大皰性皮膚病

大

皰

性

皮

膚

病2021/10/10概

述·

是指

一

組發(fā)生在皮膚粘膜以大皰為基本損害的皮膚病遺傳性：先天大皰性表皮松解癥等分類

原發(fā)性：天皰瘡、

大

皰

性

類

天

皰

瘡

等獲得性繼

發(fā)

性

大

皰

性

藥

疹

、SSSS

、燙傷等

2021/10/10三

個(gè)

里

程

碑-

WalterF.Lever是

當(dāng)

代

一

位

杰

出

的

皮

膚

病

理

學(xué)

家

，

1

9

5

3

年

他

首

次

提

出

了

大

皰

性

類

天

皰

瘡

的

概

念

，

并

將

它

與

天

皰

瘡

區(qū)

分

開

。

1

9

5

8

年

首

先

將

皮

質(zhì)

類

固

醇

用

于

天

皰

瘡

及

大

皰

性

類

天

皰

瘡

的

治

療

，

使

大

皰

病

患者

的

預(yù)

后

大

為

改

善2021/10/10Fic.35.Bullouspemphigoid.Alarge

subepidermalbulla

is

shown.

On

the

left

one

can

observe

that

the

aceumulated

blister

Huid

pushesthe

intat

epidermis

offits

dermalmoorings.The

bullacontains

anet

offibrin

but

only

few

inflammatory

cells.The

upper

dermis

showsedemawithverylittle

inHammatory

infltrate.(×100)1953年第二版類

天

皰

瘡Ftc.23.Pemphigus

vulgaris.A

large

subepidermal

bulla

is

shown.Ontheleftonecan

observethat

the

accumulatedblister

fuid

pushesthe

intact

cpidermis

off

its

dermal

moorings.The

bulla

contains

anctof

fibrinbutonlyfewinfammatorycells.Theuppercoriumshows

edema

with

very

little

infammatory

infltrate.(×100)1

9

4

9

年

第

一

版天皰瘡2021/10/10-

類

天

皰

瘡

：

表

皮

下

皰-

天

皰

瘡

：

表

皮

內(nèi)

皰2021/10/106

0

年

代

現(xiàn)

代

免

疫

學(xué)

取

得

重

大

進(jìn)

展

，作

為

醫(yī)

學(xué)

生

的Robert

E.Jordon

在

微

生物

學(xué)

家

Bentner的

指

導(dǎo)

下

，

采

用

免

疫

熒

光

技

術(shù)

，

于

1

9

6

4

年

發(fā)

現(xiàn)

在

天

皰

瘡

患

者

的

血

清

中

存

在

著

抗

棘

細(xì)

胞

間

物

質(zhì)

的

自

身

抗

體

。

1

9

6

7

年

又

首

先

發(fā)

現(xiàn)

在

大

皰

性

類

天

皰

瘡

患

者

的

血

清

中

存

在

有

抗

基

底

膜

帶

抗

體，

從

而

揭

開

了

獲

得

性

大

皰

性

皮

膚

病

自

身

免

疫

的

基

本

性

質(zhì)2021/10/10天皰瘡棘細(xì)胞間熒光-

臨

床-

熒

光類

天

皰

瘡

基

底

膜

帶

熒

光2021/10/108

0

年

代

當(dāng)

分

子

生

物

學(xué)

登

上

舞

臺

后

，

對

大

皰

病

的

研

究

從

自

身

抗

體

轉(zhuǎn)

向

自

身

抗

原

，進(jìn)

而

進(jìn)

入

基

因

水

平

的

研

究

。

一

位

年

輕

而

杰

出的皮膚病學(xué)者

John

R.Stanley

站到了研

究

的

前

列

，

1

9

8

4

年

首

先

從

正

常

人

的

皮

膚

中

純化出230KD

BPAg1的大皰性類天皰瘡抗

原，1988年又首先分離出BPAg1

的CDNA2021/10/10smamembraneDesmocollins

1-3bDesmogleins

1-3Intracellulan-

胞

漿

蛋

白

包

括

橋

斑

蛋白

(desmoplakin)和

斑

珠

蛋

白

(plakoglobin)等

；

跨

膜

蛋

白

主

要

包

括

橋

芯

蛋

白(desmoglein,Dsg)和

橋

粘

蛋

白(desmocollin,Dsc)橋

粒

結(jié)

