針刺治療癌痛的mea分析

針刺治療癌痛的mea分析

癌癥疼痛是腫瘤最常見、最痛苦的癥狀之一。在癌瘤發(fā)展過程中,約70%～87%的患者有不同程度的疼痛,而肝癌、胰腺癌、骨肉瘤等常在疾病早期就有疼痛發(fā)生。僅中國每年就有100多萬患者遭受癌性疼痛的折磨。中晚期患者以疼痛為主訴者高達60%～90%,嚴重降低了患者的生存質量。由于疼痛的加劇和強烈刺激,直接影響患者的食欲、睡眠、心理狀況和治療效果,是惡性腫瘤患者失去治療信心和生存欲望的重要原因之一。針刺被認為具有良好的鎮(zhèn)痛效果,近20年來有不少研究報道運用針刺療法治療癌痛,但學術界對針刺治療癌痛優(yōu)于安慰對照的結論仍有爭議。另外,其療效的評價也有一定困難,因為即使是同癌型的疼痛,在不同的試驗甚至是同一個試驗中,出于不同的中醫(yī)辨證施治方案,采用的針刺穴位也經常是不同的。因此,選穴的不同也可能影響針刺療效的評定。目前已有數個有關癌痛治療的系統(tǒng)綜述,其中干預措施大多局限于西藥療法,如賀西征等、Reid等和Lee等進行的相關研究。他們的檢索范圍僅局限于MEDLINE、醫(yī)學文獻數據庫(ExcerptaMedicaDatabase,EMBASE)等外文數據庫及幾種韓文期刊,且納入評價的文獻還包括非隨機對照試驗(non-randomizedcontrolledtrial,NRCT),而2005年以后又有一些新的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)相繼發(fā)表。對所有針刺治療癌痛的RCT進行嚴謹的系統(tǒng)綜述以評估針刺治療癌痛的效果是必要的。1數據和方法1.1包括文獻標準1.1.1研究類型針刺作為干預措施的RCT。1.1.2患者性別、年齡、性別、種族和國籍已經病理組織學或細胞學確診,或有可靠的腫瘤標記物檢查結果,結合臨床確診的伴有癌性疼痛的惡性腫瘤患者,患者年齡、性別、種族和國籍不限。1.1.3針刺使用試驗組試驗組針刺方法包括傳統(tǒng)針刺或其他刺法如耳針、電針等,亦可包括針藥結合的方法。針刺點包括傳統(tǒng)針灸穴位、痛點等。若沒有單純使用各種針刺療法的試驗組存在的話,針藥結合試驗組及其藥物對照組的受試患者在觀察研究期間鎮(zhèn)痛藥的使用情況均須維持不變,以此保證納入的試驗能公正明確地比較出針刺鎮(zhèn)痛的效果。對照組可為空白對照、安慰性治療如假針刺或其他療法。1.1.4療效判定標準被納入的試驗在其療效評定的方法中至少有一項是與癌痛有關的臨床主觀指標,包括:(1)疼痛緩解總有效率,即從隨機入組分配開始,到指定評價時間,根據試驗擬定的有效標準,各組治療有效的人數占各組人數的比例;(2)疼痛緩解顯效率,即從隨機入組分配開始,到指定評價時間,根據試驗擬定的顯效標準,各組治療顯效的人數占各組人數的比例;(3)視覺模擬評分;(4)數字疼痛分級評分;(5)麥吉爾疼痛評分等。1.2針刺療法試驗組雜有以下干預措施(1)將癌痛混雜于其他疼痛中一并進行研究的試驗;(2)針刺療法試驗組混雜有以下干預措施如灸法、經皮電刺激神經療法、激光照射、拔罐或推拿等的試驗;(3)有關針刺對惡性腫瘤患者手術中或手術后數天內鎮(zhèn)痛效果的試驗。