原發(fā)性肝癌診療指南

2021年原發(fā)性肝癌診療指南

1精品課件

目錄1、概述2、篩查和診斷3、分期4、治療2精品課件概述第一局部3精品課件概述原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌〔HCC〕、肝內(nèi)膽管癌〔ICC〕和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%-90%以上，因此本標(biāo)準(zhǔn)中的“肝癌〞指肝細(xì)胞癌。4精品課件篩查和診斷第二局部5精品課件篩查和診斷1、高危人群的監(jiān)測篩查2、肝癌的影像學(xué)檢查3、肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物4、肝癌的病理學(xué)診斷5、肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖6精品課件<一>、高危人群的監(jiān)測篩查

對肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。

在我國，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、長期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。

血清甲胎蛋白和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少一次檢查。7精品課件<二>、肝癌的影像學(xué)檢查各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢互補(bǔ)、全面評估。1.超聲檢查〔US〕2.X線計(jì)算機(jī)斷層成像〔CT〕3.磁共振成像〔MRI〕4.數(shù)字減影血管造影〔,DSA)5.核醫(yī)學(xué)影像檢查6.肝穿刺活檢8精品課件1.超聲檢查〔Ultrasonography,US〕*腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。*常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。*實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢。9精品課件2.X線計(jì)算機(jī)斷層成像〔ComputedTomography,CT〕*常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式〔常用碘比照劑〕，其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。*目前除常見應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評價(jià)，特別對經(jīng)肝動脈化療栓塞〔Transarterialchemoembolization，TACE〕后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。*同時(shí)，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。10精品課件3.磁共振成像〔MagneticResonanceImaging,MRI〕*常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式〔常用比照劑Gd-DTPA〕，因其具有無輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能〔包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析〕綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評價(jià)的常用影像技術(shù)。*假設(shè)結(jié)合肝細(xì)胞特異性比照劑〔Gd-EOB-DTPA〕使用，可提高≤1.0cm肝癌的檢出率和對肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性*在MRI或CT增強(qiáng)掃描動脈期〔主要在動脈晚期〕，肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，這種“快進(jìn)快出〞的增強(qiáng)方式是肝癌診斷的特點(diǎn)*肝癌MRI和CT診斷，尚需結(jié)合其它征象〔如假包膜等〕，尤其是MRI其它序列上相關(guān)征象進(jìn)行綜合判斷，方能提高肝癌診斷準(zhǔn)確性。11精品課件4.數(shù)字減影血管造影〔DigitalSubtractionAngiography,DSA)*DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進(jìn)行DSA檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。*肝癌在DSA的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA能夠?yàn)檠芙馄首儺惡椭匾芙馄赎P(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。12精品課件5.核醫(yī)學(xué)影像檢查(1)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像〔PositronEmissionTomography/CT,PET/CT〕氟-18-脫氧葡萄糖〔18F-FDG〕PET/CT全身顯像的優(yōu)勢在于：①對腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移②再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶③療效評價(jià)，對于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位⑤評價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后〔2〕發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀〔SPECT-CT〕:SPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高13精品課件6.肝穿刺活檢*具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。*對于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對于確立肝癌的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后非常重要。*肝穿刺活檢需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。*肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對于有嚴(yán)重出血傾向或嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人，應(yīng)防止肝穿刺活檢。*為了防止腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過正常的肝組織，防止直接穿刺肝臟外表的結(jié)節(jié)。*肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能。14精品課件<三>、肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物*血清甲胎蛋白〔Alpha-fetoprotein,AFP〕是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。*診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動態(tài)觀察，并與肝功能變化比照分析，有助于診斷。*約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率25。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。15精品課件<三>、肝癌的病理學(xué)診斷1.肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)3.肝癌病理診斷報(bào)告1.肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)*肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等信息。2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等局部組成。