構(gòu)Desmoplakin

Keratin

filamerftsPlakqphilin

1ExtracellularPlakoglobim2021/10/10半橋粒-

基

底

細(xì)

胞

與

基

底

膜

帶

間

的

主

要

連

接

結(jié)

構(gòu)-

主

要

成

分

有BPAg1、BPAg2

等ellLaminatucidaEaninaaeHemidesmosome

detailHemidesmosomalcomponentsBPAg1

(BP

230)Plectin(HD1)BPAo2(BP180)IntegrinsLaminin

5kesptim/

PiasmefhembraneDesmosome

detailDesmosomalcomponentsDesmoplakin

Iand

lEnvoplakinPeriplakinPlakoglobinDesmogleins&desmocollins2021/10/10ICS胞膜張力細(xì)絲膜內(nèi)致密斑錨絲膜下致密斑透明板致密板錨原纖維膠原纖維錨斑真皮微原纖維基底膜帶結(jié)構(gòu)模式圖崔勇提供T*Te***天

皰

瘡(Pemphigus)

天皰瘡是

一

組以表皮內(nèi)棘層松解

為特點(diǎn)的嚴(yán)重的慢性復(fù)發(fā)性大皰性皮磨癌癌程慢性。界盡盛膚和整膜日

刖

人

為

是

一

種

自

身

見

疫

任

疾

病2021/10/10臨

床

分

型尋

常

型

天

皰

瘡增

殖

型

天

皰

瘡-落

葉

型

天

皰

瘡-紅

斑

型

天

皰

瘡其

他

—

：

皰

疹

樣

天

皰

瘡

、

!gA

天皰，瘡出T

中

出智

程關(guān)皰瘡(PNp)_

藥

物

誘

發(fā)H

犯

瘡、

流

行

性

落

葉

性

天

皰

瘡2021/10/10

病

因研究表明本病可能是

一

種自身免疫性疾病證據(jù)：1.

表皮棘細(xì)胞間存在免疫球蛋白(天皰瘡抗體)2.

血清中存在天皰瘡抗體，其滴度與疾病的嚴(yán)重程度相平行3.

血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解4.

皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動物模型5.

天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮片棘細(xì)胞間松解6.

免疫抑制劑治療有效2021/10/10臨

床

表

現(xiàn)·

一

、尋常型天皰瘡

Pemphigus

Vulgaris最常見>

好

發(fā)

年

齡

：中年人，兒童罕見>發(fā)病部位：

口腔、胸背、頭頸部，

嚴(yán)重者可泛發(fā)全身，60%患者初

發(fā)損

害為口腔粘膜，表現(xiàn)為水皰和糜爛。4～6個(gè)月后才發(fā)生皮膚損害>自

覺

癥

狀

：一

般僅有輕癢2021/10/10>皮

損

特點(diǎn)

：在

皮

膚

上

突

然

發(fā)

生

黃

豆

大

至

蠶

豆

大

水

皰

，

有

時(shí)

可

達(dá)

核

桃

大

；皰

壁

多

薄

而

松

弛

，

皰

液

開

始

清

亮

，

以

后

混

濁

含

有

血

液

，

皰

破

潰

后

形

成

糜

爛

、

結(jié)

痂

；

Nikolsky征

陽

性

；

常

有

特

異

的

腥

臭

；治

療

后

留

有

色

素

沉

著

，不

留

疤>如

不

及

時(shí)

給

予

有

效

治

療

，

癥

狀

持

續(xù)

及

擴(kuò)

展

，大

量

液

體

丟

失

，

發(fā)

生

低

蛋

白

血

癥

，

并發(fā)感染

、

敗血癥而危及生命2021/10/10>尼氏征

(Nikolsky)

征

，

指

在

外

力

作

用

下

，

輕

地

壓

迫

完

整

的

大

皰

，

迫

點(diǎn)

向

四

周

擴(kuò)

散(

1

)

推

壓

水

皰

一

側(cè)

，

水(

2

)

加

壓

皰

頂，

皰

液四(

3

)

推

擦

外

觀

正

常

皮

膚

(

4

)

牽

扯

水

皰

壁

，

外

觀征：又稱棘層松解

表

皮

極

易

剝

離

，

或

輕

皰

液

即

在

大

皰

內(nèi)