1.3出版物的范圍和策略1.3.1文獻檢索和檢索計算機檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗數據庫(2008年第3期)、EMBASE、公共醫(yī)學索引PubMed、ScienceDirect數據庫、對照試驗索引、重慶維普資訊中文科技期刊數據庫、中國知網中國期刊全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBMdisc),文獻檢索無語種限制,檢索日期始于各數據庫起始日期,截止至2008年6月30日。手工檢索《中國針灸》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》、《中醫(yī)雜志》、《世界中西醫(yī)結合雜志》、《中國中西醫(yī)結合雜志》等相關中文期刊(2007年1月～2008年6月)。1.3.2檢索途徑和檢索詞Cochrane圖書館臨床對照試驗數據庫、EMBASE、PubMed、ScienceDirect以及對照試驗索引數據庫的檢索途徑為主題詞和自由詞,檢索詞為cancer、tumor、neoplasms、pain及acupuncture。中國知網、重慶維普以及CBMdisc的檢索途徑為主題詞和自由詞,檢索詞為腫瘤、癌、疼、痛、針刺及針灸。逐篇篩選,在有關的文獻中查找所需的臨床研究。1.4包括研究的質量評價納入研究的方法學質量評價采用Jadad質量記分法,被納入的研究分為1～5分(1～2分為低質量研究,3～5分為高質量研究)。1.5文獻資料的研究內容兩名評價員獨立選擇試驗并提取資料,提取內容包括以下幾項。(1)一般資料:研究題目、作者姓名、原始文獻編號和來源等;(2)研究內容:癌癥類型、干預方法、療程、干預組和對照組的患者數、年齡、性別、顯效人數、好轉人數、無效人數、失訪人數等;(3)研究特征:研究的設計方案和質量、納入和排除指標、偏倚的防止措施等。如遇不一致,通過討論解決。1.6資料處理及模型表達首先分析納入研究的臨床異質性。對無臨床異質性的研究采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan5.0軟件進行meta分析,采集臨床和統(tǒng)計學同質性好的試驗結果得出針刺治療癌痛的有效率。計數資料采用相對危險度(relativerisk,RR),連續(xù)性變量采用加權均數差(weightedmeandifference,WMD),兩者均以95%可信區(qū)間(confidenceinterval,CI)表示。當試驗結果存在異質性時,用隨機效應模型表達,反之用固定效應模型表達。若試驗之間存在臨床異質性或試驗提供信息量不足時,則對納入試驗作定性分析。如果納入的研究數量大于10,則對潛在的發(fā)表偏倚采用Egger等提出的方法,用倒漏斗圖形分析,圖中同時繪制效應量和樣本量,否則不予分析。2結果2.1針刺治療組和對照組的療效最初檢索出1250篇相關文獻,其中1244篇來自電子檢索,6篇來自手工檢索。通過閱讀標題和摘要,有1190篇因重復、文獻內容屬于非臨床范疇或研究目的與本系統(tǒng)綜述不符而被排除,在剩下的60篇文獻中有38篇文獻屬于NRCT而被排除。剩余的22篇文獻[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]報告將1771名癌痛患者分配至針刺治療組與對照組。