臨床心理學(xué)研究生精神科實(shí)踐培訓(xùn)的探索

臨床心理學(xué)研究生精神科實(shí)踐培訓(xùn)的探索

隨著社會(huì)的發(fā)展，心理咨詢和心理治療引起了越來(lái)越多的關(guān)注，隨后，臨床心理學(xué)人才的培養(yǎng)逐漸進(jìn)入制度化階段。在實(shí)際工作中,臨床心理學(xué)家常常會(huì)遇到來(lái)訪者表現(xiàn)出精神病癥狀,需進(jìn)行轉(zhuǎn)介的情況,如何對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行觀察以評(píng)估是否需要精神科醫(yī)生的介入是非常重要的。若沒(méi)有及時(shí)建議來(lái)訪者接受精神科治療,延誤了病情,會(huì)造成不可挽回的后果。因此,臨床心理學(xué)家不僅需要掌握心理咨詢和治療的理論和技術(shù)還要掌握基本的精神科常識(shí),以及積累與各類精神障礙病人接觸的經(jīng)驗(yàn)。歐美各國(guó)在對(duì)臨床心理學(xué)專業(yè)人員的培訓(xùn)上,均強(qiáng)調(diào)理論和實(shí)踐的結(jié)合,學(xué)生不僅需要完成相應(yīng)科目的學(xué)習(xí),還要在醫(yī)院、咨詢中心等機(jī)構(gòu)積累一定時(shí)長(zhǎng)的臨床實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。如美國(guó)心理學(xué)會(huì)(AmericanPsychologicalAssociation,APA)則規(guī)定,學(xué)生必須在督導(dǎo)下積累1500h以上的臨床經(jīng)驗(yàn)方可取得職業(yè)資格。學(xué)生通常是在大學(xué)的臨床心理培訓(xùn)門診,大學(xué)的心理咨詢中心,APA指定的精神病醫(yī)院,綜合醫(yī)院的心理科、精神科等機(jī)構(gòu)完成這一要求的實(shí)踐。澳大利亞心理學(xué)會(huì)臨床心理學(xué)分會(huì)在對(duì)研究生的項(xiàng)目認(rèn)證中,要求必須在課程作業(yè)期間對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)培訓(xùn)。碩士生要求1000h的實(shí)習(xí),而博士生要求1500h。德國(guó)對(duì)于心理學(xué)的心理治療師的培訓(xùn)分為理論部分、實(shí)踐培訓(xùn)部分、臨床實(shí)踐部分、自我體驗(yàn)部分、其他理論學(xué)習(xí)及論文報(bào)告共5個(gè)部分。其中臨床實(shí)踐部分明確規(guī)定應(yīng)包括精神病院工作600h,占總培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)的14.3%。目前我國(guó)還沒(méi)有明確的關(guān)于臨床心理學(xué)專業(yè)人員接受精神科實(shí)習(xí)的培訓(xùn)規(guī)定。然而,我國(guó)精神科疾病的患病人數(shù)又是一個(gè)不能忽略的數(shù)量。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)四省63004人的抽樣調(diào)查顯示,1個(gè)月內(nèi)任一精神障礙的患病率為17.5%(95%的置信區(qū)間為16.6～18.5),心境障礙的患病率為6.1%(5.7～6.6),焦慮障礙為5.6%(5.0～6.3)。如果臨床心理專業(yè)人員對(duì)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí),尤其是對(duì)精神科疾病的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏,可能會(huì)導(dǎo)致在實(shí)踐中存在不能及時(shí)甄別精神病癥狀或未能及時(shí)轉(zhuǎn)介而延誤治療的情況。在國(guó)外,心理咨詢師、心理治療師、社會(huì)工作者與精神科醫(yī)生一樣,是一個(gè)國(guó)家心理健康領(lǐng)域的主力軍。例如在德國(guó),從事心理治療工作的心理學(xué)背景的心理治療師占3/4之多,他們與精神科醫(yī)生共同從事對(duì)各類精神障礙、心身疾病病人的治療工作。而我國(guó)經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)人員嚴(yán)重不足,迫切需要加強(qiáng)對(duì)臨床與咨詢心理學(xué)人才的培養(yǎng)。從發(fā)達(dá)國(guó)家的專業(yè)人員培養(yǎng)情況看,我國(guó)相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)重點(diǎn)應(yīng)放在對(duì)臨床與咨詢心理學(xué)研究生的培養(yǎng)上。