護理業(yè)務查房病歷匯報5篇

護理業(yè)務查房病歷匯報5篇第一篇：護理業(yè)務查房病歷匯報護理查房病歷匯報C5床XXX,男,69歲，蒙古族，2016年5月16日入科；主要診斷：1.心律失?？诙榷头渴覀鲗ё铚耆杂沂鲗ё铚及l(fā)室性早搏2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病勞力型心絞痛心功能口級3.高血壓?。?級極高危）患者于2016-5-1613:00步入CCU病房，T36.3,P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO295%，此次因患者自訴2015年5月商店買東西過程中突感頭暈，遂即出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約5分鐘左右自行緩解，未行診治。至2015年11月起身開門再感頭暈，并再次出現(xiàn)暈厥，醒后對當時情況不能清醒回憶，感頭痛，伴惡心未嘔吐，摔倒致頭部外傷，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，日?；顒游锤胁贿m。此次近20天活動時（上3樓）感胸痛，位于胸骨中下段，呈燒灼樣疼痛，范圍手掌大小，休息5分鐘左右自行緩解，伴有胸悶、氣短、出汗，感頭暈明顯，有反酸、燒心，行動態(tài)心電圖提示竇性心動過緩、完全性右束支傳導阻滯、II度二型房室傳導阻滯（2：1下傳）、偶發(fā)室早、偶發(fā)室上早、交界性逸搏心律、為進一步診療，門診以“冠心病、口度二型房室傳導阻滯”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕臥位，口唇輕度發(fā)紺，主訴：胸悶、胸痛。病情重，遵醫(yī)囑報病危，給予重癥監(jiān)護，行心電監(jiān)護示：竇律，口度二型房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，監(jiān)護心率：38-72次/分。鼻導管吸氧3升/分。完善相關檢查，擇日行起搏器植入術輔助檢查：入科心電圖提示竇性心律、完全性右束支傳導阻滯。①五分類:白細胞計數(shù)4.8*10~9/L，中性粒細胞百分比69.20%，中性粒細胞計數(shù)3.32*10?9/L，血紅蛋白117.00Ig/L,血小板計數(shù)197.00*10?9/L，②生化全項:總蛋白65.3g/L，白蛋白38.1g/l，鉀4.34mmol/L，鈉144.0mmol/L,氯107.4mmol/L,胱抑素C1.08mg/l，尿素氮4.59mmol/L,肌酐83umol/l，甘油三脂1.63mmol/L，低密度脂蛋白1.87Immol/L,葡萄糖5.57mmol/L,③血凝:凝血酶原時間12.30秒,國際標準化比率1.07,纖維蛋白原4.50tgL,④肌鈣蛋白T0.004ng/mL。⑤胸片提示：雙肺間質(zhì)改變，主動脈硬化。⑥心臟彩超提示：左室舒張功能減退，主動脈瓣鈣化并瓣口輕度返流，EF51%。治療：非洛地平緩釋片5mg每日一次口服控制血壓、辛伐他汀20mg每晚1次口服調(diào)脂,優(yōu)甲樂25ug每日一次,沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等對癥治療；異舒吉10ml/h泵入擴血管治療；丹參川芎嗪改善循環(huán)等治療。經(jīng)治療,患者輕微床旁活動后未感胸痛等不適,偶感胸悶。5月20日遵醫(yī)囑停病危開病重,行永久起搏器安置術,術前準備已做,術前2h給予頭孢唑林鈉抗炎治療,于16:30在DSA室局麻下行“永久性心臟起搏器（DDD）植入術”，20:00安返病房，精神一般，左鎖骨下術區(qū)無菌敷料加壓包扎,給予沙袋壓迫止血。患者主訴：手術切口疼痛。囑其平臥位休息。5-2023:00訴腰痛劇烈,遵醫(yī)囑予以布桂嗪0.1g肌肉注射后癥狀緩解。5-21給予換藥,5-228:00去除沙袋后可床上坐起、床旁輕微活動。目前患者精神及食欲一般,床旁輕微活動未感不適。術區(qū)無菌敷料覆蓋,無滲出。心電監(jiān)護示：竇律+起搏心律,監(jiān)護心率：60-78次/分。起搏器感知良好。術后3天監(jiān)測體溫波動在正常范圍內(nèi)。第二篇：護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房時間：2012年11月30日1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護士孟雪介紹病情：患兒,男,5歲1個月,因雙側(cè)耳前紅腫2月余來院就診,門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院,入院后行一級護理,留陪人,普通飲食,阿莫西林克拉維酸鉀1.0靜滴bid。定于2012年11月21日&00在全麻下行雙側(cè)耳前痿管切開引流術，手術順利結束，術后病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院裴慧護士：本次查房的目的是掌握先天性耳前痿管的臨床表現(xiàn)及護理措施，邱坤護士：先天性耳前痿管的臨床表現(xiàn)：痿管多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)，耳前痿管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。深淺、長短不一，常身日耳廓軟骨內(nèi)，可呈分枝狀，官腔壁為復層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。平時無癥狀，繼發(fā)感染時出現(xiàn)局部腫或膿腫，破潰后則形成膿痿或瘢痕。宋娜護士：先天性耳前痿管的護理措施合并感染時，可按醫(yī)囑指導病人使用抗生素（注意有無過敏反應）膿腫需切開排膿時，應向病人說明病情，及手術必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前痿管切除術，應積極做好術前準備，并向病人及家屬說明手術目的和過程以及術后會遺留瘢痕，做好心理護理。術后取平臥位或健側(cè)臥位，臥床休息一天。給予半流質(zhì)飲食1-2天。需及時換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進其早期愈合。