程蕪農(nóng)教授針灸臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

程蕪農(nóng)教授針灸臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

程迅農(nóng)（1921-）是中國中醫(yī)藥研究所名譽(yù)的首席研究人員、教授和博士，也是中國著名的中醫(yī)專家繼承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的教授。“首都著名中醫(yī)藥專家”和“針灸大師”。第一位中國針灸學(xué)術(shù)界的教授是《國家制定的經(jīng)絡(luò)研究計(jì)劃》的首席科學(xué)家。他承擔(dān)著一項(xiàng)關(guān)于針灸經(jīng)絡(luò)的學(xué)術(shù)研究，在臨床實(shí)踐中提出了許多學(xué)術(shù)思想和觀點(diǎn)。其所編著的《中國針灸學(xué)》是風(fēng)靡海內(nèi)外的國際針灸教材,是中國針灸國際培訓(xùn)事業(yè)的開拓者之一,為中國的針灸事業(yè)作出了卓越貢獻(xiàn)。程老從醫(yī)70年,自幼繼承師道,精研針灸醫(yī)術(shù),旨在治病救人,臨床實(shí)踐中形成了許多獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗(yàn)。他指出針灸療疾要在辨證論治的基礎(chǔ)上達(dá)到理、法、方、穴、術(shù)的統(tǒng)一,注重經(jīng)絡(luò)理論,主張明性配穴,辨證施術(shù);重視臨床療效,以用為本,手法獨(dú)特,創(chuàng)立“程氏改進(jìn)三才法”;強(qiáng)調(diào)針刺大法,因病而別,提插捻轉(zhuǎn),得氣為先,留針、電針、艾灸多法綜合應(yīng)用。筆者作為其學(xué)術(shù)傳承人,有幸直面聆聽并親身體會(huì)老師的風(fēng)范,茲將其針灸臨床經(jīng)驗(yàn)略述于下,以供學(xué)者互參。1關(guān)于絡(luò)辨證的概念程老認(rèn)為針灸治療疾病,雖不同于藥物,但選穴處方和施術(shù)手法,同樣離不開祖國醫(yī)學(xué)診療疾病的基本原則——辨證論治。緣理辨證,據(jù)證立法,準(zhǔn)確辨證是取得療效的前提。臨證時(shí)程老尤重視經(jīng)絡(luò)辨證,他認(rèn)為經(jīng)絡(luò)辨證是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)來概括經(jīng)絡(luò)病變的臨床表現(xiàn)以及經(jīng)絡(luò)、臟腑病變時(shí)的相互影響,總結(jié)出病變表現(xiàn)時(shí)的一般規(guī)律,實(shí)現(xiàn)以病歸經(jīng),以經(jīng)知臟,準(zhǔn)確診斷。施術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)“寧失其穴,勿失其經(jīng)”,表現(xiàn)了對(duì)經(jīng)絡(luò)的高度重視,在具體診斷和辨證施治過程中,主要掌握以下要點(diǎn)才能有的放矢,提高診治療效。1.1辨治各病候,注意經(jīng)循行部位的病變及其預(yù)防程老認(rèn)為只有熟記經(jīng)絡(luò)循行,認(rèn)清病候歸經(jīng),才能夠準(zhǔn)確的進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證。經(jīng)絡(luò)循行和病候歸經(jīng)在經(jīng)絡(luò)辨證中具有重要作用?！