中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)與專業(yè)人員注冊(cè)系統(tǒng)的注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(2007)規(guī)定,臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)方案中應(yīng)該包括心理針對(duì)臨床或咨詢心理學(xué)領(lǐng)域的實(shí)習(xí)(見(jiàn)注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)2.08)等。對(duì)于碩士和博士研究生的實(shí)習(xí)及接受督導(dǎo)的情況提出了具體規(guī)定。此外,中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)對(duì)注冊(cè)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)(見(jiàn)注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)4)也提出了具體的要求。陳紅等對(duì)22所高校本科生、研究生臨床與咨詢心理學(xué)培養(yǎng)課程及計(jì)劃進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)我國(guó)高校在此方面與國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)臨床與咨詢心理學(xué)研究生的培養(yǎng)存在明顯差距。研究發(fā)現(xiàn)僅有21.4%的學(xué)校既包括心理咨詢和治療的實(shí)習(xí),也包括精神病學(xué)的實(shí)習(xí);在實(shí)習(xí)時(shí)間方面的要求也很不一致,時(shí)間比較短或沒(méi)有具體的時(shí)間要求等現(xiàn)象突出。在陳紅等研究的學(xué)校中,許多是211重點(diǎn)大學(xué),而全國(guó)眾多的非重點(diǎn)大學(xué)的臨床與咨詢心理學(xué)研究生的培養(yǎng)計(jì)劃和方案,可能情況更為參差不齊。北京大學(xué)心理學(xué)系臨床心理學(xué)教研室參考國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家的重要大學(xué)的情況,自2003年就開(kāi)始制定對(duì)臨床心理學(xué)專業(yè)碩士、博士的培養(yǎng)方案,至2009年共進(jìn)行了4次修訂。事實(shí)上,從1990年代開(kāi)始,進(jìn)入臨床心理學(xué)專業(yè)的碩士研究生都必須經(jīng)歷在北京大學(xué)或其他高校、中學(xué)等心理咨詢或治療中心的心理咨詢、心理治療的實(shí)習(xí)過(guò)程,并由北京大學(xué)心理學(xué)系臨床心理學(xué)教研室的教師提供個(gè)體或集體督導(dǎo)。鑒于臨床心理學(xué)專業(yè)的研究生尚缺乏精神病學(xué)的臨床經(jīng)驗(yàn),這一手冊(cè)規(guī)定臨床心理學(xué)專業(yè)的研究生需具備至少240～320h的精神科臨床實(shí)踐和學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。自2002年起,北京大學(xué)心理學(xué)系臨床心理學(xué)系教研室每年利用假期安排臨床心理學(xué)低年級(jí)研究生赴精神科實(shí)習(xí),此后逐漸固定到北京市安定醫(yī)院進(jìn)行為期6～8周的精神科臨床實(shí)踐和學(xué)習(xí)。由于目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有針對(duì)臨床心理學(xué)研究生進(jìn)行精神科臨床實(shí)習(xí)的相關(guān)研究,本文希望通過(guò)對(duì)近四年北京大學(xué)臨床心理學(xué)系研究生進(jìn)行赴精神科臨床實(shí)習(xí)的情況進(jìn)行總結(jié),以探討臨床心理學(xué)研究生接受精神科實(shí)踐學(xué)習(xí)的效果和影響,并為以后培訓(xùn)的改進(jìn)提供依據(jù),為國(guó)內(nèi)相關(guān)培訓(xùn)提供參考。1對(duì)象和方法1.1受訓(xùn)人員的選擇選取進(jìn)入精神科實(shí)習(xí)的心理學(xué)系臨床心理學(xué)專業(yè)方向的研究生,均學(xué)習(xí)過(guò)普通心理學(xué)、發(fā)展心理學(xué)、人格心理學(xué)、變態(tài)心理學(xué)、心理咨詢與心理治療引論、心理測(cè)量等與臨床心理學(xué)相關(guān)的課程。樣本1:為客觀評(píng)估精神科實(shí)習(xí)效果,本研究選取2009～2012年間接受安定醫(yī)院精神科實(shí)習(xí)培訓(xùn)的研究生共37人作為研究對(duì)象,接受培訓(xùn)時(shí)的年齡21～28歲,平均年齡(23±1)歲,其中男生5人,女生32人。