健康指導告知病人和家屬經(jīng)常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓痿管，避免化膿感染。劉艷秋護士長總結：此次查房準備不充分，護理查房有利于增加知識更全面的了解病情。希望下次改進。另外可以去網(wǎng)上搜索一些比較先進的知識。第三篇：護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房病種：（對危重患者、大手術患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分超過標準的患者，院外帶入口以上的壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡）、診斷未明確或護理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）查房日期：主查人：責任護士：參加人員：護理部成員、科護士長、護士長、責任護士、科室護理人員等主查人說明查房目的。責任護士報告病歷（多媒體課件）。患者一般情況（床號，姓名，性別，年齡，診斷，入院時間，手術情況）簡要病歷：運用四診（望，聞，問，切）收集的有關資料，癥狀和體征，通過分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關系，中西醫(yī)診斷輔助檢查的結果（陽性）治療方案，使用的中西醫(yī)藥物施護是在辨證的基礎上，確立相應的施護原則和方法。采取的護理措施（具體，可操作性），達到的護理效果（明顯）及商需要解決的護理診斷/問題。舉例：病情介紹：患者，彭根炎，男性，83歲，因反復胸悶氣促五年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫1月于2016年04-18由門診以“冠心病”收住入我院心血管內(nèi)科?，F(xiàn)癥見：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，查：舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細。既往史：既往有鼻出血，與岳陽市中醫(yī)院行“鼻內(nèi)出血窺鏡下探查+篩動脈結扎術”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進。否認糖尿病，有磺胺藥過敏史。陽性指標：胸部CT:右側(cè)胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴大，冠脈及主動脈鈣化灶。陰囊彩超：雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液尿酸：690umol/L中醫(yī)診斷:心衰?。ㄆ⒛I陽虛，水濕內(nèi)停）西醫(yī)診斷：1.冠心?。ㄈ毖孕募〔。┓款澬墓δ躀V級慢性阻塞性肺疾病急性加重期?肺源性心臟病胸腔積液?貧血血小板減少癥?腔隙性腦梗塞中醫(yī)治療

?湯劑以溫陽益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術甘湯加減。西醫(yī)治療?頭孢地嗪:抗感染?呋塞米+多巴胺組：利尿升壓?氨溴索：止咳化痰?低分子肝素鈉：抗血小板凝集癥候要點宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養(yǎng)，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽虛，水濕不化：稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細。癥狀/癥候施護一、活動后胸悶、氣促1、觀察患者胸悶癥狀發(fā)生部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及用藥效果，觀察有無面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽暴脫的表現(xiàn)2、絕對臥床休息，減少下床活動，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風險評估。343456控制輸液速度及液體的入量，使用西地蘭及硝普鈉時，速度要遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護理特色技術：耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。每日按揉3-5次，重點按揉耳甲腔。二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫1、注意保暖，出汗后避風，以防風寒內(nèi)閉，加重水腫2、 保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。使局部氣血流暢以減輕水腫。3、 水腫嚴重期要低鹽或無鹽飲食，適當給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。4、 觀察水腫的部位、性質(zhì)、準確記錄24小時尿量。5、 遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護理特色技術：艾灸：足三里、氣海、關元等穴位等溫陽扶正。燙熨療法：蔥白、干姜搗爛為泥，熱敷腰腹部。三、陣發(fā)性呼吸困難1、選用向陽溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時開窗通風，避免刺激性的氣體的吸入。2、取半臥位，指導患者腹式呼吸，及縮唇呼吸，鍛煉肺功能。3、觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及紫癜狀態(tài)發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。四、咳嗽、有痰1、飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。以免促濕生痰。2、痰液護理做到濕、翻、咳、拍，叩擊背部（拍）時沿脊椎兩側(cè)的膀胱經(jīng)由下往上，由外至內(nèi)叩拍，促進痰液松動脫落有效排痰。五、大便次數(shù)多1、飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。