重型顱腦損傷病人行人造氧艙高壓氧治療中的護(hù)理

重型顱腦損傷病人行人造氧艙高壓氧治療中的護(hù)理

高壓氧治療型腦損傷患者有效降低死亡率和致殘率，促進(jìn)患者盡快醒來(lái)，提高生活質(zhì)量。但由于重型顱腦損傷病人病情重、病情變化快、并發(fā)癥多,給高壓氧治療的護(hù)理帶來(lái)很大困難。2002年5月以來(lái),我們對(duì)72例重型顱腦損傷行單人氧氣加壓高壓氧治療的病人進(jìn)行護(hù)理,在確保病人安全、減少不良反應(yīng)、保證療效等方面取得了良好的效果,病人滿(mǎn)意度明顯提高,現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡及入院時(shí)履行情況選擇2002年5月至2004年5月在我院神經(jīng)外科住院的重型顱腦損傷行高壓氧治療的病人72例,診斷符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。男49例,女23例。年齡15~56歲,平均35.5歲。入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS)均≤8分。其中顱內(nèi)血腫41例,腦干損傷4例,腦疝形成8例,腦挫裂傷41例。本組病人經(jīng)常規(guī)搶救及開(kāi)顱手術(shù)治療后,病人生命體征平穩(wěn),體溫≤38.5℃,CT動(dòng)態(tài)及臨床觀(guān)察下無(wú)明顯出血、腦疝跡象、腦脊液漏等情況,在傷后或術(shù)后4~10d接受高壓氧治療。本組接受高壓氧治療時(shí)意識(shí)障礙28例,煩躁19例,開(kāi)顱術(shù)后31例,氣管切開(kāi)10例。1.2加壓艙治療組除常規(guī)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療外,采用單人氧氣加壓艙,治療壓力為0.20MPa,每天1次,10次為1個(gè)療程,療程中休息2d,共治療1~6個(gè)療程。1.3植物及死亡情況本組平均治療20次。療效標(biāo)準(zhǔn)按照格拉斯哥結(jié)果分級(jí)的5級(jí)劃分,良好60例,中殘8例,重殘4例,無(wú)死亡及植物狀態(tài)。除1例因病情變化需立即減壓出艙外,其余未中斷治療,無(wú)一例出現(xiàn)焦慮、減壓病、氣壓性中耳炎、氧中毒等不良反應(yīng),治療后隨訪(fǎng)病人滿(mǎn)意度99.6%。2護(hù)理2.1觀(guān)察并評(píng)價(jià)對(duì)首次治療的病人,治療前由高壓氧科護(hù)士到病房查閱病歷,了解病情動(dòng)態(tài),與病人或家屬交談,并做護(hù)理查體,以評(píng)估病人健康狀況(包括有無(wú)禁忌證)、心理狀態(tài)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、心理需求及家屬親友的支持。采用通俗易懂的語(yǔ)言,講解高壓氧的相關(guān)知識(shí)、安全措施及治療中的配合方法,根據(jù)需求參觀(guān)高壓氧室,耐心介紹氧艙的環(huán)境、照明、防火、通訊等設(shè)備,介紹艙內(nèi)病人的治療情況,看操艙護(hù)士如何與艙內(nèi)病人進(jìn)行交流。每次治療時(shí)提前15~20min接病人到高壓氧接待室,評(píng)價(jià)病人對(duì)宣教知識(shí)的掌握情況,協(xié)助更換高壓氧專(zhuān)用純棉被服,排盡大小便,嚴(yán)禁將手機(jī)、打火機(jī)等易燃、易爆物品帶入艙內(nèi)。入艙前再次評(píng)估病人意識(shí)、瞳孔、血壓等,并做好記錄。根據(jù)病人的具體情況,制定個(gè)體化的操艙計(jì)劃,采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施。2.2病人都很難溝通,引起病人心對(duì)于意識(shí)清醒的病人,高壓氧專(zhuān)科的心理護(hù)理具有明顯的專(zhuān)科特點(diǎn)。首次接受高壓氧治療的病人一般均有特殊心理過(guò)程,因此施行有效的心理護(hù)理將直接關(guān)系到病人能否堅(jiān)持治療。