2019ESC慢性冠脈綜合征指南解讀

2019ESC慢性冠脈綜合征指南解讀1990-2016中國居民主要疾病死亡率變化農(nóng)村城市農(nóng)村城市2015年中國居民死因構(gòu)成比我國PCI手術(shù)量逐年增加，目前已達(dá)75萬臺/年年1.國家心血管中心.中國心血管病報告2018.5中國冠心病死亡率仍逐年增加1.國家心血管中心.中國心血管病報告2018.CCS指南診斷管理六法相當(dāng)于首次提出了CAD的診斷流程概念評估癥狀體征→疑診不穩(wěn)定性心絞痛→遵循ACS指南評估患者生活質(zhì)量及合并疾病→若血運重建無效→藥物治療一般檢查（生化、靜息心電圖等）→左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%→相關(guān)檢查及治療評估PTP與冠心病的臨床可能性→其他原因所致胸痛→適當(dāng)治療及檢查根據(jù)冠心病的臨床可能性選擇相關(guān)影像學(xué)或功能學(xué)檢查評估不良事件風(fēng)險，指導(dǎo)后續(xù)治療新術(shù)語“CAD的臨床可能性”和驗前概率（PTP）基于性別、年齡和癥狀性質(zhì)的驗前概率（PTP）減少可能性運動心電圖正常CT未見冠脈鈣化（Agatston評分=0）CVD的風(fēng)險因素（血脂紊亂，糖尿病，高血壓，吸煙，CVD家族史）靜息心電圖改變（Q波或ST-T段改變）提示CAD的LV功能紊亂運動心電圖異常CT可見冠脈鈣化增加可能性CAD的臨床可能性阻塞性CAD臨床可能性的決定因素CCS指南對PTP進(jìn)行了修訂修訂后的PTP大幅度減少對疑似冠心病患者進(jìn)行有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查的需要除非臨床或其他數(shù)據(jù)顯示阻塞性冠心病的可能性很高，不應(yīng)常規(guī)地直接接受侵入性評估基于年齡、性別和癥狀的PTP約為上一版本指南中的1/3PTP<5%的患者的發(fā)病率很低，只有在有充分理由的情況下才應(yīng)進(jìn)行診斷檢查PTP<15%的患者預(yù)后良好（心血管死亡或心肌梗死的年風(fēng)險<1%）對于PTP<15%的患者，推遲常規(guī)檢查是相對安全的，可以減少不必要的程序和成本只有對PTP＞15%的患者進(jìn)行非侵入性檢查最合適CCS指南中疑似阻塞性冠狀動脈疾病患者的主要診斷途徑一、二線藥物和最佳治療的定義CCS患者藥理管理的目的是減輕心絞痛癥狀和運動誘發(fā)的心肌缺血，并預(yù)防心血管事件初始聯(lián)合：β-阻斷劑+CCB二線藥物：長效硝酸酯、雷諾嗪、曲美他嗪、以及較小程度的伊伐布雷定尼可地爾也可以作為CCS患者的二線藥物使用相關(guān)癥狀獲得滿意控制最大程度的患者依從性最小的不良事件預(yù)防心臟事件的治療CCS患者長期抗缺血藥物治療的分步策略注：BB：β受體阻滯劑；CCB:鈣拮抗劑；DHP-CCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑；NDHP-CCB：非二氫吡啶類鈣拮抗劑；LAN：長效硝酸酯類藥物。

a：BB與DHP-CCB聯(lián)合應(yīng)用及BB或CCB與二線藥物聯(lián)合應(yīng)用可做為第一步治療指南更強調(diào)CCS血運重建功能學(xué)檢測價值強調(diào)應(yīng)以存在心肌缺血的客觀證據(jù)作為血運重建的指征取消了左主干狹窄＞50%及前降支近端狹窄＞70%等解剖學(xué)指征，更加注重了功能學(xué)檢測的使用指南推薦對于多支病變的血管應(yīng)用FFR檢查存在缺血的狹窄（FFR＜0.80），血運重建聯(lián)合最佳藥物治療與單獨藥物治療相比，自發(fā)性心肌梗死的發(fā)生率顯著降低指出血運重建可能對CCS患者預(yù)后產(chǎn)生更廣泛的影響新證據(jù)減少了血運重建的限制指征進(jìn)行侵入性冠脈造影患者的決策樹基于臨床表現(xiàn)（有無癥狀）和有無先前的心肌缺血證據(jù)，進(jìn)行PCI或CABG血運重建的決策如果缺乏缺血證據(jù)，血運重建的適應(yīng)癥取決于狹窄嚴(yán)重程度的侵入性評估或預(yù)后指征1967年Likoff首次報告冠脈造影正常的典型心絞痛病例1973年Kemp將所有“有胸痛癥狀但冠脈正?！钡幕颊呙呐KX綜合征1985年Cannon提出冠脈正常的心絞痛，可能是由于微血管病變導(dǎo)致1997年心臟X綜合征被正式寫入ESC指南，可能存在“小血管病變”2013年ESC指南微血管功能障礙正式納入心肌缺血發(fā)病機制之一近半個世紀(jì)的線索指引1.TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.