2、指導患者撮谷道以提升中氣，調(diào)節(jié)腸道功能。3、逆時針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。護理評價效果患者生命體征平穩(wěn)，胸悶氣促癥狀較前緩解、咳嗽減輕、雙下肢水腫較前減輕，無皮膚破損。大便次數(shù)減少，夜寐較前轉(zhuǎn)好。護理難點1、患者依從性差：極為不配合，喜長時間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導致陰囊處水腫加重。2、患者喜油膩辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查體，指定人記錄）1、與患者溝通，取得患者的配合。2、針對患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況。3運用四診（望、聞、問、切）、①基本查體：四測情況（輔助人員完成四測及記錄），針對患者現(xiàn)癥體查：神志，精神，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級（等情況是否有好轉(zhuǎn)），查：舌質(zhì)，苔，脈。了解患者現(xiàn)存或潛在的問題。②?？撇轶w：查體后小結突出的陽性體征提問及討論：1、 疾病的相關知識2、 疑難或不妥的護理問題及護理措施3、 提出本?？茋鴥?nèi)、外的護理進展情況，要有前瞻性。4、 新技術、新業(yè)務的推廣。……總結講評：護理部、上級資深護士、護士長（查房指導性發(fā)言）：如：責任護士資料的收集是否全面護理問題的提出是否準確、有無遺漏辯證施護措施的實施是否完善、準確、恰當4.協(xié)助解決護理疑難問題5、 對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導記錄：護理記錄單2.護理查房記錄單第四篇：護理查房和護理病歷討論護理查房與護理病例討論護理查房與護理病歷討論是根據(jù)中心學習理論來提高護理質(zhì)量和業(yè)務水平的一種方法，是護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。下面從“目的、分類、方法、記錄格式”等方面進行介紹護理查房與護理病歷討論一、護理查房：（一）目的一是通過查房及時解決病人的診斷、治療、護理；二是通過查房進行醫(yī)療、護理、管理等工作的檢查；三是通過查房對各類人員進行臨床教學。（二）分類根據(jù)需要學習的內(nèi)容，可以把查房分為三種：1、管理查房：重點查與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實情況中存在的問題及改進措施等。2、業(yè)務查房：針對科室人員培養(yǎng)計劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務能力相關的內(nèi)容，由上級護師、護理專家等在了解病人病情、治療護理情況的基礎上、通過本人對病人的查體、與患者及家屬的交流，在全面掌握病人資料的基礎上，經(jīng)過綜合整理與分析，對病人的治療效果、護理質(zhì)量、護理難點、下一步的護理措施進行分析、指導、修正，同時檢查評價責任護士護理措施、護理效果的落實情況，以保證病人護理安全、改進、提升護理質(zhì)量的過程。3、教學查房：教學查房的內(nèi)容包括兩種，一是對學生進行臨床病例教學；二是針對臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果進行評價的查房，也有人把這部分歸為教學管理查房。（三）護理查房的方法1、準備階段病例的選擇（查房主題的確定）病例的選擇與查房目的有關，每月一次的業(yè)務查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如?？萍膊?、多發(fā)病、常見病等）或特殊個案及開展的新業(yè)務、新技術等。1.2主持人與查房負責人查房根據(jù)參加對象不同，可以由護士長或責任組長等主持，負責人為負責本次查房內(nèi)容的護士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強的護士2、查房程序2.1主持人說明查房目的2.2由查房負責人進行病史匯報2.3查房負責人進行護理查體，包括向患者及家屬進行溝通交流，對典型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認識。2.4然后由查房負責人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護理程序?qū)⒆o理診斷相關因素、預期目標、護理措施落實情況一一講述，并在查房中隨時提高護士應用護理措施，解決護理問題的實際操作能力。2.5參加查房的人員可針對查房內(nèi)容對護理問題和措施提問，或提出自己的見解。2.6最后由主持人結合本專業(yè)特點，護理新進展進行分析總結。3、記錄格式眉欄：病人姓名、床號、年齡、病例號、診斷、病例屬性、主持人、查房負責人、查房日期、參加人員、記錄人員等查房內(nèi)容：病史與查體情況、護理計劃、提問與補充意見等總結與評價二、護理病歷討論護理病例討論正處于起步發(fā)展階段，一般要求遇到由疑難病例、危重搶救病例由護理部或病人所在病區(qū)及時組織相關科室人員進行討論；對重大、疑難、新開展的手術由護理部或手術室在術前組織手術室及手術科室護理人員進行討論；死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應及時討論。病例討論不僅促進了各科室、各專業(yè)及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護理活動安全有效和提高服務質(zhì)量的重要措施。（一）目的1、解決護理中的疑點、難點問題；2、總結經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)不足，以達到不斷提高、不斷進步的目的（二）分類這是根據(jù)病例討論的內(nèi)容和目的來分的，也可按病例討論的級別來分，如“科室——大科內(nèi)——院內(nèi)”等。（三）病例討論的組織方法1、準備階段1.1病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見死亡等病例。