29人本科所學(xué)專業(yè)為心理學(xué),2人為臨床醫(yī)學(xué),另有6人所學(xué)專業(yè)分別為護(hù)理、新聞傳播、社會(huì)工作、動(dòng)物科學(xué)、公共事業(yè)管理和植物保護(hù)。除1人本科畢業(yè)后因考研耽擱1年外,其余均本科畢業(yè)后直接升入研究生階段。在完成6～8周的臨床實(shí)習(xí)后,所有受訓(xùn)者均參加精神病學(xué)理論知識(shí)考試。考試題目由安定醫(yī)院精神科第1年住院醫(yī)師考試題庫(kù)抽取,考試形式為閉卷考試。同時(shí)選取2008年和2010年安定醫(yī)院第1年住院醫(yī)師共40人為對(duì)照組,均為臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生,年齡24～28歲,平均年齡(26±1)歲,其中男生10人,女生30人。收集其在完成1年的臨床實(shí)習(xí)后參加該考試的成績(jī)作為對(duì)照組成績(jī)。樣本21:為考察受訓(xùn)研究生對(duì)精神科實(shí)習(xí)培訓(xùn)的主觀看法和感受,在2005～2012年間接受過(guò)安定醫(yī)院精神科實(shí)習(xí)培訓(xùn)的人員中,選取36名受訓(xùn)者發(fā)放自編調(diào)查問(wèn)卷,其中男生8人,女生28人,28人本科所學(xué)專業(yè)為心理學(xué),2人為臨床醫(yī)學(xué),另有6人所學(xué)專業(yè)分別為護(hù)理、新聞傳播、社會(huì)工作、動(dòng)物科學(xué)、公共事業(yè)管理和植物保護(hù)。受訓(xùn)者填寫問(wèn)卷時(shí)的年齡21～29歲,平均年齡(24±2)歲,參加培訓(xùn)時(shí)的年齡21～28歲,平均年齡(23±1)歲,至今從事心理咨詢與治療的年限0～7年,平均工作年限為(1±2)年。1.2理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐相結(jié)合臨床心理學(xué)研究生進(jìn)行精神科實(shí)習(xí)的主要培訓(xùn)內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐兩個(gè)部分,具體方案由本文第一作者根據(jù)北京安定醫(yī)院臨床精神病學(xué)的教學(xué)大綱結(jié)合北京大學(xué)心理學(xué)系臨床心理學(xué)研究生的實(shí)習(xí)要求而總結(jié)制定。理論培訓(xùn)部分主要涉及精神科癥狀學(xué)診斷、常見(jiàn)精神科疾病的介紹等;臨床實(shí)踐部分包括實(shí)習(xí)研究生在醫(yī)生的指導(dǎo)下與病人直接接觸,積累對(duì)精神疾病的感性認(rèn)識(shí)、加深對(duì)癥狀學(xué)的了解等。研究生要先在具備精神科背景和心理治療經(jīng)驗(yàn)的老師的指導(dǎo)下進(jìn)行理論學(xué)習(xí),隨后被分入不同的病區(qū),在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床訪談和學(xué)習(xí),參與查房和案例討論。理論培訓(xùn)部分的培訓(xùn)內(nèi)容及要求見(jiàn)表1。1.3工具1.3.1住院醫(yī)師期末考試課題考試題目共包含100道選擇題,所有題目均抽取自安定醫(yī)院第1年住院醫(yī)師期末考試題庫(kù),內(nèi)容包括癥狀學(xué)、精神疾病的分類、表現(xiàn)、特點(diǎn)以及常見(jiàn)精神科藥物的療效和使用等。每題計(jì)1分,滿分100分。1.3.2調(diào)查問(wèn)卷的編制共包含19個(gè)條目,其中2個(gè)為開(kāi)放性條目。條目1～13均為實(shí)習(xí)培訓(xùn)的大綱中所涉及的內(nèi)容,包括精神病學(xué)理論知識(shí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法、對(duì)精神病人的訪談;條目14～17為心理評(píng)估、測(cè)量與心理治療的應(yīng)用等。調(diào)查問(wèn)卷的條目的編制主要考慮臨床心理學(xué)研究生在精神病醫(yī)院實(shí)習(xí)涉及3大部分內(nèi)容:精神病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),精神疾病的鑒別、診斷與精神科治療,精神疾病的心理評(píng)估、測(cè)量與心理治療。受訓(xùn)者根據(jù)自己對(duì)實(shí)習(xí)的看法和感受,對(duì)每條目進(jìn)行1(完全沒(méi)有收獲或?qū)π睦碜稍兣c治療的工作完全沒(méi)有幫助)～7(收獲非常大或?qū)π睦碜稍兣c治療的工作幫助非常大)點(diǎn)計(jì)分。條目18和條目19為開(kāi)放性條目,要求受訓(xùn)者補(bǔ)充其他收獲和提出改進(jìn)建議。