當(dāng)歸四逆湯,何得無姜附

當(dāng)歸四逆湯,何得無姜附

張仲景的《傷寒論》的各種處方都是根據(jù)實驗的。處方是依法制定的，有許多藥物和味道。經(jīng)過2000多年的歷代醫(yī)家的臨床驗證，其療效是非常準(zhǔn)確的。只要辨證正確，使用就足夠。這是方劑研究中沒有考慮的最佳例子。當(dāng)歸四逆湯始見于《傷寒論·厥陰篇》,以當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗組成,是治療血虛寒證的一首良方?！秱摗窌休d有厥證多種,并指出了相應(yīng)的治療方法,如寒厥用四逆湯,熱厥用白虎湯,蛔厥用烏梅丸,臟厥用四逆湯或通脈四逆湯,痰厥用瓜蒂散,水飲致厥則用茯苓甘草湯;而對于血虛寒侵產(chǎn)生的厥逆證,只有當(dāng)歸四逆湯才是對證良方,應(yīng)當(dāng)區(qū)別使用,不可混用。茲將臨床治驗整理如下,供同道參考。1助養(yǎng)血和營養(yǎng)血足厥陰屬肝,其經(jīng)絡(luò)位居最深。肝為藏血之臟,若自身血液不足,寒邪乘機(jī)侵襲,阻滯經(jīng)脈運(yùn)行,不能照常榮潤四肢,便可出現(xiàn)“手足厥寒,脈細(xì)欲絕”之證候。采用當(dāng)歸四逆湯治療血虛寒厥證,因該方以桂枝湯去生姜,倍大棗,加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸甘溫,養(yǎng)血和血;桂枝辛溫,溫經(jīng)散寒,溫通血脈,為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒,助桂枝溫通血脈;白芍養(yǎng)血和營,助當(dāng)歸補(bǔ)益營血,共為臣藥。通草通經(jīng)脈,以暢血行;大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血,共為佐藥。重用大棗,既合當(dāng)歸、白芍以補(bǔ)營血,又防桂枝、細(xì)辛燥烈太過,傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。全方選藥精簡,配伍得當(dāng),溫陽與散寒并用,養(yǎng)血與通脈兼施,溫而不燥,補(bǔ)而不滯,故能收立竿見影之效。清代名醫(yī)柯韻伯在《傷寒來蘇集》中對“仲景學(xué)說”發(fā)揮盡致,確有獨到之處,惟對當(dāng)歸四逆湯所論欠當(dāng)。他在此書中說:“此條證為在里,當(dāng)是四逆本方加當(dāng)歸,如茯苓四逆之例。若反用桂枝攻表,誤矣。即名四逆湯,豈得無姜附?”不知本證是以血虛為主,外感寒邪在其次,但用桂枝、細(xì)辛解肌通絡(luò)已足勝任;且“脈細(xì)欲絕”主血虧與“脈微欲絕”主亡陽,情況迥然不同,茍用姜附,反會耗傷陰血,造成不良后果?？率蠟橐淮趲?猶有此失。名醫(yī)成無己對該方有一個非常正確的總結(jié):“手足厥寒者,陽氣外虛,不溫四末,脈細(xì)欲絕者,陰血內(nèi)弱,脈行不利。”可見其醫(yī)道之深。醫(yī)道之難,凡操生命之權(quán)者,應(yīng)以隨時隨地加強(qiáng)學(xué)習(xí)為是。2病歷示例2.1逆湯治療三大聯(lián)合合病患者,男,49歲,干部,1990-08-29初診。主訴:流清涕、頭暈、牙痛。癥見:流清涕,噴嚏,頭暈,牙痛,欣腫,脘腹微脹,舌苔淡白,脈細(xì)無力。西醫(yī)診斷:感冒;牙周炎。中醫(yī)診斷:感冒,證屬外感涼風(fēng)、內(nèi)挾虛熱。治宜外解風(fēng)寒、內(nèi)清虛熱。給予當(dāng)歸四逆湯加減治療。處方:當(dāng)歸、蒼耳子各10g,紫蘇梗、赤芍、細(xì)辛、紫菀各9g,丁香9g,蒲公英30g,甘草3g,大棗3枚。水煎服。服藥1劑,諸癥大減,尚干咳引喉痛。處方:荊芥、薄荷、蒼耳子、桔梗、僵蠶(溫水洗)、茯苓、制半夏、陳皮各9g,泡參18g,丁香、甘草各3g。水煎服,2劑后諸癥消失。按本例患者是因外感及牙痛就診,但其舌淡苔白、脈細(xì)無力的癥狀卻是一個血虛寒證的表現(xiàn)。在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)原則下,筆者審證求因,遺方用藥以四逆湯為主方,加蒼耳子為引經(jīng)藥,以蒲公英清熱敗毒治其牙痛,藥進(jìn)1劑即能達(dá)到諸癥大減之功效;隨后依據(jù)患者尚有干咳喉痛隨癥處之,以達(dá)臨床治愈之目的。2.2逆湯治療胃痛患者,女,34歲,教師,1997-05-07初診。主訴:頭身疼痛,惡寒納差1周余。癥見:惡寒發(fā)熱,出汗,頭身疼痛,胃脘部亦陣痛,時有便溏,不思飲食,舌苔淡白,脈象細(xì)弱無力。