坝兄T內(nèi)必形之于外”,任何疾病都以其一定的“病候”表現(xiàn)于外,“經(jīng)絡(luò)所通,病候所在,主治所及”,各經(jīng)脈病候與其經(jīng)脈循行特點(diǎn)密切相關(guān)。通過對(duì)病候進(jìn)行分析,判斷病在何經(jīng)、何臟(腑),據(jù)此進(jìn)行處方配穴,或針或灸,或補(bǔ)或?yàn)a。雖然十二經(jīng)脈病候與臟腑病候有很多相似之處,但十二經(jīng)脈病候以經(jīng)脈循行部位的病變較多,而臟腑病候則以內(nèi)臟病變較多。如胸肺部脹滿,咳喘,缺盆中痛,肩背寒痛,臑臂內(nèi)前廉痛,口渴,心煩,惡寒發(fā)熱,汗出等病候常從肺經(jīng)論治。盡管十二經(jīng)病候常有交叉,如心煩,可見于手太陰肺經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)病變,但可根據(jù)其他癥狀來判定。若其他癥狀為足少陰腎經(jīng)病變,則心煩屬足少陰腎經(jīng)。將病候按十二經(jīng)進(jìn)行分類歸經(jīng),結(jié)合其他辨證方法,就可以循其內(nèi)外,復(fù)雜的病候也就有所歸屬,以辨明病因、病位、病性而立法處方。他強(qiáng)調(diào)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證時(shí),除應(yīng)重視十二經(jīng)病候規(guī)律外,還應(yīng)注意經(jīng)脈循行部位的病變,尤其是局部的疼痛、發(fā)熱等感覺變化和拘攣、屈伸活動(dòng)轉(zhuǎn)側(cè)受限等功能障礙癥狀,如脾經(jīng)通過腹部,故腹部脹滿屬脾。前頭痛屬陽明經(jīng),偏頭痛屬少陽經(jīng),頭頂痛屬厥陰經(jīng)等,都是依據(jù)經(jīng)脈循行路線進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證。“凡刺之理,經(jīng)脈為始”,只有熟記經(jīng)絡(luò)循行才能循經(jīng)取穴,辨證施治。1.2從臨證到培訓(xùn),從用藥到藥,從教學(xué)到執(zhí)行程老認(rèn)為臨證處方選穴,首先應(yīng)掌握穴位主治和腧穴的特性,就像中醫(yī)大夫不僅要熟記方劑,而且要掌握每味中藥的功效主治。由于程老有深厚的中醫(yī)功底,從10歲就隨父親學(xué)讀中醫(yī)書籍,15歲時(shí)拜著名老中醫(yī)、溫?zé)岵＜谊懩巾n為師,學(xué)習(xí)內(nèi)科和婦科,并隨其臨證3年余,1939年9月以后獨(dú)立掛牌應(yīng)診,1947年11月獲得中華民國考試院頒發(fā)的醫(yī)師證書,1953年又參加清江(今淮安)市中西醫(yī)進(jìn)修班,學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí),1955年考入江蘇省中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校(今南京中醫(yī)藥大學(xué))第一期中醫(yī)本科進(jìn)修班,在以上長(zhǎng)達(dá)25年的學(xué)習(xí)和醫(yī)療工作中,主要應(yīng)用中醫(yī)中藥進(jìn)行臨床辨證施治,對(duì)方藥性能和配伍認(rèn)識(shí)頗深。但自1956年畢業(yè)后,留校任針灸學(xué)科教研組組長(zhǎng),成為他由“用藥”到“用針”的轉(zhuǎn)折點(diǎn),用他的話來說,由一個(gè)“開方醫(yī)”變?yōu)椤搬標(biāo)幉⒂谩钡尼t(yī)生。此后從1957年來北京工作至今,便專攻針灸,因此程老在臨證和教學(xué)時(shí)能將腧穴與中藥、中藥處方與針灸處方融會(huì)貫通。