高壓氧治療如同機(jī)艙一般,隨著艙門(mén)的關(guān)閉,開(kāi)始了特定時(shí)間內(nèi)與外界嚴(yán)密隔絕的過(guò)程,陌生的環(huán)境及缺乏高壓氧知識(shí)使病人擔(dān)心治療效果;同時(shí),有的年輕病人把龐大的艙體聯(lián)想為神洲5號(hào),也有的年老病人認(rèn)為是棺材。在艙內(nèi)聽(tīng)到各種氣流聲,聯(lián)想到危險(xiǎn)的傳聞,使病人在原有病理的基礎(chǔ)上產(chǎn)生恐懼、焦慮和孤獨(dú)心理。除常規(guī)在艙前進(jìn)行安全宣教和正確有效的調(diào)壓動(dòng)作指導(dǎo)外,在全程各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行及時(shí)有效的溝通交流和嫻熟的操艙技巧十分重要。根據(jù)季節(jié)和病人對(duì)壓力的耐受度,護(hù)士調(diào)節(jié)艙溫及加、減壓速度,按病人的愛(ài)好播放音樂(lè)。主動(dòng)與病人交談,治療中利用對(duì)講系統(tǒng)與艙內(nèi)病人聯(lián)系(特別是新病人),督促其打開(kāi)咽鼓管,聽(tīng)取其感受,解答其提出的問(wèn)題。通過(guò)視窗鏡的目光交流,讓病人感覺(jué)護(hù)士就在身邊,增加病人安全感,減輕焦慮及恐懼心理。每次治療出艙后讓病人適當(dāng)休息,以防艙內(nèi)外溫差變化而引起不適,并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人病情及在艙內(nèi)的感覺(jué)。2.3深醉病人的預(yù)防腦水腫病人頭部抬高15~20°,以利于顱內(nèi)靜脈回流,降低顱內(nèi)壓。手術(shù)病人特別是去骨板開(kāi)窗減壓者健側(cè)臥位,避免窗口受壓,并注意觀(guān)察傷口敷料情況,警惕發(fā)生傷口出血。將昏迷病人頭偏向一側(cè),深昏迷者預(yù)防性將軟枕墊于頸肩部,使下頜略抬高,防止雙唇緊閉,通暢耳鼻口腔氣道,使口腔分泌物及嘔吐物易于流出。肢體自然擺放,肌肉緊張者予輕柔按摩,盡量使其舒展。保持床鋪平整、柔軟、干燥,長(zhǎng)期臥床病人在骨突出部位墊上棉墊,避免局部受壓過(guò)久。2.4預(yù)防引流液膨脹因高氣壓狀態(tài)下進(jìn)入體腔的氣體,在減壓時(shí)其體積按比例增大,所以在單人氧艙治療,入艙前必須妥善固定并開(kāi)放各種導(dǎo)管引流管(如胃管、尿管)等,保持引流通暢,避免減壓時(shí)空氣膨脹而造成張力性胃腸道或膀胱急性擴(kuò)張。觀(guān)察引流液的性質(zhì)、顏色、量,防止引流液逆流。有氣管套管(帶氣囊)的病人,入艙前抽出氣囊內(nèi)氣體,再注入4~5ml生理鹽水,因?yàn)樗哂胁豢蓧嚎s性,加減壓時(shí)無(wú)壓縮或膨脹引起氣囊破裂或壓迫氣管之慮。2.5有極量限制的呼吸昏迷病人保持呼吸道通暢,頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位,防止嘔吐物誤吸引起窒息。氣管切開(kāi)及痰液過(guò)多的病人治療前半小時(shí)進(jìn)行霧化吸入和吸痰。入艙前備齊急救藥品和器械,妥善固定氣管套管,避免脫落和移位,取下覆蓋的鹽水紗布,防止艙內(nèi)誤吸堵塞呼吸道。治療中注意觀(guān)察面色和呼吸情況。臨床中觀(guān)察到一些氣管切開(kāi)病人,在治療加壓階段因空氣密度增加、呼吸阻力增大,常出現(xiàn)呼吸急促、嗆咳、痰液從氣管套管中噴出等現(xiàn)象。此時(shí)立即停止加壓,并繼續(xù)觀(guān)察病人呼吸情況,待病人完全適應(yīng)后,癥狀會(huì)自行緩解,可繼續(xù)緩慢加壓。2.6呼吸情況應(yīng)注意使用的事項(xiàng)病人出現(xiàn)煩躁癥狀,說(shuō)明腦細(xì)胞得到不同程度的恢復(fù),因此顱腦損傷病人在煩躁階段不主張停止高壓氧治療。對(duì)重度煩躁者,進(jìn)艙前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,使病人在治療中保持安靜狀態(tài),增加吸氧效果,降低機(jī)體耗氧量,防止外傷性癲癇發(fā)作等。但鎮(zhèn)靜劑有抑制呼吸中樞的作用,因此要密切觀(guān)察呼吸情況。對(duì)輕度煩躁者約束四肢,以免拔管自傷或損傷艙內(nèi)設(shè)備,注意松緊適宜,防止過(guò)緊致血液循環(huán)障礙。