1.4兩組被試在精神疾病考試上的得分差別本研究為單因素組間設(shè)計(jì),描述性統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括平均值和標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組被試在精神科癥狀學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)考試上的得分差別。采用軟件SPSS13.0完成。2結(jié)果2.1第1年住院醫(yī)師得分范圍精神病學(xué)理論考試臨床心理學(xué)研究生(樣本1)所得分?jǐn)?shù)的范圍為65～90分,平均得分(81±5),40名第1年住院醫(yī)師得分范圍為62～96分,平均得分(77±9),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t75=2.38,P<0.05)。2.2“精神疾病的心理治療方法”表3對(duì)樣本2在自編精神科實(shí)習(xí)情況調(diào)查表各條目得分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果,得分最高的3個(gè)條目是:“癥狀學(xué)相關(guān)知識(shí)”“精神疾病的精神科治療原則”以及“精神疾病的臨床表現(xiàn)和特征”。得分最低的3個(gè)條目是“心理測(cè)量工具在精神科病人中的應(yīng)用”“精神藥物治療后病程發(fā)展特點(diǎn)”以及“精神疾病的心理治療方法”(表2)。對(duì)樣本2在開(kāi)放性條目上所填寫內(nèi)容進(jìn)行整理,其中關(guān)于“其他收獲”部分報(bào)告人次在3次以上的內(nèi)容有“與病人直接接觸,改變對(duì)精神科病人的偏見(jiàn)”以及“參與專家查房、案例討論”。而關(guān)于“改進(jìn)建議”部分,報(bào)告人次在3次以上的內(nèi)容有“希望增加實(shí)習(xí)時(shí)間,接觸更多科室”和“希望得到更多專家、醫(yī)生的指導(dǎo)并參與案例討論”等(表2)。3討論3.1精神疾病知識(shí)與培訓(xùn)的安排分析本研究結(jié)果顯示,臨床心理學(xué)研究生參加精神病學(xué)理論考試的成績(jī)略高于對(duì)照組,兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示在接受了為期6～8周的精神科理論知識(shí)培訓(xùn)之后,臨床心理學(xué)的研究生能夠基本掌握精神病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),包括癥狀學(xué)、各主要精神障礙的癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。而從主觀問(wèn)卷的調(diào)查結(jié)果來(lái)看,學(xué)生感到“收獲最大”或“對(duì)心理咨詢與治療的工作幫助最大”的3個(gè)條目也正是“癥狀學(xué)相關(guān)知識(shí)”、“了解精神疾病的癥狀特點(diǎn)”以及“精神疾病的臨床表現(xiàn)和特征”,說(shuō)明雖然培訓(xùn)內(nèi)容偏重精神科基礎(chǔ)知識(shí)而不是心理咨詢的技巧,但是心理學(xué)系的研究生仍然感到有很大收獲,其所掌握的精神科基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)他們心理咨詢與治療的工作也有很大幫助。以下分別從培訓(xùn)的日程安排、培訓(xùn)方式和教師選擇3個(gè)方面詳細(xì)討論培訓(xùn)的現(xiàn)況和未來(lái)應(yīng)考慮的改進(jìn)。首先,從培訓(xùn)的日程和內(nèi)容設(shè)置來(lái)看,目前為期6～8周的培訓(xùn)基本能夠?qū)崿F(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo)。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐兩部分。從精神病學(xué)理論考試的結(jié)果來(lái)看,理論學(xué)習(xí)部分取得了較好的教學(xué)效果。另外,主觀問(wèn)卷的結(jié)果顯示研究生在精神病學(xué)理論知識(shí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法兩個(gè)方面均感到收獲很大。不過(guò),主觀問(wèn)卷的結(jié)果也提示培訓(xùn)的安排仍有需要改進(jìn)的地方,學(xué)生報(bào)告對(duì)于“訪談與心理治療的應(yīng)用”這一內(nèi)容感到收獲較小。一項(xiàng)對(duì)大學(xué)、精神科(精神病醫(yī)院)以及綜合醫(yī)院的心理門診負(fù)責(zé)人的研究發(fā)現(xiàn),各機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為從事心理治療的人員“具有扎實(shí)的心理咨詢與治療的理論知識(shí)”以及“解決問(wèn)題的能力”這樣的職業(yè)能力非常重要。