他認(rèn)為用藥用穴都是在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下進(jìn)行的,穴位和中藥的作用常有異曲同功之妙。例如,列缺宣肺止咳,功似桔梗、杏仁;曲池祛血中之風(fēng),功似荊芥;大椎調(diào)和營衛(wèi),功似桂枝、白芍;風(fēng)池既能疏散外風(fēng),又能平息內(nèi)風(fēng),功似鉤藤、防風(fēng);足三里大補(bǔ)元?dú)?功似人參、黃芪;陽陵泉疏肝利膽,功似柴胡、竹茹等等。腧穴與藥物一理,而腧穴作用又多優(yōu)于藥物,一穴具有多方面功能和雙相調(diào)節(jié)的作用,這些是藥物所不具備的優(yōu)點(diǎn)。如關(guān)元穴補(bǔ)氣之功似人參,但又能行氣活血化瘀,對(duì)婦科月經(jīng)病有很好的療效,較之人參又有瀉的作用?！半蜓ㄋ?主治所及”,每個(gè)腧穴可以治療所在部位的淺表和內(nèi)臟疾患,即近治作用,如太溪位于內(nèi)踝處,能主治內(nèi)踝腫痛。除此以外,每一個(gè)腧穴還有它不同的屬性和特性,即是屬于同一條經(jīng)的腧穴,在主治上都有它的共同點(diǎn),屬于哪經(jīng)的穴位,都可以治療本經(jīng)的疾病,例如前面提到的太溪穴,由于它歸屬于足少陰腎經(jīng),且為腎經(jīng)之輸穴、原穴,經(jīng)氣輸注之處,腎經(jīng)又通向脊柱,故太溪除了可以治療內(nèi)踝痛外,還可治療腰脊痛。另外每一腧穴在治療上除共同點(diǎn)外,還有其特殊作用,即特性,如合谷為汗穴,內(nèi)關(guān)為吐穴,豐隆為痰穴,氣海、關(guān)元為補(bǔ)氣之穴,足三里為保健穴等。1.3按證按經(jīng)取穴程老認(rèn)為針灸處方配穴規(guī)律與方劑的君、臣、佐、使配伍原則基本相似,配穴乃某穴之特性與它穴之特性互相佐使,而成特效之用,猶之用藥,某藥為主,某藥為輔,相得益彰也。例如,補(bǔ)中益氣,用藥則用補(bǔ)中益氣湯,用穴則用百會(huì)(相當(dāng)于升麻、柴胡)、關(guān)元(相當(dāng)于人參)、氣海(相當(dāng)于黃芪)、足三里(相當(dāng)于白術(shù))。心腎不交,方劑選用交泰丸以交通心腎,以黃連為君,肉桂為臣,而針灸即可選取心經(jīng)和腎經(jīng)原穴,神門為君,太溪為臣,也可取心經(jīng)輸穴神門和腎經(jīng)輸穴太溪,還可取心包經(jīng)八脈交會(huì)穴內(nèi)關(guān)和足三陰經(jīng)交會(huì)穴三陰交,又可取背部的心俞和腎俞,此乃穴藥殊途同歸之理。程老重視據(jù)證按經(jīng)取穴,強(qiáng)調(diào)要掌握這種方法,必須充分了解臟腑生理、病理、經(jīng)絡(luò)循行路線、陰陽、五行、表里關(guān)系、腧穴特性等,才能靈活應(yīng)用。按經(jīng)取穴治療復(fù)雜疾病的效果較局部取穴明顯,可單獨(dú)使用,也可配合使用,主要包括本經(jīng)取穴、異經(jīng)取穴(表里經(jīng)取穴)、五輸取穴法。按癥選穴是指對(duì)某些疾病的癥狀和表現(xiàn),形成其經(jīng)驗(yàn)選穴方法。如大凡風(fēng)證程老多取風(fēng)池,風(fēng)池既疏散外風(fēng),又平息內(nèi)風(fēng),內(nèi)外兼治;“氣虛則麻,血虛則木”,上肢麻木取外關(guān)、后溪,下肢麻木取中瀆、懸鐘;尿檢化驗(yàn)出現(xiàn)紅細(xì)胞常取血海,出現(xiàn)白細(xì)胞常取大椎、足三里;出現(xiàn)蛋白常取陰陵泉、三陰交。