16精品課件〔1〕標(biāo)本處理要點(diǎn)：①手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記；②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30min以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開固定；③10%中性福爾馬林溶液固定12~24小時(shí)。〔2〕標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域。為此，應(yīng)采用“7點(diǎn)〞基線取材法〔以下圖〕，在腫瘤的12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對距腫瘤邊緣≤1cm〔近癌旁〕和＞1cm〔遠(yuǎn)癌旁〕范圍內(nèi)的肝組織分別取材1塊。鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌，應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮肝臟腫瘤標(biāo)本基線取材部位示意圖17精品課件〔3〕病理描述要點(diǎn)：①大體標(biāo)本描述：重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等②顯微鏡下描述肝癌的診斷參照WHO2021版，重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：*肝癌的分化程度：可采用國際上常用的Edmondson-Steiner四級〔I-IV〕分級法；*肝癌的組織學(xué)類型：常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；*肝癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等；*腫瘤壞死〔如肝動脈化療栓塞治療后)、淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；*肝癌生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；*慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡便的Scheuer評分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期標(biāo)準(zhǔn)18精品課件肝細(xì)胞癌Edmondson-Steiner分級:Ⅰ級：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀。Ⅱ級：細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅰ級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。Ⅲ級：分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅱ級增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。Ⅳ級：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)那么，黏附性差，排列松散，無梁狀結(jié)構(gòu)。19精品課件②顯微鏡下描述*微血管侵犯〔Microvascularinvasion，MVI〕是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門靜脈分支為主〔含包膜內(nèi)血管〕*病理分級方法：M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1〔低危組〕：≤5個(gè)MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2〔高危組〕：＞5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織MVI是評估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為常規(guī)病理檢查指標(biāo)③免疫組化檢查：*常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；*常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有CK7、CK19和MUC-1等。*需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對HCC與ICC，以及原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別診斷20精品課件④特殊類型肝癌：*混合型肝癌：在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在HCC和ICC兩種組織學(xué)成分；*雙表型肝癌：HCC同時(shí)表達(dá)膽管癌蛋白標(biāo)志物；*纖維板層型肝癌：癌細(xì)胞富含嗜酸性顆粒狀胞漿，癌組織被平行排列的板層狀膠原纖維組織分隔成巢狀3．肝癌病理診斷報(bào)告由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、典型病理照片及病理診斷名稱等局部組成。此外，還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點(diǎn)檢測、生物學(xué)行為評估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。21精品課件<五>、肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖*乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。近年來，非酒精性脂肪性肝炎〔NASH〕與肝癌的關(guān)系越來越引起重視。*AFP在缺乏敏感的影像學(xué)方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，那么高度提示肝癌。*結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)記物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷。22精品課件肝癌診斷路線圖23精品課件1.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行一次超聲及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動態(tài)增強(qiáng)MRI、動態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出〞的肝癌典型特征，那么可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，那么上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，假設(shè)上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，那么需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。24精品課件分期第三局部25精品課件分期*肝癌的分期對于預(yù)后的評估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。影響肝癌病人預(yù)后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況，據(jù)此國外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。*依據(jù)中國的具體國情及實(shí)踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期26精品課件肝癌臨床分期及治療路線圖27精品課件28精品課件Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)29精品課件治療第四局部30精品課件治療*肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序標(biāo)準(zhǔn)的肝癌治療之間存在一定的矛盾。*肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而防止單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療效勞、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識根底上的治療原那么和指南。*合理治療方法的選擇需要有高級別循證依據(jù)支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平差異。1、肝切除術(shù)2、肝移植術(shù)3、局部消融治療4、TACE治療5、放射治療6、全身治療31精品課件S1尾狀葉