因此,在今后的培訓(xùn)中可以考慮加入精神科中的心理治療應(yīng)用這一方面的相關(guān)內(nèi)容,具體應(yīng)包括對(duì)精神科病人進(jìn)行心理評(píng)估、心理測(cè)量、精神疾病的心理治療原則和心理治療方法等。另外,在開(kāi)放性條目上,許多學(xué)生報(bào)告希望能夠增加實(shí)習(xí)時(shí)間,接觸更多的科室和病人。故在今后的培訓(xùn)安排中,也可以考慮在條件允許的情況下,適當(dāng)延長(zhǎng)實(shí)習(xí)時(shí)間。中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員注冊(cè)系統(tǒng)的注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)并未明確規(guī)定具體的實(shí)習(xí)時(shí)間的要求,是考慮到目前的國(guó)情。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家臨床心理學(xué)學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間通常為1年,根據(jù)我國(guó)的情況,可考慮將精神科實(shí)習(xí)時(shí)間定為1～3個(gè)月;進(jìn)行心理治療或心理咨詢的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間可以在3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。其次,從培訓(xùn)的方式上來(lái)看,目前的培訓(xùn)采取理論與見(jiàn)習(xí)相結(jié)合的培訓(xùn)方式,而受訓(xùn)學(xué)生在精神科癥狀學(xué)測(cè)驗(yàn)中得到良好成績(jī)和主觀問(wèn)卷的作答情況可以基本反映這一培訓(xùn)方式的適用性。通過(guò)理論的講授可使學(xué)生形成精神疾病癥狀學(xué)的基本概念和思考問(wèn)題的基本框架,而通過(guò)在病房中與患者的直接接觸,則可以增加學(xué)生對(duì)精神疾病的感性認(rèn)識(shí)。最后,從教師的選擇上來(lái)看,目前的培訓(xùn)選擇既有精神科背景又有豐富的心理治療經(jīng)驗(yàn)的老師來(lái)帶教,本文作者認(rèn)為這一點(diǎn)對(duì)于保障培訓(xùn)效果是非常重要的。在實(shí)際與患者的接觸中,同時(shí)擁有精神科背景和心理治療經(jīng)驗(yàn)的老師也能夠更好地解答同學(xué)們的困惑,分享針對(duì)精神科疾病的心理治療經(jīng)驗(yàn),指導(dǎo)學(xué)生將心理學(xué)知識(shí)與精神科的診斷評(píng)估結(jié)合在一起,綜合的理解問(wèn)題。這也是中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)注冊(cè)系統(tǒng)為什么規(guī)定注冊(cè)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)中必須擁有已經(jīng)注冊(cè)的臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)督導(dǎo)師和心理師的原因。因此,在實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)帶教老師的選擇上,應(yīng)選擇同時(shí)具有精神科背景和心理治療經(jīng)驗(yàn)的老師以保障培訓(xùn)的效果。3.2臨床心理專業(yè)人員目前心理治療與咨詢專業(yè)人員的數(shù)量與我國(guó)龐大的人口數(shù)量相比,所占比例太少。而且這些心理治療與咨詢從業(yè)人員受訓(xùn)背景也存在較大差異,存在只學(xué)習(xí)過(guò)臨床心理學(xué)相關(guān)知識(shí)而缺乏其他必要實(shí)踐培訓(xùn)就直接從事臨床或服務(wù)工作,或直接將所從事的精神健康或心理健康工作冠以臨床心理的名義從事臨床治療的情況。如果按照西方發(fā)達(dá)國(guó)家的比例來(lái)推算,我國(guó)需要約86萬(wàn)心理治療與咨詢專業(yè)人員。而這個(gè)理想狀態(tài)目前還難以實(shí)現(xiàn),心理咨詢治療領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的缺口仍然很大。我國(guó)特有的羞恥感文化往往衍生出病恥感,許多病人及其家人在羞恥的情緒影響下遲遲不肯到精神病?？漆t(yī)院就診,其中一部分人則有可能轉(zhuǎn)而到心理咨詢門診來(lái)尋求幫助。這就需要臨床心理學(xué)專業(yè)工作者具備一定的精神科癥狀學(xué)