如程老治療中風(fēng)后遺癥弛緩性軟癱屬虛證者,先取大椎、大杼、肩髃、曲池、合谷以振奮陽氣,疏通經(jīng)絡(luò);伴有上肢下垂、瘛疭無力、不能上舉加天宗、肩髎、臑俞;下肢軟弱無力、手足無力加后溪、申脈;有足內(nèi)翻或足外翻者,加照海、申脈,但足內(nèi)翻者常瀉照海、補(bǔ)申脈,外翻者瀉申脈、補(bǔ)照海。程老認(rèn)為辨證宜精,治療宜專,應(yīng)堅(jiān)持守法守方治療,不宜輕易變更。因?yàn)橹委熂膊∈怯闪孔兊劫|(zhì)變的過程,慢性病需堅(jiān)守原方治療較長(zhǎng)時(shí)間才能獲效。針灸臨床取穴的多少亦應(yīng)以證為憑,以精為準(zhǔn),以適為度,以效為信,取穴多少,當(dāng)以大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)為原則,不能膠柱鼓瑟,故臨床取穴時(shí),少則一二穴,多達(dá)十幾、二十穴。2針刺操作的關(guān)鍵程老認(rèn)為醫(yī)生臨床要以病人為本,不僅重視疾病,更要關(guān)心病人。在患者體位、針具選擇、進(jìn)針方法、針刺深淺等方面,既要確保療效,又要注意患者能否接受,尤其是初次被針灸的人,進(jìn)針的快慢、是否疼痛等因素,直接影響針灸的療效。方便操作和快速熟練的進(jìn)針方法,是成功的關(guān)鍵。深厚的書法功底和多年的針灸臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出了一種易學(xué)、易教、病人痛苦少的進(jìn)針法,取名為“程式三才進(jìn)針法”。2.1針的定位和規(guī)格選擇針具要根據(jù)患者年齡、性別、職業(yè)、體質(zhì)、病情等方面情況考慮,選擇適當(dāng)粗細(xì)、長(zhǎng)短的針灸針。一般來說,老人、小孩、女性、體質(zhì)弱或慢性病者宜用較細(xì)、較短的針,反之則用較長(zhǎng)的針具。同時(shí)選擇適當(dāng)?shù)捏w位,有利于腧穴的正確定位,便于針灸的施術(shù)操作和較長(zhǎng)時(shí)間的留針。避免針刺以后發(fā)生意外。臨床上常用的體位有仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位、仰靠坐位、俯伏坐位、側(cè)伏坐位。針灸針分為針尖、針身、針根、針柄、針尾。規(guī)格有直徑0.14～0.50mm、長(zhǎng)15～75mm等上百種型號(hào)。以直徑0.30～0.35mm、長(zhǎng)25～75mm的針具最為常用,針體必須光滑鋒利、挺直,易于進(jìn)針,手感好,針尖具有“尖中帶圓,圓而不鈍”的特點(diǎn),必須具有刺棉花拔出不帶纖維、挑木板不起毛鉤的質(zhì)地,施針痛感才小。針柄針體連接牢固,否則容易斷針。進(jìn)針后針柄必須與皮膚留有1～2分距離,避免進(jìn)針太深,針尖受損,針身容易彎曲導(dǎo)致斷針的發(fā)生。2.2步法:“程式常州市”,加針出針,并在半數(shù)、程老強(qiáng)調(diào),針灸治療時(shí),進(jìn)針手法的好壞關(guān)系到針灸的治療效果?！鹅`樞·九針十二原》:“持針之道,堅(jiān)者為寶?！背汤蠌?qiáng)調(diào)持針要有“手如握虎”之力,方能“伏如橫弓,起如發(fā)機(jī)”,進(jìn)針時(shí)指力和腕力必須配合好,懸指,懸腕,懸肘,切循經(jīng)絡(luò),針隨手入。程老的“程式三才進(jìn)針法”,取意天、人、地三才,即是淺、中、深,進(jìn)針時(shí)分皮膚、淺部和深部3個(gè)層次操作,先針1～2分深,通過皮膚的淺部,為天才,再刺5～6分深,到達(dá)肌肉為人才,三刺3～4分深,進(jìn)入筋肉之間為地才,然后稍向外提,使針柄與皮膚之間留有一定間距。