初治涂陽(yáng)短程在農(nóng)村肺結(jié)核病患者管理中的應(yīng)用

初治涂陽(yáng)短程在農(nóng)村肺結(jié)核病患者管理中的應(yīng)用

非住院化療成功的關(guān)鍵是有效的化療計(jì)劃和治療管理。全程督導(dǎo)下的短程化療(DOTS)是當(dāng)今最有成效的治療管理方式,但其投入大,在我國(guó)廣大農(nóng)村特別是老少邊窮地區(qū),實(shí)施DOTS還有一定困難。本文對(duì)上述地區(qū)如何保證肺結(jié)核病患者治療效果,就改進(jìn)患者治療管理方法進(jìn)行探索與研究。1對(duì)象和方法1.1目標(biāo)河北省20個(gè)縣422例新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核病患者,既往用抗結(jié)核藥物少于兩周。1.2患者用藥雙日用藥采用全程間歇短化方案2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3,規(guī)定患者逢雙日用藥。頓服藥物劑量:異煙肼(INH,H)600mg,利福平(RFP,R)600mg,吡嗪酰胺(PZA,Z)2000mg,乙胺丁醇(EMB,E)1200mg或鏈霉素(5M,S)0.75g。1.3建立宣傳教育管理組入選病例以患者所在鄉(xiāng)為單位隨機(jī)分為兩組,即全程督導(dǎo)組和面對(duì)面宣傳教育管理組。河北省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所成立研究小組,負(fù)責(zé)本研究的縣級(jí)結(jié)核病防治人員的培訓(xùn)、督導(dǎo)和質(zhì)量控制。所選縣結(jié)核病防治所組成3人小組負(fù)責(zé)選例和具體實(shí)施。1.3.1全流程監(jiān)控在患者治療全過(guò)程中,患者每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面試下進(jìn)行。1.3.2面向公共宣傳管理1.3.2.肺結(jié)核病的治療(1)縣結(jié)核病防治科設(shè)立專人于項(xiàng)目實(shí)施前經(jīng)省、市級(jí)培訓(xùn),在患者初診時(shí)進(jìn)行面對(duì)面宣傳教育,時(shí)間不少于30分鐘。(2)研究小組設(shè)計(jì)10條統(tǒng)一宣傳教育內(nèi)容:①肺結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染病。得了肺結(jié)核病如果不能徹底治療就會(huì)完全喪失勞動(dòng)能力,而且還會(huì)傳染他人,對(duì)個(gè)人和家庭都是極大的危害;②肺結(jié)核病是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病,主要通過(guò)患者咳嗽、打噴嚏或大聲說(shuō)話時(shí)噴出的飛沫傳播給他人。治療開(kāi)始兩個(gè)月一定要注意對(duì)家人及周圍人群的空氣傳播;③我國(guó)已經(jīng)實(shí)行對(duì)傳染性肺結(jié)核病患者進(jìn)行免費(fèi)檢查和免費(fèi)抗結(jié)核藥物治療;④結(jié)核病是可以治愈的,要樹(shù)立堅(jiān)定信心,充分與醫(yī)生配合;⑤堅(jiān)持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療,完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵;⑥肺結(jié)核病患者開(kāi)始接受正規(guī)藥物治療后2～3個(gè)星期一般就沒(méi)有了傳染性,痰中沒(méi)有查出結(jié)核桿菌的肺結(jié)核病患者,可以參加正常的社會(huì)活動(dòng);⑦服藥后可能出現(xiàn)副反應(yīng)。一旦出現(xiàn)副反應(yīng),及時(shí)找醫(yī)生處理,不要自行停藥;⑧自行停藥或斷藥,都會(huì)影響治療效果。如果不按醫(yī)囑,斷斷續(xù)續(xù)服藥,一旦形成慢性、耐藥性結(jié)核病,將給治愈造成很大難度;⑨治療期間要按醫(yī)生要求定期送痰到結(jié)核病防治所檢查,每次復(fù)診查痰時(shí),要留好夜間痰和清晨痰帶到結(jié)核病防治所檢查;⑩由于肺結(jié)核病是有傳染性的,要?jiǎng)訂T家屬特別是兒童到結(jié)核病防治所接受檢查。(3)記分評(píng)價(jià)宣傳教育效果。每例患者經(jīng)宣傳教育后,醫(yī)生針對(duì)宣傳教育內(nèi)容向患者提問(wèn),并在宣傳教育評(píng)價(jià)表上記錄評(píng)分,對(duì)患者未能正確回答的內(nèi)容再次宣傳教育及評(píng)價(jià)記分,直到患者全部掌握規(guī)定的內(nèi)容為止。1.3.2.用藥卡的檢查門(mén)診醫(yī)生發(fā)給患者“治療用藥卡”。由縣醫(yī)生填寫(xiě)患者取藥時(shí)間、取藥量及用藥日期,要求患者每次用藥后自己填卡,患者每次復(fù)診時(shí),門(mén)診醫(yī)生需校核患者“治療用藥卡”、用藥后的組合藥空板、空盒,并作記錄。患者每次復(fù)診,門(mén)診醫(yī)生對(duì)患者再次宣傳教育。1.3.2.患者尿色測(cè)定治療期間,由鄉(xiāng)醫(yī)每月(逢雙日)對(duì)患者訪視一次,核查患者“治療用藥卡”、用藥后的組合藥空板、空盒,留取患者尿液作尿色觀察。