酸棗仁;焦慮抑郁重者加柴胡、合歡皮、夜交藤;心煩加梔子、淡豆豉;心悸加丹參、遠(yuǎn)志。2.4陳加整理、清癲清交流癥狀:絕經(jīng)前后,月經(jīng)紊亂,后期量少,頭重如裹,面部虛浮,四肢浮腫,心悸胸悶,失眠多夢(mèng),汗出潮熱,納差神疲,大便溏薄,舌苔厚膩,脈濡緩。治以祛濕化痰,健脾和胃。用《萬(wàn)氏夫人科》之二陳加穹歸湯加減。藥用:半夏、陳皮、茯苓、橘紅、砂仁、當(dāng)歸、川穹、合歡花、厚樸花、淫羊藿、甘草。痰迷清竅加膽南星、石菖蒲、廣郁金;心悸加琥珀、遠(yuǎn)志、柏子仁;腹脹者加大腹皮、萊菔子。2.5清腎扶陽(yáng),健脾瀉癥狀:經(jīng)斷前后,經(jīng)行量多,色淡黯,或崩中漏下,形寒肢冷,面浮肢腫,倦怠乏力,精神萎靡,腰背冷痛,納呆便溏,小便清長(zhǎng),夜尿頻數(shù),甚或五更泄瀉,舌淡苔白,脈沉細(xì)弱。治以溫腎扶陽(yáng),健脾止瀉。方選《景岳全書(shū)》之右歸丸合《傷寒論》之理中丸加減。藥用:菟絲子、枸杞子、覆盆子、山茱萸、山藥、杜仲、仙茅、淫羊藿、黨參、白術(shù)、陳皮、干姜、炙甘草。若月經(jīng)量多、崩中、漏下者加益母草、炮姜炭、艾葉炭等;腰背冷痛明顯者加制附子、川椒;面浮肢腫者,酌加茯苓、澤瀉;大便溏薄加肉豆蔻、吳茱萸。3麻黃、養(yǎng)血安神方案1張某,51歲,已婚。初診:2008年10月25日?；颊呓^經(jīng)2年,近幾個(gè)月精神緊張,煩躁易怒,心悸失眠健忘,烘熱汗出,納可,口干苦,二便調(diào),舌質(zhì)黯紅、苔薄黃燥,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸癥(肝腎陰虛型)。治擬滋腎養(yǎng)肝。藥用:炙百合30g,生地黃24g,山藥30g,山萸肉20g,知母20g,黃柏10g,丹皮15g,茯神15g,丹參30g,炒棗仁30g,炙遠(yuǎn)志6g,桂枝10g,白芍20g,炙甘草6g,大棗5枚生姜3片為引,取7劑,日1劑煎服。二診訴服上藥后諸癥減輕,烘熱不汗出,睡眠改善,苔薄黃燥轉(zhuǎn)白,脈細(xì)。繼服上藥5劑后,諸癥消失。隨訪6月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。案2朱某,49歲,已婚。初診:2008年12月8日?；颊呓?年來(lái)月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,時(shí)悲傷欲哭,煩躁不安,失眠,重則徹夜難眠,漸至精神異常,喜怒無(wú)常。面部及前胸常陣發(fā)性烘熱汗出,末次月經(jīng)2008年11月23日,經(jīng)前乳房脹痛,舌紅,苔薄黃而燥,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸癥(肝郁化火,心陰不足型)。治宜舒肝解郁清熱,滋陰養(yǎng)血安神。藥用:丹皮15g,梔子12g,柴胡12g,青皮12g,郁金15g,當(dāng)歸15g,白芍30g,五味子30g,石菖蒲30g,桂枝10g,浮小麥15g,炙甘草5g,生姜3片,大棗5枚為引。7劑,日1劑。服藥后烘熱汗出癥狀改善,夜寐漸安,精神好轉(zhuǎn)。又隨癥加減服藥7劑,諸癥消失。4調(diào)治心腎、涉及生理、中心三褚老認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于婦女在進(jìn)入絕經(jīng)前后時(shí)期,機(jī)體處于腎氣漸衰,天癸漸竭,沖任二脈虛衰的正常生理衰退過(guò)程,一般健康女性?？勺陨碚{(diào)節(jié)逐漸適應(yīng),而有的婦女則易受到內(nèi)外因素的影響,致腎的陰陽(yáng)失衡,進(jìn)一步涉及心、肝、脾等臟腑,導(dǎo)致絕經(jīng)前后諸癥的發(fā)生。但因婦女一生“有余于氣,不足于血”,故在臨床上多見(jiàn)于腎陰虛者,而腎陰虛不能上濟(jì)于心,心火偏亢久則不能下交于腎,心腎不得交合,陰陽(yáng)紊亂,致發(fā)此病,故治療上多以滋腎清心調(diào)理子宮沖任。但褚老亦體會(huì)到調(diào)治心腎子宮