如此進(jìn)針,輕巧迅速簡(jiǎn)捷,由淺入深,逐層深入,得氣迅速,一則減少患者的疼痛,二則可以調(diào)引氣機(jī)之升降。進(jìn)針講究指實(shí)腕虛,專心致志,氣隨人意,方使針達(dá)病所,氣血和調(diào),正勝邪去。這一刺法吸取了中國傳統(tǒng)針法與管針進(jìn)針法的長(zhǎng)處,僅進(jìn)針這一操作,將點(diǎn)穴、押指、穿皮、送針等動(dòng)作揉和一起,在1～2s內(nèi)完成,得氣(感覺)極為迅速而效果良好,具有快速無痛、沉穩(wěn)準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn),臨床深受患者好評(píng),吸引了不少國內(nèi)外的學(xué)者前來學(xué)習(xí)?！俺淌饺胚M(jìn)針法”的練習(xí),主要是對(duì)指力和手法的鍛煉。由于毫針針身細(xì)軟,如果沒有一定的指力,就很難力貫針尖,減少刺痛,對(duì)各種手法的操作,也不能運(yùn)用自如,影響治療效果,因此針刺練習(xí),必須進(jìn)行指力練習(xí)(紙墊練針法)、手法練習(xí)(棉團(tuán)練針法)和自身練針,才能掌握基本技能。2.3針刺淺深與疾病的關(guān)系程老認(rèn)為針刺淺深問題,是毫針刺法的重要技術(shù)指標(biāo)之一,直接決定療效。三才手法既以淺中深“三才”為主,又要仔細(xì)體會(huì)手法與針感的關(guān)系、針尖刺達(dá)不同組織結(jié)構(gòu)以及得氣時(shí)持針手指的感覺,并要求做到進(jìn)針無痛、針身不彎、刺入順利、行針自如、指力均勻、手法熟練、指感敏銳、針感出現(xiàn)快。如在某些部位不適宜深刺時(shí),又如何加以運(yùn)用?程莘農(nóng)教授指出運(yùn)用時(shí)當(dāng)深則深,當(dāng)淺則淺,并非對(duì)每一穴位的刺針深度必須達(dá)到三部。病有表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽之分,刺有淺深之異。在表者淺刺,在里者深刺。如治療外感表證時(shí)刺風(fēng)池宜淺,進(jìn)針7～12mm即可,而治中風(fēng)語言謇澀之里證則深刺風(fēng)池,可直刺達(dá)20～30mm;寒性胃痛刺中脘進(jìn)針深,而熱性胃痛則淺刺之。此外,針刺淺深還應(yīng)與所取腧穴相對(duì)應(yīng),隨腧穴所在部位不同而異,腹、腰、四肢內(nèi)側(cè)等陰部腧穴刺之宜深,頭面、胸、背、四肢外側(cè)等陽部腧穴刺之宜淺。綜上所述,程莘農(nóng)教授認(rèn)為決定針刺淺深的因素是多方面的,但是病情是決定針刺淺深的關(guān)鍵,腧穴所在部位是決定針刺淺深的基礎(chǔ),患者年齡、體質(zhì)是決定針刺淺深的重要條件?？傊?在掌握針刺淺深時(shí),要因病、因穴、因人而異。既要與患者年齡、體質(zhì)相適應(yīng),又要與病情屬性相適應(yīng);否則,就會(huì)產(chǎn)生深則邪氣從之入、淺則邪氣不瀉的后果。3“針感”“鹽”針灸是一種從外入內(nèi)的刺激療法,其取得療效的關(guān)鍵是“得氣”,也就是“針感”。除與針刺的部位、針具的選擇、進(jìn)針的方法以及患者的病情、體質(zhì)狀況有關(guān)外,更重要的取決于提插、捻轉(zhuǎn)和振顫3種手法的配合,通過速度快慢、幅度大小和時(shí)間長(zhǎng)短來體現(xiàn)補(bǔ)瀉手法以及獲得“針感”。3.1針下得氣,順逆針程老認(rèn)為,針刺欲取得效果,首先必須得氣。進(jìn)針的最終目的是尋求針下得氣,在運(yùn)用手法的同時(shí),更要注意針下得氣,氣至才能生效。