在這22篇試驗中,5篇試驗為半隨機對照試驗(n=404);1篇試驗的試驗組采用經皮電刺激神經療法(n=66);1篇試驗雖出現了針刺治療,但該試驗僅把其當作對照療法(n=120);1篇試驗的針刺治療組非固定頻率地結合使用了不同劑量和種類的鎮(zhèn)痛藥(n=65);1篇試驗同時研究了癌痛和其他疼痛的病例,未把癌痛與其他疼痛的病例分別論述(n=80);1篇試驗的針刺治療組夾雜了灸法(n=66);1篇試驗的針刺治療組夾雜了按摩(n=138);1篇試驗的針刺治療組夾雜了穴位注射及灸法(n=44);2篇試驗除了針刺治療組夾雜穴位注射及灸法外,其結局指標僅有血液檢查(n=88);1篇試驗得出單純針刺組總有效率為94.1%,西藥組為87.5%,雖原文統(tǒng)計分析比較,兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示單純針刺鎮(zhèn)痛療效比西藥好,但我們對其結果重新計算后發(fā)現RR=1.16,95%CI在0.96～1.40,差異并無統(tǒng)計學意義。最后有6篇中文文獻[26,27,28,29,30,31],1篇英文文獻,共計7篇臨床RCT滿足全部納入標準(n=634)。文獻檢索納入的流程圖見圖1。2.2試驗方法和試驗設計納入研究的7篇文獻評價了肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、膀胱癌、直腸癌、膽囊癌、宮頸癌、淋巴轉移癌。7篇文獻的方法學質量及研究特征見表1。肖建華等根據疼痛所在或病變的臟腑,選取相對應的背俞穴,并根據放射狀痛的特點在發(fā)作的始末找壓痛點;黨文等選取足三里、三陰交、梁丘、內關、曲池、合谷、阿是穴,并配合辨證選穴;丹宇等選取合谷、內關、支溝,胸部疼痛配豐隆、少府,脅肋疼痛配太沖、丘墟,腹部疼痛配足三里、三陰交,并根據原發(fā)病變或疼痛部位,配合相應的背俞穴;邊榮華等選取三陽絡、足三里、內關,胸痛配脾俞、胃俞,腹痛配三陰交,腰痛配腎俞;孫亞林等選取阿是穴;章梅等選取合谷、內關,根據原發(fā)病變和疼痛部位配合相應的配穴和背俞穴;Alimi等選用耳穴。其中1篇以英文發(fā)表的試驗方法學評分為高質量,Jadad計分為5分,采用了恰當的分配隱藏,使用了雙盲,并對試驗過程中的退出與失訪情況進行了描述。其余試驗的隨機及分配隱藏方案均不清楚,方法學質量較差,Jadad計分<3分。在7篇試驗中沒有1篇報道了樣本量估算的依據。2.3電針和耳針治療效果研究在納入的臨床試驗中,有4個試驗研究了單純針刺的治療效果;2個試驗研究了電針,1個試驗研究了耳針的治療效果。由于各試驗間存在一定差異,尤其是干預措施的差別較大,無法進行meta分析,只能進行定性分析。2.3.1組療效比較單純針刺療法,即不結合使用其他鎮(zhèn)痛療法如西藥、中藥等,而單純使用毫針治療的方法。檢索出4篇以單純針刺療法為試驗組的文獻,占本研究納入文獻的大半。在4篇試驗中,章梅等將入選病人隨機分入單純針刺組、中藥組、針刺加中藥組和西藥組,結果顯示單純針刺組總有效率為63.64%,中藥組為65.22%,針刺加中藥組為95.66%,西藥組為31.82%。單純針刺組及中藥組的總有效率均高于西藥組(P<0.05),針藥組則高于單純針刺組和中藥組(P<0.05),亦高于西藥組(P<0.001)。孫亞林等隨機分為單純針刺組和西藥對照組,結果顯示單純針刺組總有效率為96.2%,西藥對照組為68.3%,兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示單純針刺鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于西藥。