抗生素應(yīng)用原則課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用根本原那么衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知

一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反響報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注平安性問題。三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?中“非限制使用〞、“限制使用〞和“特殊使用〞的分級管理原那么，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限?！疤厥馐褂猫曨悇e抗菌藥物品種：〔一〕第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；〔二〕碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；〔三〕多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；〔四〕抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑〔口服液、注射劑〕，伏立康唑〔口服劑、注射劑〕，兩性霉素B含脂制劑等?！惨弧硨χ饕繕?biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員?！捕硨χ饕繕?biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。〔三〕對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用?！菜摹硨χ饕繕?biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。目前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長時間、不標(biāo)準(zhǔn)地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知缺乏：各種藥物的特性標(biāo)準(zhǔn)用藥的重要性如果醫(yī)生完全標(biāo)準(zhǔn)給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì)不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式給臨床帶來的危害臨床不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底去除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001從感染部位徹底去除細(xì)菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播

抗生素的作用細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的病癥與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)去除標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式意味著足夠的抗生素治療標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%細(xì)菌學(xué)治療失?。?3%臨床治愈臨床的病癥與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式意味著缺乏量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式

--缺乏量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式

--缺乏量抗生素治療的結(jié)果對于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例〞后，不標(biāo)準(zhǔn)用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益、醫(yī)生切身利益，防止醫(yī)療糾紛，必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并催促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)抗生素濫用的現(xiàn)狀各種藥店可以隨意購置抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況

預(yù)防用藥偏多抗生素劑量不當(dāng)聯(lián)合用藥不當(dāng)給藥方法不當(dāng)用藥起點(diǎn)高頻繁更換抗生素，不斷升級細(xì)菌耐藥延誤治療增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群對肝腎等臟器的毒性反響增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗生素濫用后果細(xì)菌耐藥--全球性難題1920～1960年G+菌葡萄球菌鏈球菌

1960～1970年G-菌銅綠假單胞等

70年代末～今G+G-菌

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE 耐萬古霉素腸球菌

PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔G-〕

IB誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶〔G-〕抗生素使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，到達(dá)最正確療效；2.有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.防止導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；5.選藥、給藥途徑、給藥方式合理?？咕幬锱R床應(yīng)用的根本原那么有無指征應(yīng)用抗菌藥物；選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的根本原那么一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的根本原那么三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的根本原那么四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。品種選擇。給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么〔一〕品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么〔二〕給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染〔如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等〕和抗菌藥物不易到達(dá)的部位的感染〔如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等〕，抗菌藥物劑量宜較大〔治療劑量范圍高限〕；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，那么可應(yīng)用較小劑量〔治療劑量范圍低限〕。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么〔三〕給藥途徑1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.抗菌藥物宜盡量防止局部應(yīng)用。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么〔四〕給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日屢次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么〔五〕療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的根本原那么〔六〕抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征：原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反響將增多?？咕幬?/p>

預(yù)防性應(yīng)用根本原那么

內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，那么往往無效。

2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能到達(dá)目的。內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。

4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

外科手術(shù)預(yù)防用藥

〔一〕外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染〔二〕外科手術(shù)預(yù)防用藥根本原那么：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

外科手術(shù)預(yù)防用藥

1.清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。以下情況時可考慮預(yù)防用藥：

〔1〕手術(shù)范圍大、時間長、污染時機(jī)增加；〔2〕手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；〔3〕異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；〔4〕高齡或免疫缺陷者等高危人群。

外科手術(shù)預(yù)防用藥

2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

外科手術(shù)預(yù)防用藥3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

外科手術(shù)預(yù)防用藥術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。外科手術(shù)預(yù)防用藥4.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌〔以下簡稱金葡菌〕選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，那么需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、平安、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。

外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已到達(dá)足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。抗菌藥物分級管理

1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明平安、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、平安性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反響明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間〔T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)抗菌藥物－按殺菌活性分類

第二大類：濃度依賴殺菌作用