致命性大出血急救專家共識

致命性大出血急救護理

專家共識11概述2出血的類型、致命原因3護理評估、監(jiān)測4止血效果評價目錄CONTENTS2出血概述致命性大出血急救護理013

致命性大出血一般指：

①出血量大，可造成嚴重低血壓或休克，甚至死亡，需要緊急救治的出血；

②出血量少，但在部位特殊，可致殘或危及生命的出血，如顱腦出血，心臟壓塞等。

出血

出血是一種臨床常見癥候群，也是臨床上導致死亡的原因01概述出血中心建設01“快速、微創(chuàng)、精準、協(xié)作、高效”的出血急救新模式

針對出血和出血相關性疾病救治，國內學者提出并開展了“出血中心”建設，以介入醫(yī)學科、急診醫(yī)學科聯(lián)合檢驗科、放射科、創(chuàng)傷外科、血管外科、消化科、呼吸科、神經(jīng)內/外科等相關學科團隊。

介入醫(yī)學在出血疾病多學科臨床急救過程中起到了關鍵性樞紐作用，它對大部分致命性大出血患者能第一時間明確出血部位，第一時間精準控制出血，使得很多過去不可控或難治的致命性大出血變成可控、可治，并通過阻斷急性大量失血引起的連鎖惡化效應穩(wěn)定循環(huán)，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得救治時間出血類型、致命原因02致命性大出血急救護理6常見出血類型常見出血類型：創(chuàng)傷性大出血、非創(chuàng)傷性大出血三低失血性休克急性腎損傷02死亡三角凝血功能障礙低體溫代謝性酸中毒消化道出血常見出血類型呼吸道出血圍產期出血動脈瘤或血管畸形破裂出血非創(chuàng)傷性常見出血類型：創(chuàng)傷性大出血、非創(chuàng)傷性大出血02當出血量達循環(huán)血容量30%以上，可因失血性休克引起死亡[3]可因合并肝昏迷、感染及多臟器功能衰竭而死亡消化道出血參考文獻:[3]萬學紅,盧雪峰.診斷學[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.成人一次咯血量＞300mL，或24?h＞500mL為大咯血[3]主要死因為窒息、失血性休克及雙肺淹溺呼吸道出血參考文獻:[3]萬學紅,盧雪峰.診斷學[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.產后大出血指24h內陰道分娩失血量＞500?mL，剖宮產分娩失血量＞1000?mL[4]；妊娠晚期大出血常見于胎盤早剝、前置胎盤等死因以失血性休克、急性腎衰竭、彌散性血管內凝血為主[4]

圍產期出血參考文獻：[4]劉興會,張力,張靜.《產后出血預防與處理指南（草案）》（2009）及《產后出血預防與處理指南（2014年版）》解讀[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志·電子版,2015,11:433-447.主動脈夾層、腹主動脈瘤、內臟動脈瘤等，常因血管破裂所致大量出血動脈瘤或血管畸形破裂出血出血其他腫瘤破潰，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌入氣管造成窒息。圍術期出血，如經(jīng)皮腎鏡術后出血、介入術后股動脈穿刺部位出血、各種外科大手術術后出血等。凝血功能障礙出血，如血友病、嚴重肝病，或抗凝抗聚藥物應用不當?shù)茸o理評估、監(jiān)測03致命性大出血急救護理13緊急護理評估一般情況（“CAV”）意識：神志、瞳孔氣道：氣道是否通暢，有無窒息征象；評估呼吸頻率、節(jié)律、深度、形態(tài)，SpO2

生命體征：心率、血壓、呼吸、體溫、疼痛

緊急護理評估周圍循環(huán)（“SUC”評估項目）皮膚：顏色、溫度、毛細血管再充盈時間尿量：＜25mL/h提示有效循環(huán)血容量不足中心靜脈壓：＜5cmH2O提示有效循環(huán)血容量不足，＞12cmH2O或持續(xù)升高而外周動脈壓正?；蚱捅砻餍墓δ懿蝗?/p>