1.2主持人與參加人員：護理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級技術職稱或者是部門負責人，如護士長等。參加人員：根據(jù)討論目的要求相關專業(yè)人員，如其他護理專家、相關專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關人員等，除邀請的專業(yè)人員外，還包括科室護士等可以參加的人員。記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責任護士或?qū)I(yè)組長進行記錄。1.4申請：由專業(yè)組長或護士長提出討論申請，獲取上級領導的同意并給以相應的支持。1.5準備：由討論申請人負責討論病例相關資料的收集、提出問題等準備工作。2、組織程序：2.1申請人進行病史匯報2.2主持人提出需要討論與解決的問題（必要時對病例的其他資料進行補充）2.3記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護理計劃及護理措施2.4參加病例討論的專家及上級領導對討論病例的情況進行詢問，針對問題提出自己的意見，并進行討論與補充。2.5主持人進行討論意見的總結并對受邀專家及領導表示感謝。3、記錄格式3.1眉欄3.2討論的中心問題專家對問題的討論意見、結論、護理診斷與進一步的護理措施等。第五篇：護理業(yè)務查房記齊護士長:今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關知識，共同探討預防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率下面由責任護士劉艷榮匯報簡要病史。責任護士劉艷榮介紹病情：齊護士長：下面請大家針對病人的情況談談病人現(xiàn)在可能存在的護理問題和護理措施。主管護師：皮膚完整性受損的危險：相關因素：與軀體活動障礙、營養(yǎng)不良、尿、便失禁、長期臥床有關護理措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背2小時一次，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜安臵舒適的體位，患肢保持功能位。6）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。7）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。馮志華護師：感染的危險相關因素：于留臵尿管、長期臥床咳痰無力有關護理措施：1）妥善固定留臵導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管每日一次，會陰消毒每日兩次。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。6）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。7）加強翻身拍背每2小時一次，口腔護理每天兩次。8）及時監(jiān)測生命體征的變化。9）遵囑予抗炎祛痰治療。孫靜護士：有腹脹和便秘的可能相關因素：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關護理措施：1）行順時針腹部按摩。2）定時飲用溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。責任護士希望解決的問題：1）防止壓瘡、3防止感染2）肢體功能鍛煉、4保持二便通暢病人要求：1）營養(yǎng)平衡2。生活自理齊護士長：很好，今天的查房到這里就結束了，我想通過這次查房，大家對腦梗塞的治療、護理又進行了一次總結復習，以上是大家結合本病人的病情談的很具體，希望大家對本病例的學習，加深對腦梗塞疾病的熟悉，更好的為病人服務，保證患者得到高質(zhì)量的身心護理。同時通過這次查房我們應該加強病人的健康指導宣教，盡早使病人掌握腦梗死病人的功能鍛煉和服藥常識，使病人的肢體功能能夠很快恢復，重返社會，滿足病人的生理和心理需要。我們此次查房的預期目標均已達到。希望大家在今后的工作中還要繼續(xù)努力，爭取做到更加全面到位。最后護理部文主任發(fā)言：希望通過本次查房，大家能夠落實好基礎護理，真正做好健康宣教，揚長避短，以人為本，不斷提高我們的護理質(zhì)量。護士長：今天我們進行腦出血的護理查房，討論一下腦出血的有關知識及護理，首先請責任護士簡要匯報一下病史。責任護士：患者，女，74歲，農(nóng)民。入院診斷：1.左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血；2.高血壓??；3.高心病，心臟擴大；4.骶尾部褥瘡。主訴：因“右側(cè)肢體功能障礙1周”入院。一周前休息時突感右側(cè)肢體活動障礙，伴頭昏，頭痛，小便失禁，神志清楚，無嘔吐，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生測血壓為200/140mmHg.予甘露醇等藥物治療（其他藥物不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院。入院時：T:36.5攝氏度，P：90次/分，R：20次/分,BP:190/110mmHg.平車推入病房，神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，光敏。骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出，雙下肢凹陷性水腫，右上肢肌力0級，右下肢肌力0?1級，CT提示左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血，量約8ml.入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導尿等治療。護士長：下面請甲護士談談該病的臨床特點。甲護士：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復工作，重癥者病死率高。護士長：下面請乙護士談一下相關檢查。乙護士：1.CT:CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負荷過重。護士長：請責任護士提出主要的護理診斷及護理措施。