丹宇等隨機分為單純針刺組、單純針刺加西藥組和西藥對照組,結果顯示單純針刺組總有效率為72.97%,針藥組為95.24%,西藥組為50.00%。經比較單純針刺組總有效率顯著優(yōu)于西藥組(P<0.05);針藥組總有效率又優(yōu)于單純針刺組(P<0.01),也顯著優(yōu)于西藥組(P<0.001)。黨文等將癌痛患者按照單純針刺、穴位注射和西藥隨機分組,治療最初10d,無論是即時效應(治療30min后的鎮(zhèn)痛效果)還是長時效應(治療12h后的鎮(zhèn)痛效果),單純針刺及穴位注射均不及西藥。但治療最后10d,3組即時效應和長時效應的鎮(zhèn)痛效果相近(P>0.05),而單純針刺組及穴注組長時效應的顯效率明顯高于西藥組(P<0.05)。另外試驗前后對胃癌痛患者血漿亮氨酸腦啡肽含量的檢測結果也顯示,與試驗前相比,針刺組和穴注組的含量顯著升高,西藥組則無明顯變化。2.3.2針藥結合的療效邊榮華等將103名患者隨機分為電針組(32例)、電針結合西藥組(38例)和西藥對照組(33例),試驗結果顯示,電針組的總有效率為62.5%,針藥組為92.1%,西藥組為63.6%,西藥和電針的療效相近,具有同樣的鎮(zhèn)痛作用(P>0.05),針藥結合的治療效果明顯優(yōu)于西藥和電針(P<0.01)。肖建華等將50名受試患者隨機分入兩組,試驗期間兩組均不使用止痛藥,治療后兩組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),提示電針療效優(yōu)于單純針刺。2.3.3聯合用藥試驗組本文納入的相關文獻只有1篇,以英文發(fā)表,是本系統(tǒng)綜述中質量評分唯一1篇達到5分的文獻。Alimi等將90名受試患者隨機分入試驗組和對照組。試驗組為耳針組(29例),對照組分為假耳針組(30例)和假耳豆組(31例)。試驗組根據耳部電勢位差來決定治療穴位,耳針植入治療穴位處,每月1次,共2次,每次治療后任其自行脫落,療程為2個月。兩對照組分別將耳針及耳豆貼在非治療穴位處,其余干預方法同試驗組。結果表明,試驗組第30天的視覺模擬評分與治療前相比,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02),試驗組第60天的視覺模擬評分與治療前相比,差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。其他兩對照組無論是在第30天還是第60天,與治療前相比,差異均無統(tǒng)計學意義。同時,試驗組第60天的耳部電勢位差與治療前相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),而其他兩對照組與治療前相比,差異無統(tǒng)計學意義。2.4發(fā)表偏靠分析由于納入的試驗數限制,未進行發(fā)表偏倚分析。3討論3.1針刺和一、針刺結合療效在納入的7篇研究中,耳針的療效明顯優(yōu)于安慰對照,差異有統(tǒng)計學意義。5篇與口服西藥相比較的研究中,有3篇顯示針刺治療優(yōu)于西藥,其中丹宇等還設置了針刺結合西藥組,顯示針刺結合西藥的療效優(yōu)于針刺和西藥;黨文等研究顯示針刺組近期療效不如西藥組,但遠期療效與西藥組相近,且顯效率明顯優(yōu)于西藥組(P<0.05);邊榮華等研究顯示電針鎮(zhèn)痛效果與西藥相當,但電針結合西藥的鎮(zhèn)痛效果則優(yōu)于西藥(P<0.01)。