緊急護理評估出血情況（“SAC”評估項目）出血部位出血量出血性質全身癥狀——出血

量＜400?mL，多無全身癥狀

緊急護理評估出血量

顯性失血血常規(guī)（血紅蛋白、血細胞比容）休克指數(shù)＝1，失血量為800～1200?mL；＞1，失血量為1200～2000mL；＞2，預計失血量大2000mL全身癥狀:出血量＜400mL，多無全身癥狀;出血量400～800mL,頭暈、心慌、冷汗、乏力、口渴;

出血量＞800mL，可出現(xiàn)表情淡漠、面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏增快、收縮壓下降、少尿;出血量＞1600ml,意識模糊甚至昏迷、脈搏細速或摸不清、收縮壓在70mmHg以下或測不出，少尿或無尿

特征性癥狀：消化道出血胸腔出血腹腔出血

檢查有無明顯外傷及

緊急護理評估出血性質:

檢查有無明顯外傷及顯性出血，觀察出血的顏色和性狀；

檢查皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，有無傷口滲血或皮下血腫；

觀察引流液的量、顏色和性狀，有無黑便、腹膜刺激征等

19病情危險分級

英國國家早期預警評（national?early?warning?score，NEWS)是一種早期標準化評估患者病情的工具，對急診住院患者評估有較強效能。研究顯示，NEWS與改良早期預警評分（modified?early?warning?score,MEWS）相比，可更準確、有效地預測急診患者轉歸和預后

1920病情危險分級NEWS總分20分，評分越高病情越嚴重。按分值可依次分為低風險、中度風險和高風險?？筛鶕?jù)風險級別，確定臨床應對程序

20啟動多學科團隊協(xié)作急救綠色通道

患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS評分為中/高風險時，應迅速采取急救措施，立即啟動多學科團隊協(xié)作（multiple?disciplinary?team，MDT）急救綠色通道，協(xié)助醫(yī)師通知介入?？坪推渌嚓P?？漆t(yī)師急會診（10?min內到位）[5-6]，并通知介入手術室/外科手術室及相關輔助科室做好接診準備。參考文獻：[5]PfeiferR,PapeHC.Diagnosticsandtreatmentstrategiesformultipletraumapatients[J].Chirurg,2016,87:165-175.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.急診患者病情分級試點指導原則（征求意見稿）[J].中華危重癥醫(yī)學雜志,2011,4:241-243.22氣道止血

體位

保持呼吸道通暢，吸氧，如意識障礙、大咯血時立即開放氣道，清除呼吸道分泌物和血塊，必要時氣管插管或氣管切開[7]

對部位明確的出血采取緊急人工止血措施

絕對臥床休息，休克時采取中凹臥位[8]。大咯血時防止窒息，頭低足高位，嘔血時頭偏向一側，避免嘔吐物進入氣道。伴有頸椎、脊柱骨折或脊髓損傷時，應保持脊柱成一條直線的中立

急救護理要點—初步緊急護理參考文獻：[7]非創(chuàng)傷性出血急診處理專家組.非創(chuàng)傷性出血的急診處理專家共識/意見[J].中華急診醫(yī)學雜志,2017,26:850-856.

[8]李樂之,路潛.外科護理學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:47-48.

首診負責2223監(jiān)護循環(huán)

檢驗

心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SPO2，嚴密觀察意識、瞳孔、尿量、出血部位、出血性質及量、疼痛等變化

迅速建立2條及以上靜脈通路，留置20～22號靜脈留置針，對有條件者盡早建立中心靜脈通道

快速血糖，急查血常規(guī)、凝血功能、血型、交叉配血、輸血前常規(guī)、腎功能、電解質等，必要時監(jiān)測動脈血氣分析[9]

急救護理要點—初步緊急護理禁食急性大出血患者一律暫禁食禁飲參考文獻：[9]陳孝平,汪建平.外科學第8版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:30-39.