責任護士：1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施：（1）向病人講解疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。（3）讓同病房的已康復的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關護理措施：（1）臥床休息，頭部制動。（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關護理措施：（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性受損：護理措施：（1）每2?3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。（3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進愈合。護士長：下面請丙護士補充護理診斷與護理措施。丙護士：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結石。（2）保持會陰部清潔、干燥（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1?2次，每次15?30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。護士長：下面請康復護士給我們講一下有關腦出血的康復鍛煉知識。康復護士：腦出血急性期需臥床休息4?6周，待病情穩(wěn)定后進行康復鍛煉。在康復鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復。首先是腿的鍛煉，先進行腿的負重訓練。協(xié)助患者進行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進行行走鍛煉。其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進行由下而上的按摩，促進血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關節(jié)的功能恢復，指導患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習。要給患者作好心理指導，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復時間，應抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進地進行鍛煉。護士長：今天的護理查房很好，讓我們對腦出血的有關知識有了進一步的認識與了解。在康復鍛煉這方面我們要學的東西很多，希望大家要多看多學多問，認真、仔細護理患者，指導患者抓住寶貴的時間進行康復鍛煉，恢復健康，重返社會！穆：今天我們進行腦出血的教學查房，討論一下腦出血的有關知識及護理，首先請王美月簡要匯報一下病史。王：患者，女,41歲。入院診斷：1?左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2.高血壓病。否認高血壓、糖尿病病史。本次急性起病，表現(xiàn)為生氣后突然出現(xiàn)語言不清，口吐白沫，右側(cè)肢體活動不靈1天入院。入院時：T:36.1攝氏度,P:72次/分,R:18次/分,BP:180/110mmHg.平車推入病房，昏睡，混合性失語，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm,光敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不能，右側(cè)肢體肌張力增高，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，右側(cè)巴氏征（+）。CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。入院處理：囑絕對臥床休息、低鹽低脂飲食。給予降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫,監(jiān)控血壓,營養(yǎng)腦細胞,吸氧等治療。穆：下面請成談談該病的臨床特點。成：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復工作，重癥者病死率高。穆：下面請C談一下相關檢查。CT:CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。什么是混合性失語？肌力分級及表現(xiàn)？穆:請大家提出腦出血護理查房主要的診斷及護理措施。1.焦慮、緊張:與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施:（1）向病人講解疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法頭痛:與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關護理措施:（1）臥床休息，頭部制動。（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。生活自理缺陷:與肢體偏癱有關護理措施:（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。腦出血護理查房~有外傷的危險護理措施:（1）加用床檔，防止墜床（2）囑家屬禁用熱水袋，防止燙傷。穆:下面請其他人員補充護理診斷與護理措施。1.潛在并發(fā)癥:有皮膚完整性受損的危險（1）每2?3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。潛在并發(fā)癥:便秘護理措施:（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1?2次，每次15?30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。潛在并發(fā)癥腦疝（1）遵醫(yī)囑及時應用降顱壓藥物。（2）密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，如有異常，及時通知醫(yī)生。（3）避免用力大便，必要