在黨文等有關與穴位注射相比較的研究中,顯示兩者差異無統(tǒng)計學意義。在章梅等與中藥相比較的研究中,顯示單純針刺療效與中藥療效相近,針刺與中藥結合的療效顯著優(yōu)于中藥(P<0.05)。以上結果提示,針刺治療癌痛的療效優(yōu)于或相當于西藥鎮(zhèn)痛藥物的療效,針藥結合的療效優(yōu)于單純針刺治療或單純藥物治療。3.2單次用藥劑量納入的文獻中,只有肖建華等未使用任何鎮(zhèn)痛藥。剩余6篇文獻中,除孫亞林等單用鹽酸嗎啡止痛外,其他5篇文獻均采用了WHO提出的三階梯止痛治療方案,但所用藥物不盡一致。黨文等以阿司匹林、消炎痛、強痛定、可待因、二氫埃托啡、度冷丁等止痛;丹宇等Ⅰ級疼痛使用非阿片類止痛藥(阿司匹林、撲熱息痛)聯合(或不聯合)輔助藥物,Ⅱ級疼痛使用弱阿片類止痛藥(可待因、安度芬)加非阿片類藥聯合(或不聯合)輔助藥物,Ⅲ級疼痛使用強阿片類止痛藥(度冷丁、嗎啡、二氫埃托啡),聯合(或不聯合)弱阿片類藥、輔助藥物,輔助藥物有解痙藥和鎮(zhèn)靜催眠藥;邊榮華等Ⅰ級疼痛首選非甾體類抗炎藥,吲哚美辛25mg,3次/d,Ⅱ級疼痛用弱阿片類止痛藥,可待因30mg,3次/d,Ⅲ級疼痛用強阿片類止痛藥,硫酸嗎啡30mg,2次/d,或加用弱阿片類藥物、二氫嗎啡酮,或加用非那根;章梅等Ⅰ級疼痛使用非阿片類止痛藥(阿司匹林、撲熱息痛)聯合(或不聯合)輔助藥物,Ⅱ級疼痛使用弱阿片類止痛藥(可待因、安度芬)加非阿片類藥聯合(或不聯合)輔助藥物,Ⅲ級疼痛使用強阿片類止痛藥(度冷丁、嗎啡、二氫埃托啡)聯合(或不聯合)弱阿片類藥和輔助藥物,輔助藥物有解痙藥和鎮(zhèn)靜催眠藥;Alimi等只提及三階梯用藥,但未指出使用藥物名稱及具體用量,輔助藥物有解痙藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥和抗癲藥。只有2篇詳細記錄了西藥名稱及其使用劑量和頻率。出于對這2項試驗結果正確性的考證,我們檢索了相關臨床研究,發(fā)現以西藥為研究對象的文獻,其結果表明西藥組鎮(zhèn)痛總有效率常高于本系統(tǒng)綜述所納入的這2篇文獻中的西藥對照組。例如宿向東等與邊榮華等西藥對照組的用藥情況十分相似,前者的總有效率為100%,而后者僅為63.6%。至于孫亞林等的研究雖然能找到與之對應的以鹽酸嗎啡作為鎮(zhèn)痛藥物研究對象的文獻,如郭智榮等、關鐵軍等、丁莉等以及趙善琳等的研究,但這些文獻中鹽酸嗎啡的使用量都是因病人具體情況而調整的,日劑量從30mg～720mg不等,且患者大部分都是第一、二階梯鎮(zhèn)痛失效后投予該藥的中重度癌痛患者。而在孫亞林等研究中,無論受試者疼痛情況如何均統(tǒng)一使用每日30mg的劑量,這使得即使相類似的文獻亦無法與之進行比較。分析這種鎮(zhèn)痛效果差異產生的原因,除了要考慮西藥研究和針刺研究這兩類試驗所提供數據的可靠性外,還需考慮研究者在無盲法支持的試驗環(huán)境下,對結局指標進行評估時所混入的主觀因素。3.3中醫(yī)傳統(tǒng)病機雖然在中醫(yī)學里對于癌痛沒有系統(tǒng)和專門的論述,但本系統(tǒng)綜述納入的7篇文獻中,有5篇文獻以中醫(yī)觀點對癌痛進行了病機分析。一致認為癌痛的病機就像其他疼痛一樣,都是由于經絡閉阻、氣血瘀滯導致。