從

壓皰

沿

推

力

方

向

移

動周圍

移

動,

表

皮

剝

離

或

起

水

皰

正

常

的

皮

膚

一

同

剝

離2021/10/10

、

增

殖

型

天

皰

瘡

Pemphigus

Vegenate是尋常性天皰瘡的異型>

好

發(fā)

部

位

：腋窩、乳房下、

腹

股

溝

、外陰、肛門周圍、

鼻唇溝及四肢等部位>自覺癥狀：不明顯，

有時(shí)伴有高熱等全身癥狀>皮

損

特

點(diǎn)

：初

起

為

松

弛

的

水

皰

，Nikolsky氏

征

陽

性

，

破

潰

后

形

成

糜

爛

，乳頭

狀

增

生

，表面污穢，

結(jié)痂

、

有惡臭>

病變時(shí)輕時(shí)重，

往往持續(xù)多年，病程慢性，預(yù)后良好2021/10/10三、

落

葉

型

天

皰

瘡

Pomphigus

foliaceus>

好

發(fā)

年

齡

：

中老年人>

好

發(fā)

部

位

：開始主要發(fā)生于頭、

面及胸、背上部，口腔粘膜受累少見>

皮

損

特

點(diǎn)

：在正常皮膚上或紅斑上出現(xiàn)松弛的水皰，

極易破潰并形成油

膩狀結(jié)痂，出現(xiàn)局限或廣泛性的剝脫，

有腥臭。有時(shí)患處皮膚潮紅腫脹

及葉狀痂皮，類似剝脫皮炎損害。Nikolsky

征

陽

性>病情緩慢發(fā)展，漸及全身，

也可因繼發(fā)感染而死亡2021/10/102021/10/10四

、

紅斑型天皰瘡

Pemphigus

erythematosus是落葉型天皰瘡的異型>

好

發(fā)

于

頭

部

、

面

頰

及

胸

背

部

，下肢及粘膜很少累及>Nikolsky

氏征陽性。在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)淺表水皰，壁薄易破，

上覆有鱗屑、

結(jié)痂。面部皮損分布多為蝶型紅

斑，酷似紅斑狼瘡。頭部、胸背部多覆有脂溢性結(jié)痂，

和脂溢性皮炎相象>

病

程

緩

慢

，

水

皰

時(shí)

愈

時(shí)

發(fā)

；偶可轉(zhuǎn)化為落葉型天皰瘡2021/10/10五、

皰疹樣天皰瘡

Pemphigus

herpetiformis>好發(fā)于中老年人>

軀

干

及

四

肢

近

端

發(fā)

生

環(huán)

形

或

多

環(huán)

形

紅

斑

，

邊

緣

略

隆

起

，

表

面

有

緊

張

性

水

皰或丘

皰

疹，

尼氏征陰性>瘙癢明顯，病程慢性，預(yù)后好，

多數(shù)病例用藥物長期控制，

少數(shù)可轉(zhuǎn)變成

等常型、落葉型關(guān)皰瘡。日曬后可加董2021/10/10組

織

病

理尋常型天皰瘡：

水皰位

于基底膜上方。皰底

有

一

層皇“墓碑”的

基底細(xì)胞。增殖型天皰瘡與尋常

型

相

同

，

但

晚

期

病

變

有

明

顯

的

棘

細(xì)

胞

肥

厚

和

乳

頭

瘤

樣

或

疣狀增生。落

葉

型

天

皰

瘡和

紅

斑

型

天

皰

瘡：

裂

隙

或

水

皰

位

于

棘

層

上

部或顆粒層

。

顆粒層內(nèi)可見

角化不良細(xì)胞2021/10/10-

皰

疹

樣

天

皰

瘡

：裂

隙

或

水

皰

位

于

棘

細(xì)

胞

層

的

中

部

，皰

內(nèi)

有

嗜

酸

性

粒

細(xì)

胞

或

中

性

粒

細(xì)

胞免

疫

病

理免疫病理顯示lgG、IgA

、IgM

或C?在角

質(zhì)形成細(xì)胞間隙內(nèi)