結(jié)果記錄在“患者治療用藥卡”上,并進(jìn)行宣傳教育。對(duì)未按時(shí)復(fù)診的患者由縣醫(yī)生追訪,應(yīng)于5天內(nèi)追回;對(duì)用藥不合作的患者,縣醫(yī)生需加強(qiáng)訪視和宣傳教育。2結(jié)果2.1患者的基本情況共選病例442例,其中宣傳教育管理組241例,全程督導(dǎo)組201例(后因外遷退組1例)。442例患者中,居住在山區(qū)者,宣傳教育管理組71例,占29.5%;全程督導(dǎo)組56例,占27.9%;患者住地距縣城10公里以上者,宣傳教育管理組178例,占73.9%;全程督導(dǎo)組122例,占60.7%。患者的文化程度初中及以下者,宣傳教育管理組206例,占85.5%;全程督導(dǎo)組157例,占78.1%。兩組患者的年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況以及居住地形、住所距縣城的距離等相關(guān)因素都是可比的。2.2教育前提問(wèn)評(píng)分在241例宣傳教育管理組患者中,對(duì)33例在宣傳教育前進(jìn)行提問(wèn)記分,全部不能滿分回答。經(jīng)第一次宣傳教育后,有88例(36.5%)滿分回答。經(jīng)再次宣傳教育后,全部患者均能正確回答所提問(wèn)題。2.3宣傳教育管理組應(yīng)對(duì)方式縣級(jí)人員對(duì)200例全程督導(dǎo)組患者的訪視總計(jì)為784人次,人均3.9次;鄉(xiāng)級(jí)人員訪視總計(jì)1649人次,人均8.2次。宣傳教育管理組主要是加強(qiáng)鄉(xiāng)醫(yī)的督導(dǎo)訪視,訪視總次數(shù)為2350人次,人均訪視次數(shù)為9.8次(表2)。在2350人次的訪視中,目測(cè)患者尿檢全部為陰性。2.4宣傳教育管理組患者痰菌陰轉(zhuǎn)例數(shù)完成療程的200例全程督導(dǎo)組患者中,198例痰菌陰轉(zhuǎn),痰菌陰轉(zhuǎn)率98.5%;宣傳教育管理組241例患者全部完成療程,痰菌陰轉(zhuǎn)例數(shù)為234例,痰菌陰轉(zhuǎn)率97.1%。療程結(jié)束時(shí),兩組患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率均達(dá)到95%以上,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。2.5宣傳教育管理組患者斷藥情況完成療程的200例全程督導(dǎo)組患者中,有7例患者曾中斷用藥,總的斷藥次數(shù)為22次,斷藥率0.12%;241例宣傳教育管理組患者中,有12例曾發(fā)生過(guò)斷藥,斷藥總次數(shù)43人次,斷藥率0.20%(表2)。兩組患者的斷藥率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。3反復(fù)宣傳教育成效3.1本研究是對(duì)農(nóng)村不住院涂陽(yáng)肺結(jié)核病患者治療過(guò)程中,以面對(duì)面宣傳教育貫穿始終的,集門(mén)診宣傳教育、評(píng)價(jià)記分、鄉(xiāng)醫(yī)訪視、目測(cè)尿色于一體的綜合管理規(guī)程,可獲得與全程督導(dǎo)同樣的效果,療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率分別達(dá)到97.1%及98.5%,斷藥率分別為0.20%和0.12%,均無(wú)顯著性差異。3.2印度的一項(xiàng)研究報(bào)告,在治療之前對(duì)患者采用評(píng)價(jià)記分的宣傳教育措施,可提高患者完成治療率。本研究規(guī)范了初次宣傳教育,即由專人負(fù)責(zé),時(shí)間不少于30分鐘,并擬定了初次宣傳教育記分評(píng)價(jià)表,促進(jìn)患者對(duì)宣傳教育內(nèi)容充分理解,使其遵循醫(yī)囑化療。結(jié)果證實(shí),經(jīng)反復(fù)宣傳教育后患者確實(shí)能夠提高對(duì)結(jié)核病及其治療的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)治好疾病的信心。本研究還規(guī)定了鄉(xiāng)醫(yī)訪視和患者復(fù)診時(shí)的宣傳教育,使患者對(duì)結(jié)核病知識(shí)不斷得到強(qiáng)化,進(jìn)一步規(guī)范了患者在治療過(guò)程中的行為。3.3抗結(jié)核板式組合藥的應(yīng)用已被證實(shí)可以改善患者順從性,患者抱怨用藥的頻率(8%)明顯低于散裝藥組(18%～26%)。顯然使用組合藥是保證患者規(guī)則服藥的一個(gè)必不可少的重要因素。傳統(tǒng)的全程管理化療要求對(duì)患者進(jìn)行尿藥物檢測(cè),但在某些地區(qū)很難做到這一點(diǎn)。因此,我們?cè)诒狙芯恐胁灰笞瞿蛩幬餃y(cè)定,只要求鄉(xiāng)醫(yī)生在患者服藥日訪視時(shí),用目測(cè)法觀察患者尿色。這一方法的可行性已在戴元生等的研究中得到論證。本研究也表明,鄉(xiāng)醫(yī)生在每一次訪視中,目測(cè)患者尿液均為陽(yáng)性,這一點(diǎn)與高規(guī)則治療率相符。3.4在一些邊遠(yuǎn)山區(qū),縣級(jí)人員隨訪的難度很大,有的根本做不到,而且花費(fèi)很大。本研究訪視患者的工作主要由鄉(xiāng)醫(yī)擔(dān)任。鄉(xiāng)醫(yī)督導(dǎo)與縣級(jí)全