得氣的含義有二:其一是對(duì)病者而言,就是當(dāng)毫針刺入穴位一定深度后,患者在針刺局部產(chǎn)生酸、麻、脹、重感,有時(shí)還循經(jīng)擴(kuò)散,也有按神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)觸電樣的感覺;其二是對(duì)術(shù)者而言,針刺后施術(shù)者常常感到針下沉緊。這些現(xiàn)象稱為得氣,或叫針感。一般來說,針感出現(xiàn)迅速,容易傳導(dǎo)的療效就較好,反之則療效較差。金代針灸名家竇漢卿曰:“氣之至也,如魚吞鉤餌之沉浮;氣未至也,如閑處幽堂之深邃;氣速至而速效,氣遲至而不治”,就是對(duì)針下得氣的最好描述。但需說明的是,這種沉澀緊的感覺要與因手法不當(dāng)引起疼痛而造成局部肌肉痙攣或滯針(體位移動(dòng))嚴(yán)格區(qū)別開。若針刺后未能得氣,程老常采用候氣的方法催氣,或暫時(shí)留針,或再予輕微的提插捻轉(zhuǎn),程老認(rèn)為循、按、刮、飛等法繁瑣,故常用振顫法,即手持針,做小幅度較快速的提插略加振顫,順逆針均可運(yùn)用自如。有些患者,不應(yīng)單獨(dú)強(qiáng)力行針尋找得氣,可采用溫和灸,或另配穴以引導(dǎo)經(jīng)氣。做捻轉(zhuǎn)手法時(shí),要做到捻轉(zhuǎn)的角度大小可以隨意掌握,來去的角度力求一致,速度快慢均勻,在捻轉(zhuǎn)中也可配合提插;做提插手法時(shí),要做到提插幅度上下一致,頻率快慢一致,同時(shí)也可以配合捻轉(zhuǎn),這樣才能得心應(yīng)手,運(yùn)用自如。雖然有“青龍擺尾”“白虎搖頭”“蒼龜探穴”和“赤鳳迎源”等特殊手法,由于很難理解,不易操作和體驗(yàn),已很少應(yīng)用。3.2針刺補(bǔ)瀉和收效適當(dāng)《千金方》曰:“凡用針之法,以補(bǔ)瀉為先”。程老認(rèn)為針刺得氣后,依據(jù)病性及患者體質(zhì),施以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法,亦是針刺取效的重中之重。對(duì)于氣血虛弱、身體羸弱諸虛病證,施用補(bǔ)法,以鼓舞人體正氣,使某種器官低下的機(jī)能恢復(fù)旺盛;而對(duì)于高熱疼痛、邪氣亢盛諸實(shí)病證,則用瀉法,以使某種器官亢進(jìn)的機(jī)能恢復(fù)正常。程老常用的補(bǔ)瀉手法有:捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法、提插補(bǔ)瀉法、平補(bǔ)平瀉法。他指出捻針時(shí)要有方寸,捻轉(zhuǎn)一圓周為強(qiáng)刺激(瀉法),捻轉(zhuǎn)半圓周為中刺激(平補(bǔ)平瀉),捻轉(zhuǎn)不到半圓周為弱刺激(補(bǔ)法);提插時(shí)要有深淺,提插1cm以上者為強(qiáng)刺激(瀉法),0.5cm左右者為中刺激(平補(bǔ)平瀉法),0.2cm以下者為弱刺激(補(bǔ)法)。捻轉(zhuǎn)、提插法可以單用,亦可聯(lián)合使用。程老還指出針刺補(bǔ)瀉的運(yùn)用,還要結(jié)合腧穴的主治性能。例如:針刺足三里、氣海、關(guān)元、腎俞等穴,可促進(jìn)人體機(jī)能旺盛,即為補(bǔ);而針刺十宣、中極、委中、曲澤等穴,退熱祛邪,即為瀉,所以針刺時(shí)正確地選用腧穴,也是實(shí)現(xiàn)補(bǔ)瀉的一個(gè)重要方面。他認(rèn)為針刺補(bǔ)瀉作用的效果,與機(jī)體的機(jī)能狀況有著密切的關(guān)系。某些體質(zhì)虛弱的患者,醫(yī)生雖經(jīng)多次行針引導(dǎo)經(jīng)氣,針下仍感虛滑,這種情況往往療效緩慢。凡正氣未衰,針刺易于得氣者,收效較快;如果正氣已衰,針刺不易得氣者,則收效