呈網(wǎng)狀沉積。尋常

型天皰瘡主要沉積

在棘層的中下方；

落葉型天皰瘡主要

沉積在棘層的上方

至顆粒層2021/10/10診

斷

與

鑒

別

診

斷·

主要診斷依據(jù)：>①皮膚發(fā)生不易愈合的松馳性水皰、大皰，容易破裂，遺留不易愈合的

糜爛面，

尼氏征陽性，

可伴有口腔粘膜損害>②組織病理顯示表皮內(nèi)水皰及棘層松解>③免疫病理可見棘細(xì)胞間有IgG

、IgA

、IgM

或C?網(wǎng)狀沉積。間接免疫熒光

檢出血清中天皰瘡抗體2021/10/10主

要

與

大

皰

性

類

天

皰

瘡

鑒

別益皰

性

類

天

皰

瘡

為

皰

壁

緊

張

的

大

皰

或性

類

比

朵

和程

要費(fèi)數(shù)展顯查質(zhì)2021/10/10治

療-1、

一般治療：

高蛋白、高維生素飲食，注意糾正水、電解質(zhì)平衡。全

身衰竭者應(yīng)給予適量的血漿清蛋白，少量多次輸血或血漿-

2、

糖皮

質(zhì)

激

素

：首

選。一

旦

確

診

盡

早

應(yīng)

用。

開

始

劑

量

要

足

夠，以盡

快

控

制病情。

用

量與

給

藥

方

法

應(yīng)

根

據(jù)天

皰

瘡的

類

型

、

皮

損的

范圍、

粘

膜

有

無

損害、天

皰

瘡

抗

體的

滴

度的

不同

而

異，

一

般

來

說，尋

常

型

、

增

殖

型

用

量

要大，

落葉型和

紅

斑

型

相

對

用

量

較

小2021/10/10>3、

免

疫

抑

制

劑

：

常

作

為

糖

皮

質(zhì)

激

素

的

聯(lián)

合

用

藥

，

能

提

高

療

效

，減

少

太

劑

量

激

素

的

副

作

用

。

也

可

單

獨(dú)

應(yīng)

用

于

病

情

較

輕

的

及

激

素

治

療

抵抗的病人>

雷

公

藤

多

甙

、

硫

唑

嘌

呤

、

環(huán)

磷

酰

胺

、

甲

氨

喋

呤

、

環(huán)

孢

素>

應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)注意副作用，

如骨髓抑制、

肝腎功能損害等。2021/10/104、

丙種球蛋白或血漿置換療法

：對大

劑量激素治療及與免疫抑制劑聯(lián)合治

療病情不能控制者

，

可考慮采用5、

抗感染

：

并發(fā)細(xì)菌

、

真菌感染相當(dāng)

常見6、

局部治療

：>

護(hù)

理

：

口

腔

、

眼

部

。>

暴

露

療

法

：

損

害

廣

泛

者

宜

采

用

暴

露

療法

。2021/10/10

大

皰

性

類

天

皰

瘡

Bullous

Pemphigoid是一種自身免疫性表皮下大皰病，主要

特征是皰壁較厚、緊張不易破的大皰，組織病理為表皮下大皰大

皰

性

類

天

皰

瘡類

天

皰

瘡

類

天

皰

瘡

(

妊

娠

皰

疹瘢

痕妊

娠類

天

皰

瘡性性2021/10/10病

因-

目前認(rèn)為本病是自身免疫疾病，

用間接

免疫熒光檢查

，

患者血清中有抗表皮基

底

膜

帶

的

自

身

抗

體

，

主

要

是lgG

。

用直

接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)表皮基底膜上有l(wèi)gG呈

線

狀

沉

積

。

有

些

病

人

抗

核

抗

體也

可以呈陽性并合并其它免疫性疾病如皮

肌炎2021/10/10

臨

床

表

現(xiàn)·

好發(fā)年齡：

50歲以上的中老年人·

好發(fā)部位：

軀

干

、

四肢伸側(cè)、腋窩和腹股溝-自

覺

癥

狀

：

可有不同程度的瘙癢·

典

型

損

害

：

在

外

觀

正

常

的

皮

膚

上

或

紅

斑

基

礎(chǔ)

上

出

現(xiàn)

水

皰

或

大

皰

，

皰壁

較厚

、

緊

張

，

皇

半

球

狀

，

直

徑

1

~

2cm

。

內(nèi)

含

漿

液

，

少

數(shù)

可

皇

血

性

，

皰不

易

破

，

糜

爛

面

常

覆

以

痂

皮

或

血

痂

，

尼

氏

征

陰

性2021/10/10·

10%～35%的病例出現(xiàn)口腔粘膜損害，表現(xiàn)為水皰或糜爛■

病程大多進(jìn)展緩慢，

水皰不斷愈合和新生菱不及時(shí)治療，皮疹可逐漸增多泛發(fā)全身，機(jī)體日益衰弱，可因繼發(fā)感染而

死2021/10/10組

織

病

理-表

皮

下

水

皰

，水

皰

為

單

房

性，

皰

多

為

正

常

皮

膚

，

皰

腔

內(nèi)