另外,值得一提的是,未納入本次評價的兩篇文獻進一步闡述其病機可細分為虛實兩大類,即中醫(yī)傳統(tǒng)理論中的“不通則痛”和“不榮則痛”。不通則痛是指由于實邪與氣血相搏,使臟腑、經絡失調,氣血運行不暢所導致的疼痛;不榮則痛是指由于陰津枯竭、氣虛陽微使臟腑經絡失去濡潤或溫養(yǎng)所導致的疼痛。但無論是不通則痛還是不榮則痛,其發(fā)生均離不開經絡系統(tǒng),離不開氣和血兩大方面,而針灸的作用機制正是疏通經絡、調和氣血。3.4針刺合谷穴對治療家庭暴力的效果在納入的文獻中,把阿是穴作為主穴的有2篇。癌痛是由于邪氣積聚于某一局部導致經絡不通所致,針刺局部的壓痛點,可以起到直接疏通局部經氣的作用,從而達到通則不痛的治療目的。把合谷作為主穴的有3篇。丹宇等認為,手陽明經絡肺,下膈,屬大腸,貫通胸腹,合谷為本經原穴,通達陽明原氣;而人體試驗表明針刺合谷穴鎮(zhèn)痛效果最佳。把內關作為主穴的有4篇。丹宇等認為,手厥陰經絡穴內關,別走少陽,通于陰維脈,主胸腹諸疾,而相當多的惡性腫瘤患者都有胸腹部疼痛癥狀。把足三里作為主穴的有2篇。足三里穴為足陽明胃經合穴,針刺足三里穴有調理脾胃、利腸消滯、補中益氣的作用。邊榮華等認為足三里功效健脾益胃、扶正培元,對于本虛即以不榮則痛為主的癌痛患者是比較適宜的。把背俞穴作為主穴的只有1篇,但有3篇文獻將背俞穴作為配穴使用,雖然丹宇等和章梅等對背俞穴的現代醫(yī)學作用機制進行了闡述,但沒有一篇文獻提及使用該類穴位治療癌痛的中醫(yī)學理由。3.5對人的干擾不同絕大部分試驗都存在方法學質量和報告資料不全等問題,以下就幾個顯要的問題進行討論。首先,隨機入組的問題。隨機化的目的是使試驗中各組除干預因素不同外,其他方面保持一致。通過隨機化使多種已知或未知的潛在混雜因素被均勻地分配到各組。適當的隨機化要求適當的隨機分配序列的產生和隨機分配方案的隱藏。本研究納入的7篇文獻雖然都提及了隨機,可是僅1篇研究描述了如何隨機,即Alimi等采用計算機產生的隨機數字來進行分層隨機,并且采用了以計算機獨立進行隨機分配的方法,保證隨機分配方案的隱藏。其次,使用盲法的問題。盲法指按試驗方案的規(guī)定,盡量不讓參與臨床試驗的研究對象、研究者、參與臨床研究的醫(yī)務人員、數據管理人員和統(tǒng)計分析人員知道患者所接受的是何種干預措施,從而避免他們對試驗結果的人為干擾。納入的7篇文獻中只有Alimi等的研究采用了盲法,該試驗的針灸師知道研究對象在治療方案上的差別,但對疼痛程度的評估卻是由不知治療方案的人員來執(zhí)行,以此保證雙盲。第三,試驗樣本量的問題。在臨床試驗設計階段要考慮的一個重要因素就是試驗所需的樣本量,以確定在已知總體參數和所要求的統(tǒng)計顯著性水平下,所希望達到的檢驗效能。不通過樣本量計算而進行的臨床試驗,其檢驗效能往往低得驚人。然而在納入的7篇文獻中沒有一篇提及樣本量大小是如何計算得出的。第四,采用安慰對照的問題。納入的文獻中只有Alimi等的研究使用了安慰對照,其他研究均使用陽性對照,三階梯鎮(zhèn)痛藥是主要的選擇。在這些使用陽性對照的研究中,大部分研究的目的都不是為了比較針刺療法與各種陽性對照孰優(yōu)孰劣,而只是為了通過與陽性對照的比較以了解針刺療法的鎮(zhèn)痛效果。但這種比較方式是無法像以安慰措施作為對照那樣,直接并最確切地表現出針刺療法的鎮(zhèn)痛效果。研究者之所以不采用安慰措施作為對照,除了不了解運用何種方法以達到安慰效果外,還可能是基于