曾服中藥2劑,未見好轉(zhuǎn)。西醫(yī)診斷:感冒;腸炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛,證屬痼冷新寒,交織為病。治宜祛寒健脾、理氣溫中。給予當(dāng)歸四逆湯加味治療。處方:當(dāng)歸、白芍各12g,桂枝10g,細(xì)辛、茯苓、檀香、吳茱萸各9g,甘草3g,生姜3片,大棗5枚。3劑,水煎服,每日3餐飯后各1次,夜晚睡前1次。服藥后,寒熱退,諸痛止,胃開思食,但覺頭暈肢軟而已。就原方去生姜、吳茱萸、檀香,加黨參、白蔻仁、砂仁,5劑。服藥后身體逐漸康復(fù)。按頭身疼痛雖由患者感受寒邪,但本質(zhì)是一個血虛寒證,故采用當(dāng)歸四逆湯治療。方中當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛補(bǔ)血溫經(jīng)祛寒;由于寒濕中阻,脾失健運(yùn),故加檀香、茯苓健脾化濕;吳茱萸溫中祛寒;考慮患者體弱,脾胃建運(yùn)功能差,故在后續(xù)中加黨參、砂仁之品,益氣健脾,使其早日康復(fù)。2.3陽溫陽,通營養(yǎng)間盤患者,女,46歲,1992-10-25初診。主訴:腰痛1周?；颊?周來腰痛劇烈,連及右側(cè)髖部,入夜尤甚,導(dǎo)致失眠,服藥數(shù)劑無效?，F(xiàn)形寒畏冷,面色不榮,舌淡苔白,脈細(xì)欲絕。西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出。中醫(yī)診斷:腰痛,證屬血虛陽微、寒濕相搏。治宜溫陽祛寒、通絡(luò)活血。給予當(dāng)歸四逆湯加味治療。處方:當(dāng)歸、白芍、桂枝、獨活、杜仲各12g,秦艽、松節(jié)各10g,細(xì)辛、木通各9g,甘草5g,大棗5枚。水煎服。禁食生冷黏膩之物。遵囑服藥后,歷時周余而廖。按本案病機(jī)為陽氣不足,寒入經(jīng)絡(luò),故方中采用當(dāng)歸苦辛甘溫,補(bǔ)血活血,與芍藥合用而補(bǔ)血虛;桂枝辛甘而溫,溫經(jīng)散寒,與細(xì)辛合用而除內(nèi)外之寒;甘草、大棗之甘,益氣健脾,既助當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血,又助桂枝、細(xì)辛通陽;更加通草、秦艽、獨活之品,通經(jīng)絡(luò),使陰血充,客寒除,陽氣振,經(jīng)脈通,血脈溫,以達(dá)到溫陽祛寒、通絡(luò)活血之療效。2.4陰氣陰消氣陰虛證患者,男,46歲,2002-05-07初診。主訴:雙側(cè)陰囊腫大劇痛2d?；颊哂叙薏∈?近因重度感冒誘發(fā),雙側(cè)陰囊腫大如小壺狀,陣陣劇痛徹于少腹,輾轉(zhuǎn)床第,呻吟叫號,痛不欲生,肢冷形寒,數(shù)日不思飲食,舌苔白濁而厚,脈細(xì)欲絕。西醫(yī)診斷:疝氣。中醫(yī)診斷:疝氣。證屬寒濕侵襲肝臟,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻。治則:溫陽祛寒、通絡(luò)活血。給予當(dāng)歸四逆湯加減,處方:當(dāng)歸、白芍(酒炒)、牡蠣(搗碎)各15g,桂枝、吳茱萸(鹽水炒)各12g,細(xì)辛、木通、小茴香(鹽水炒)各10g,甘草5g,生姜3片。7劑,囑其濃煎頻服(每2～3h1次),禁食油膩和生冷之物。上方服后,腫痛消退十之七八,繼投補(bǔ)中益氣湯合四逆散2劑,病即霍然。按患者素體肝腎不足,復(fù)感寒邪,入于厥陰之絡(luò),陰寒內(nèi)盛,故陰囊腫脹劇痛,呻吟;苔白脈細(xì)均為內(nèi)寒盛而兼血虛之證。方中當(dāng)歸、桂枝、牡蠣、細(xì)辛、吳茱萸均為溫經(jīng)散寒之品,加小茴香以引經(jīng)祛寒,白芍酒炒后以加強(qiáng)活血之效。諸藥合用,共奏疏肝散寒祛瘀之效。3治療的時機(jī)和把治療ws當(dāng)歸四逆湯在臨床上廣泛用于內(nèi)、婦、兒、五官等科。治療病種除筆者所舉治驗以外,據(jù)資料報道,該方還可治療肢端青紫、肢麻、拘攣(包括涉獵麻痹證)、經(jīng)痛、經(jīng)閉、目赤、凍瘡等證。一般來說,當(dāng)歸四逆湯在寒冬季節(jié)應(yīng)用的機(jī)會較多。采用上方治療的關(guān)鍵在于切實掌握患者的脈證和病情——肢厥形寒、面色不榮、小便清長、口淡不渴或渴飲不多、舌苔白淡或微黃有津、脈象細(xì)弱、細(xì)而欲絕或細(xì)數(shù)無力等。結(jié)合證情,酌量投予本方,同時適當(dāng)?shù)募訙p(加減藥味不宜過多,以免喧賓奪主,失掉原方本旨),療效可靠。遵照仲景遺訓(xùn),內(nèi)有久寒,可在本方內(nèi)加吳