有

嗜

酸

性細(xì)

胞直

出

叉

業(yè)

血C

R淋

巴

細(xì)

胞

、中

性

粒

細(xì)

胞

浸

潤有

度

酸

性

數(shù)

別0L

RII頂粒管

周出

川

已2021/10/10用

0基

底

膜

帶

IgG

和/或C?沉

積

。

若

采

用

1MNaCL

鹽

裂

皮

膚

作

底

物

，

熒

光

在

鹽

裂

皮

膚

的

表

皮

側(cè)免

疫

病

理1.

臨

床表現(xiàn)：中老

年

發(fā)

病

，

浮

腫

性

紅

斑

基

礎(chǔ)

上

水

皰

，

大

皰

，

皰

壁

緊

張

，

不

易

破

，

尼

氏

征

陰

性2.

病

理

學(xué)

檢

查

：表

皮下皰，真皮淺層較多嗜酸性白細(xì)胞浸潤3.

免

疫熒光檢查：基底膜帶熒光：系IgG,C3

沉積所致

.若采用1M

Nac1鹽

裂皮膚作底物，熒光在鹽裂皮膚的表皮側(cè)診

斷2021/10/10鑒

別

診

斷·

獲得性大皰性表皮松解癥·

大皰性多形紅斑·

天皰瘡-

皰疹樣皮炎·

線

狀lgA

大皰性皮病2021/10/10·1

.

皮質(zhì)激素-

2

.

免疫抑制劑-

3

.

氨苯砜

(D.D.S):0.1～1.5g/d-

4

.

四環(huán)素：0

.

5g,qid.

或

米

諾

環(huán)

素

0

.

1g/d.

或

與

大

劑

量

煙

酰

胺

1

.

5

～

2

.

0g/d

合用-

5

.

支持療法-

6

.

抗感染·

7

.

局部治療治

療2021/10/10皮損面積

小於10%

30%左右

大於50%天皰瘡

40mg

60mg

80mgBP

30

mg

40

mg

60mg首

劑

量首

劑

量

是

指

最

初

治

療

給

予

的

強(qiáng)

的

松

量

/

日輕癥重癥中癥2021/10/10控

制

劑

量控制劑量是指將皮損完全控制所需要的劑量·

多數(shù)患者采用以上首劑量是可以控制病情的。但有少數(shù)患者，

尤其

是重癥患者皮損得不到控制，

需進(jìn)

一

步加量。具體方法是給予首劑

量后觀察3-5天，若仍不時(shí)有新出疹，原有水皰不消或糜爛面有明顯

滲出，則應(yīng)加量，

幅度為首劑量的50%,

如此直至皮損完全被控制2021/10/10·維持量是指皮疹完全控制后需長期服用的劑量在皮疹完全控制后10-

14天開始減量，最初每1-

2周可按控制量的10%減藥，以后減藥速度應(yīng)減緩，在維持量階段，可逐漸調(diào)整至隔

日服藥維

持

量2021/10/10對

于

中

、

重

癥

皰

病

患

者

，

如

果

無

慢

性

肝

病

、

肝

功

能

正

常

，

在

治

療

之

初

就

采

用

小

劑量

氨

甲

喋

呤

(MTX),

即

每

周

一

次

肌

肉

注

射10-20mg

,

連

續(xù)

6

-

8

周

。

對

減

少

皮

質(zhì)

類

固醇

的

用

量

，

及

早

控

制

皮

損

、

減

少

不

良

反

應(yīng)是一個(gè)行之有效的方法除

了MTX外

，

還

可

應(yīng)

用

硫

唑

嘌

呤

，

環(huán)

磷酰胺，雷公藤多甙，或環(huán)孢素等2021/10/10

并

用

小

劑

量MTX,

有

助

于

減

少

皮

質(zhì)

類

固

醇

的

用

量由

于

皮

質(zhì)

類

固

醇

用

量

較

大

，

又

需

長

期

維

持

治療

，

應(yīng)

同

時(shí)

并

用

“

保

駕

”

藥

物

預(yù)

防

、

減

少

不

良反應(yīng)的發(fā)生