23動態(tài)監(jiān)測（monitor）各項指標，包括上述“CAV”、“SUC”、“SAC”等項目，關注NEWS評分與應對程序變化

及時向醫(yī)師反饋匯報（report）

評價(evaluate）效果

綜合救治護理根據(jù)醫(yī)囑及時采取有效護理措施（intevene）

每15～30min執(zhí)行一次“MRIE”循環(huán)，對NEWS評分高危者建議收治于重癥監(jiān)護室或給予特護

補液遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、見尿補鉀的原則。應用血管活性藥提升血壓，改善重要臟器血液灌注。活動性出血未控制前，建議采取限制性液體復蘇（或允許性低壓復蘇）策略。建議目標血壓控制在收縮壓80～90mmHg為宜，直至徹底止血。?病情危重而又有條件時，進一步監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、心排出量及心臟指數(shù)等指導輸液。

綜合救治護理—升壓補液26

止血輸血：HB:70g/L,輸紅細胞失血量＞30%，輸全血維持酸堿平衡：定時檢測血氣分析、血乳酸鎮(zhèn)痛控制炎癥完善急診檢查心理支持與人文關懷控制體溫T＜38.5，物理降溫T＞38.5，藥物降溫預防低體溫（中心溫度＜34.0）綜合救治護理

26

專科止血措施綜合救治理—止血措施消化道大出血，用質子泵抑制劑和生長抑素抑酸止血降門靜脈壓，三腔二囊管壓迫止血，去甲腎上腺素冰鹽水口服或胃管內注入，胃鏡下止血治療等咯血，予垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明靜脈滴注，支氣管鏡下止血等動脈瘤破裂出血，嚴格控制血壓，應用血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物?創(chuàng)傷性出血，積極處理原發(fā)傷，加壓包扎，體腔或四肢切開探查術、血管結扎術術后出血，予換藥，局部應用止血藥，加壓包扎或二次手術對介入術后穿刺點出血，重新加壓包扎，延長制動時間完善急診檢查

影像學檢查：協(xié)助完成必要的影像學檢查，如超聲、CT/CTA、MRI等評估能否安全轉運：根據(jù)NEWS評分危險分級和出血量，評估能否安全轉運，以確定是否能外出完成檢查。如評估為中/高危，建議盡可能將檢查安排在床旁，或直接送介入手術室，可在血管造影明確出血部位的同時，予以介入手術止血

。

28心理支持與人文關懷

護理人員搶救時沉著冷靜、有條不紊，給患者及家屬信心加強巡視，予以鼓勵安慰保持環(huán)境通風、及時清除患者排出的血液、去除不良氣味

29介入圍手術期護理配合醫(yī)師向患者和家屬簡要介紹介入手術目的和優(yōu)勢，增強其治療信心。

穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)功能，醫(yī)、護、患三方簽署危重患者轉運安全知情同意書。

準備好轉運所需的監(jiān)護和急救設備、藥品、病歷及影像資料等。

通知介入手術室護士和技師做好準備，必要時通知麻醉科。

30介入圍手術期護理人員——介入手術室護士和技師24h待命，二線班接到通知10min內到崗。建議每臺急癥介入手術至少2名護士配合，護士掌握各種急救知識和技能，能熟練配合常見的介入止血手術。設備——技師完成DSA設備調試，能正常運行。手術臺——完成消毒鋪單處置，物品擺放合理。搶救器材、藥品——處于完好備用狀態(tài)。介入耗材——準備介入手術基本耗材與止血常用耗材31介入圍手術期護理術中配合主動與患者溝通，消除恐懼心理。核對患者身份，迅速擺好手術體位、心電監(jiān)護、吸氧，嚴密監(jiān)測病情和患者反應，做好隨時搶救準備。嚴密關注手術進程，準確遞送所需物品及耗材。注意整個手術過程醫(yī)護患三方做好輻射防護。

術后護理

股動脈穿刺處予以加壓包扎，術側下肢伸直制動6～12?h，注意觀察穿刺處有無出血或血腫。繼續(xù)執(zhí)行綜合救治護理“MRIE”程序010232止血效果評價致命性大出血急救護理0433病情觀察指標檢驗指標血紅蛋白在70～90?g/L血小板50×109/L

影像學指標術后CT或超聲未再發(fā)現(xiàn)持續(xù)出血征象；血管DSA造影未發(fā)現(xiàn)碘對比劑外溢

010203出血有效控制的表現(xiàn)34出血有效控制——病情觀察指標未見明顯顯性出血。意識障礙程度變淺或恢復清醒；雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在或靈敏，散大的瞳孔縮小或恢復正常。氣道通暢，呼吸頻率、節(jié)律無明顯異常，SpO2＞90%。脈搏規(guī)則，維持在55～100次/min；收縮壓維持在100～120?mmHg，脈壓差＞20mmHg；體溫維持在