治療中重要的是能觀(guān)察、判斷引起煩躁的原因。如加壓階段出現(xiàn)煩躁不安、出汗過(guò)多等,可能是艙溫過(guò)高、升壓過(guò)快所致,此時(shí)調(diào)整艙溫和加壓速度可緩解;但如果不緩解且繼續(xù)出現(xiàn)面紅、氣急等,多提示為高熱,應(yīng)停止治療減壓出艙。而在減壓階段如出現(xiàn)煩躁加劇并有意識(shí)改變,提示病情變化,應(yīng)緩慢減壓出艙。出艙后檢查意識(shí)、瞳孔等,如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)一步處理。2.7入艙前評(píng)估病人的意識(shí)、采用不同方式入艙在加壓和穩(wěn)壓階段,腦血管收縮、腦血流量減少、顱內(nèi)壓降低,但減壓時(shí)腦血管相對(duì)擴(kuò)張、腦血流量增加,如減壓過(guò)快可發(fā)生顱內(nèi)壓、腦水腫反跳現(xiàn)象。因此,病房護(hù)士盡量配合將脫水劑安排在入艙治療前1h使用。入艙時(shí)評(píng)估病人的意識(shí)、瞳孔、體溫、血壓,有無(wú)嘔吐、抽搐等,做好記錄。治療中密切觀(guān)察病情變化,嚴(yán)格控制減壓速度,出艙時(shí)再檢查對(duì)比意識(shí)、瞳孔等情況。本組1例因頂骨粉碎性骨折并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫的病人,經(jīng)外科腦內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)及對(duì)癥治療后,病人意識(shí)清醒,生命體征平穩(wěn),于術(shù)后6d接受高壓氧治療;當(dāng)?shù)?次治療時(shí),病人突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安、嘔吐等,立即報(bào)告醫(yī)生,減壓出艙。查右側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射遲鈍,CT示右頂葉腦內(nèi)血腫。因病情觀(guān)察及時(shí),為搶救贏得了時(shí)間。2.8經(jīng)皮加藥治療氣壓性中耳炎又稱(chēng)中耳氣壓傷,是高壓氧治療常見(jiàn)的不良反應(yīng),原因?yàn)榧訅簳r(shí)艙內(nèi)壓力增高,耳咽鼓管口端受壓力作用不易開(kāi)啟和中耳鼓室氣體被壓縮,造成鼓室內(nèi)相對(duì)負(fù)壓引起鼓膜內(nèi)陷、充血,鼓膜緊張致耳痛,中耳腔積液甚至穿孔。對(duì)首次治療者,入艙前20min及入艙時(shí)用1%麻黃素各滴鼻1次,以收縮黏膜血管,減輕水腫,通暢咽鼓管。對(duì)清醒病人教會(huì)其打開(kāi)咽鼓管的方法(吞咽、張口、捏鼻鼓氣),讓其至少掌握1種方法,保持鼓膜內(nèi)外壓力平衡。對(duì)昏迷或失語(yǔ)者,嚴(yán)格掌握加壓速度,觀(guān)察病人如有痛苦表情或抓耳動(dòng)作,應(yīng)減慢加壓速度。2.9腦型氧異常癥高氣壓下呼吸純氧相當(dāng)時(shí)間會(huì)出現(xiàn)氧中毒,特別對(duì)機(jī)體狀況極差、疲勞、并發(fā)肺部感染或有恐懼的病人,嚴(yán)格控制壓力、吸氧時(shí)程的安全范圍,密切觀(guān)察有無(wú)面色蒼白、出冷汗、眩暈、胸骨后疼痛、幻聽(tīng)、抽搐等腦型氧中毒先兆癥狀,如有應(yīng)立即減壓出艙。減壓過(guò)程中防止減壓過(guò)快引起減壓病,注意觀(guān)察有無(wú)皮膚瘙癢,肌肉、關(guān)節(jié)骨骼疼痛等。3異病防治需要更到位作為一種特殊的治療手段,高壓氧已廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病。由于病人缺乏高壓氧知識(shí),在治療過(guò)程中出現(xiàn)一些生理、心理問(wèn)題和不良反應(yīng),致使病人及家屬對(duì)高壓氧持懷疑態(tài)度,甚至擔(dān)心高壓氧治療會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害而影響療效及療程。同時(shí),受異病同治治療方案的影響,某些護(hù)士只重治療不重護(hù)理,認(rèn)