福建省龍山2003年涂陽肺結(jié)核控制效果分析

福建省龍山2003年涂陽肺結(jié)核控制效果分析

2002年5月，福建省龍巖市7個(gè)區(qū)（市、區(qū)）相繼實(shí)施了“英國捐贈(zèng)貸款和健康保險(xiǎn)控制項(xiàng)目”（以下簡稱“項(xiàng)目”）。為探索項(xiàng)目實(shí)施中存在的問題對結(jié)核病控制的影響,為可持續(xù)發(fā)展提供借鑒,我們對2003轉(zhuǎn)歸的涂陽肺結(jié)核病人的治療情況進(jìn)行分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)來源2003年我市7縣(市、區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)月報(bào)表及有關(guān)資料。1.2方法對涂陽肺結(jié)核病人的治療管理滿1年進(jìn)行轉(zhuǎn)歸分析。2結(jié)果2.1涂陽患者初步登記2003年初、復(fù)治涂陽肺結(jié)核病人新登記1046例,涂陽新登率36.1/10萬。完成了全年涂陽肺結(jié)核人發(fā)現(xiàn)任務(wù)。2.2組復(fù)治成功率2003年全市7縣(市、區(qū))涂陽肺結(jié)核治愈率83.4%(690/827),其中初治86.3%(515/597),復(fù)治76.1%(175/230);治療成功率85.6%(治愈數(shù)+完成療程數(shù))。失敗率2.2%(18/827),丟失率2.9%(24/827),遷出率1.7%(14/827),拒治率1.8%(15/827)。治愈率未能達(dá)到項(xiàng)目85%的要求(表1)。3討論3.1強(qiáng)化病人“自服藥”結(jié)防網(wǎng)絡(luò)的健全和完善是開展現(xiàn)代結(jié)核病控制措施,成功實(shí)施DOTS可靠的組織保證。病人的發(fā)現(xiàn)和治管效果直接與網(wǎng)絡(luò)的健全和發(fā)展相關(guān)。隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)化發(fā)展,村醫(yī)的布局也隨人口的變化而改變,集鎮(zhèn)村醫(yī)密度大,邊遠(yuǎn)山村缺醫(yī)少藥,80%病人由衛(wèi)生人員實(shí)施DOT難度很大。為達(dá)到指標(biāo),不少的結(jié)防機(jī)構(gòu)沒有考慮病人、村醫(yī)是否可接受而列為“村醫(yī)”督導(dǎo),而真正實(shí)施的是病人“自服藥”;或由于路程遠(yuǎn)把村醫(yī)療室當(dāng)作“藥品寄存處”,就如此方法也只有61%的病人實(shí)施“村醫(yī)”督導(dǎo)。DOTS策略的組織原則之一是要有一個(gè)以衛(wèi)生保健工作者的責(zé)任及監(jiān)督為基礎(chǔ)的良好的項(xiàng)目管理,在國家結(jié)核病控制工作規(guī)劃(NTP)框架中,需要全體醫(yī)務(wù)人員的通力合作,治療結(jié)核病人的衛(wèi)生保健工作者,成功地控制結(jié)核病至關(guān)重要。因此,加強(qiáng)、健全縣、鄉(xiāng)和村三級(jí)結(jié)防網(wǎng)絡(luò)的建設(shè),是當(dāng)前結(jié)核病控制工作當(dāng)務(wù)之急。3.2結(jié)防機(jī)構(gòu)及病人發(fā)現(xiàn)率低,造成了病人難定2003年我市涂陽病人完成療程率、丟失率、拒治率和其它率4轉(zhuǎn)歸指標(biāo)高達(dá)9.8%。這些指標(biāo)與縣、鄉(xiāng)二級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的建設(shè)與管理相關(guān)?？h級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)普遍存在缺少專職結(jié)防人員,多數(shù)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)3人專職結(jié)防人員僅適應(yīng)于病人發(fā)現(xiàn)和門診日常工作,無力對病人進(jìn)行治療管理與“追訪”。于是病人高丟失率、高拒治率和高其它率就可想而知了。各級(jí)衛(wèi)生行政部門存在“重發(fā)現(xiàn),輕療效”,也是造成治愈率低的另一重要原因。日常的結(jié)防工作中有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)常提及的是“病人發(fā)現(xiàn)率”,導(dǎo)致結(jié)防機(jī)構(gòu)把有限的人力資源投入了病人發(fā)現(xiàn)工作中。因此,在結(jié)核病控制中,應(yīng)當(dāng)把病人的發(fā)現(xiàn)與治療管理并重,把提高病人的治愈水平與病人的發(fā)現(xiàn)工作擺在同等重要的位置,才有可能達(dá)到控制結(jié)核病的目的。3.3mdr-tb定義復(fù)治病人平均治愈率76.1%,個(gè)別縣單項(xiàng)治療失敗率卻高達(dá)11.1%,其原因之一是有些縣為了使病人能享受項(xiàng)目藥品,把2次復(fù)治病人(實(shí)是難治性病例)或耐多藥病人(MDR-TB)列入復(fù)治病人項(xiàng)目管理。這意味著傳染期延長、耐藥性增加、再次治療失敗以及高病死率。有些病人雖然使用二線方案,但沒有嚴(yán)格DOTS-plus管理策略,而DOTS與DOT有很大的不同,事實(shí)上的MDR-TB治療不可能“短程”,我市MDR-TB患者為數(shù)不少,同時(shí)也有“非結(jié)核分枝菌”病例的證據(jù)。為此,應(yīng)抓住項(xiàng)目實(shí)施的機(jī)遇,盡快建立、完善確保DOTS-Plus方案中的藥敏實(shí)驗(yàn)設(shè)備等安全有效相關(guān)條件,以適應(yīng)結(jié)核病控制新形勢的需要。3.4有關(guān)轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的增加農(nóng)村城鎮(zhèn)化的發(fā)展和人口大量外流不但影響農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)的布局,同時(shí)也增加了病人督導(dǎo)的難度。不少列入項(xiàng)目管理的病例外出打工而無法督導(dǎo),可能導(dǎo)致完成療程、丟失、遷出和其它等相關(guān)轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的增加,嚴(yán)重影響治愈水平。而外來人口中的病例也存在同樣的問題。對于這種情況應(yīng)以國家結(jié)核控制整體規(guī)劃為重,當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出這些病例,由遷入地結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)施DOT治療管理。3.5藥物的不良反應(yīng)是制約病人轉(zhuǎn)歸的重要因素之一2003年有30.3%(20/66)的病人出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng);33%(22/66)“斷藥”病人中有50%病人是由于不良反應(yīng)引起。因此,藥物的不良反應(yīng)是影響病人轉(zhuǎn)歸的重要因素之一