1997,18:394–4132.TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.心肌缺血±心絞痛急性冠脈綜合征/急性心肌梗死血栓形成1.心外膜冠狀動脈2.冠脈微循環(huán)動脈粥樣硬化性疾病血管痙攣性疾病穩(wěn)定的斑塊冠脈血流儲備降低易損斑塊斑塊破裂冠脈微血管功能障礙通過單獨或者與其他兩種機制聯(lián)合，可以導(dǎo)致心肌缺血。短暫血管痙攣變異型心絞痛持續(xù)性血管痙攣心肌梗死微血管功能障礙危險因素對冠心病患者冠脈生理和心肌血流的影響心肌缺血、心絞痛誘發(fā)嚴(yán)重急性心肌缺血“Takotsubo”這三種機制可能重疊發(fā)生(Chapter)PaoloG.etal.CoronaryMicrovascularDysfunction.P55-68.

冠脈微循環(huán)障礙是導(dǎo)致心肌缺血的潛在原因之一微小動脈是心肌血流（MBF）代謝調(diào)節(jié)的主要部位1其獨特功能是協(xié)調(diào)心肌血供和心肌氧需求1冠狀動脈微血管容納90%心肌總血量，但冠脈造影下卻不可見2冠狀動脈微血管對調(diào)節(jié)心肌血流量有重要作用電鏡下冠脈結(jié)構(gòu)由大冠脈和眾多微血管共同構(gòu)成冠狀動脈造影1FilippoCreaetal.編寫；曾定尹等翻譯.冠狀動脈微血管功能障礙.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社20172JoergHerrmann,etal.Coronarymicrovasculardysfunctionintheclinicalsettingfrommysterytoreality.EuropeanHeartJournal(2012)33,2771–2781.CMD與動脈粥樣硬化具有相同的風(fēng)險因素微血管性心絞痛（心肌缺血）Takotsubo綜合征（左心室功能障礙）炎癥促氧化應(yīng)激風(fēng)險因素:高血壓/血脂異常吸煙胰島素抵抗/糖尿病加速因素:更年期提前/肥胖動脈粥樣硬化微血管病變FilippoCrea,etal.Coronarymicrovasculardysfunctionanupdate.EuropeanHeartJournal(2014)35,1101–1111.冠脈微血管病變涉及的患者人群非常廣泛冠心病微血管病變冠心病合并糖尿病3彌漫性多支血管病變小血管及微小血管病變STEMI1

MD發(fā)生率69%心梗后MD發(fā)生率53%NSTEMI

MD發(fā)生率31%心臟X綜合征3發(fā)病率占住院患者的3%-11%PCI術(shù)后無復(fù)流/慢血流2約有5%-50%的患者在PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象女性冠心病4

一半以上女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正?；蚍亲枞元M窄單純性高血壓3冠心病合并高血壓3心肌肥厚小冠脈及微小血管阻力增加，CFR能力下降JournalofcardiovascularMagneticresonance.2011;13(Suppl1):P147JAmCollCardiol.2009;54(4):281-92EurHeartJ.2014;35(17):1101-11JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-6微循環(huán)障礙是導(dǎo)致不良心血管事件的獨立預(yù)測因素P＜0.0001無事件生存率（%）月9010080706050400102030405060708090100110無微血管功能障礙患者5年以上無心血管事件的生存率明顯高于微血管功能障礙患者1微血管功能障礙無微血管功能障礙研究納入124例AMI患者，PTCA術(shù)前后接受冠脈內(nèi)心肌聲學(xué)造影（MCE）檢測。平均隨訪46±32個月。通過危險區(qū)域的單點評分均值得出MCE評分指數(shù)(MCESI)。MCE評分指數(shù)≥1定義為無微血管功能障礙。心血管事件包括心臟死亡、再梗及心衰住院。1.BologneseL,etal.Circulation.2004;109(9):1121-6.冠狀動脈微循環(huán)障礙評估無創(chuàng)有創(chuàng)A、心臟聲學(xué)超聲B、

心臟MRIC、PETA、冠脈造影

B、多普勒導(dǎo)絲

C、壓力/溫度導(dǎo)絲目前冠脈微血管疾病的藥物治療選擇冠脈微循環(huán)障礙的藥物治療抗血小板藥腺苷硝酸酯類鈣離子拮抗劑鉀離子通道開放劑1.李小鷹.微循環(huán)學(xué)雜志.2004;14(3):9-12.2.張付娥,等.疑難病雜志.2016;15(7):754-762.3.CreaF,etal.EurHeartJ.2014;35(17):1101-1111.他汀類中醫(yī)藥抗炎擴(kuò)張血管抑制血小板活化和聚集清除自由基降低血粘度銀杏蜜環(huán)口服溶液藥理作用明確，針對血管、血液具有良好保護(hù)作用，特別是對微循環(huán)的保護(hù)。銀杏蜜環(huán)口服溶液在心腦血管病中的應(yīng)用受到關(guān)注銀杏蜜環(huán)科研課題介紹--臨床課題序號課題名稱參研單位進(jìn)展1銀杏蜜環(huán)口服溶液治療PCI術(shù)后胸痛的有效性和安全性：多中心、前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院吳永健教授牽頭29家臨床科研中心參研牽頭醫(yī)院倫理已通過分中心過倫理中2銀杏蜜環(huán)口服溶液治療運動認(rèn)知風(fēng)險癥候群的有效性和安全性：多中心、前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究北京天壇醫(yī)院趙性泉教授牽頭23家臨床科研中心參研牽頭醫(yī)院倫理已通過3銀杏蜜環(huán)口服溶液治療缺血性卒中后認(rèn)知障礙臨床研究解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心戚曉昆教授牽頭研究期限：3-5年2020年計劃入組2000例銀杏蜜環(huán)口服溶液化學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)清楚，對缺血性心腦血管疾病療效確切銀杏蜜環(huán)口服溶液中的銀杏葉提取物和蜜環(huán)粉，其具有生物活性的化學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)明確銀杏葉提取物蜜環(huán)粉主要成分：銀杏黃酮類銀杏萜內(nèi)酯類銀杏酚酸類聚異戊烯醇類主要成分：倍半萜類蜜環(huán)菌多糖吲哚類嘌呤類多種必須氨基酸銀杏葉制劑能作用腦梗死（血栓、動脈粥樣硬化、炎癥形成）病因，且具有神經(jīng)保護(hù)作用，聯(lián)合使用，能夠增強治療效果。銀杏葉制劑臨床應(yīng)用，治療冠心病心絞痛，療效確切，對患者頭痛、頭暈、耳鳴、肢體麻木等癥狀改善有效率均在85%以上?？寡ㄐ纬煽寡鬃饔帽Ｗo(hù)內(nèi)皮損傷細(xì)胞抗自由基黃酮苷萜內(nèi)酯銀杏葉提取物

炎癥氧化應(yīng)激血小板聚集內(nèi)皮損傷抑制NF一κB的激活，減少炎癥因子的生成2抑制NF—KB激活，減少TNF—a、IL一6生成，改善抑郁癥狀的作用降低sTM水平，從而可以減弱單核／巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的過度反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞3清除氧自由基，有效地改善中樞神經(jīng)的能量代謝,具有神經(jīng)保護(hù)作用,可提高抑郁癥患者的認(rèn)知功能5。對自由基造成的細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用1強效PAF受體拮抗劑，有效拮抗血小板聚集41中華臨床醫(yī)師雜志2013Vol7No.242中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004Vol13No.93中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志2008Vol15No.34中華老年心腦血管病雜志2000Vol2No.15張海紅，王樹，神經(jīng)藥理學(xué)報，2013.銀杏葉提取物

蜜環(huán)粉

蜜環(huán)菌經(jīng)現(xiàn)代生物工程技術(shù)深層培養(yǎng)、精制而成。有效成分含量高，穩(wěn)定性好。

蜜環(huán)菌蜜環(huán)菌——蜜環(huán)菌具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥和通血脈等作用，用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)疾病。在改善心腦血液循環(huán)和心腦缺血保護(hù)作用、清除自由基、抗氧化、提高機體免疫力等方面均有良好療效。蜜環(huán)菌的主要藥理作用1.抗眩暈2.細(xì)胞（心肌、神經(jīng)細(xì)胞）保護(hù)功能3.抗焦慮和失眠4.免疫調(diào)節(jié)銀杏蜜環(huán)口服溶液的適用范圍心血管疾病冠心病心絞痛心肌梗塞高血壓高血脂癥肺心病腦血管疾病頭痛頭暈記憶力減退腦梗塞腦動脈硬化短暫性腦缺血發(fā)作老年癡呆椎基底動脈供血不足腦出血恢復(fù)期糖尿病并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變其它神經(jīng)衰弱、失眠眩暈、耳鳴、聽力減退老年黃斑變性、青光眼、視物模糊肢體麻木冰冷、間歇性跛行與“微循環(huán)障礙”相關(guān)的疾病均可