S2左外葉上段S3左外葉下段S4左內(nèi)葉

S5右前葉下段S6右后葉下段S7右后葉上段S8右前葉上段肝段解剖肝靜脈---分葉門靜脈---分段32精品課件<一>、肝切除術(shù)*肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。1.肝切除術(shù)的根本原那么2.術(shù)前肝功能儲藏的評估3.肝癌切除的適應(yīng)證4.肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)5.手術(shù)切除技術(shù)6.術(shù)前治療7.術(shù)后治療〔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治〕33精品課件1.肝切除術(shù)的根本原那么〔1〕徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤?！?〕平安性：保存有足夠功能肝組織〔具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流〕以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。2.術(shù)前肝功能儲藏的評估*在術(shù)前應(yīng)對病人的全身情況及肝功能儲藏進(jìn)行全面評價(jià)：常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評分〔ECOGPS〕來評估病人的全身情況；*采用Child-Pugh評分、吲哚氰綠〔ICG〕去除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測定肝臟硬度評價(jià)肝功能儲藏情況；*如預(yù)期保存肝組織體積較小，那么采用CT和/或MRI測定剩余肝的體積，并計(jì)算剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比。*一般認(rèn)為Child-PughA級、ICG15＜20%-30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；*余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上〔肝硬化病人〕，或30%以上〔無肝硬化病人〕也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。34精品課件3.肝癌切除的適應(yīng)證〔1〕肝臟儲藏功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，盡管有以往研究顯示對于直徑≤3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異，但最近的研究顯示外科切除的遠(yuǎn)期療效更好〔2〕在局部IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評估。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)平安性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益；假設(shè)腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。〔3〕對于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞3枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，假設(shè)腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。*此外，對于術(shù)中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術(shù)中肝動脈結(jié)扎〔已少用，有時(shí)用于肝癌破裂出血時(shí)的手術(shù)止血〕和(或)肝動脈、門靜脈插管化療、或術(shù)中其他的局部治療措施等。35精品課件4.肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)〔1〕術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣<1cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性?！?〕術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后2個(gè)月行超聲、CT、MRI〔必須有其中兩項(xiàng)〕檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前AFP升高，那么要求術(shù)后2個(gè)月AFP定量測定，其水平在正常范圍〔極個(gè)別病人AFP降至正常的時(shí)間超過2個(gè)月〕。36精品課件*常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。*手術(shù)技術(shù)方面，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可開展腹腔鏡或機(jī)器人輔助微創(chuàng)肝切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)*經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除的指征：①病變位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段；②病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準(zhǔn)，一般不超過10cm；③有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可逐步開展腹腔鏡半肝切除、肝3葉切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除。切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因。為了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：〔1〕術(shù)前TACE可使局部病人的腫瘤縮小后再切除〔2〕經(jīng)門靜脈栓塞〔Portalveinthrombosis，PVE〕或門靜脈結(jié)扎〔Portalveinligation，PVL〕主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除。臨床報(bào)告其并發(fā)癥不多，因需4-6周時(shí)間等待對側(cè)肝組織體積增大，為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮與TACE聯(lián)合。37精品課件〔3〕聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)〔Associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS〕是近年開展的新技術(shù)，適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積缺乏30%-40%的病人，經(jīng)過I期的肝臟分隔或離斷和患側(cè)門靜脈分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積〔futureliverreserve,FLR〕一般在1-2周后增生30%-70%以上，F(xiàn)LR占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少30%以上，可接受平安的II期切除。術(shù)前評估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、病人年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力和腫瘤快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；此外可借助腹腔鏡技術(shù)或消融技術(shù)等降低二次手術(shù)的創(chuàng)傷。*ALPPS的禁忌證：①存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；②嚴(yán)重的門靜脈高壓癥；③全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)病人以及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的病人；④I期手術(shù)后FLR中有肉眼可見肝癌結(jié)節(jié)。ALPPS應(yīng)用可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時(shí)也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對象。38精品課件〔4〕對于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的腫瘤，術(shù)中消融可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。*解剖性切除與非解剖性切除均為常用的手術(shù)技術(shù)。*對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。*對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融〔如術(shù)中射頻等〕方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，消融深部腫瘤。*對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。*對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。*合并右心房癌栓者，可開胸切開右心房取出癌栓，同時(shí)切除肝腫瘤。*合并腔靜脈或右心房癌栓時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)慎重選擇。*對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，假設(shè)腫瘤已局部侵犯膽管壁，那么應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。39精品課件6.術(shù)前治療對于不可切除肝癌，肝動脈結(jié)扎插管、TACE、外放射等治療可能導(dǎo)致腫瘤降期從而使局部病人獲得手術(shù)切除的時(shí)機(jī)，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長期生存效果49。對于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能改善病人生存7.術(shù)后治療〔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治〕肝癌手術(shù)切除后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人生存期。對于高危復(fù)發(fā)者，有臨床研究證實(shí)術(shù)后TACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌，但該結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)。40精品課件<二>、肝移植術(shù)1．肝癌肝移植適應(yīng)證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。適宜的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證珍貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本標(biāo)準(zhǔn)推薦采用美國加州大學(xué)舊金山分?！睻CSF〕標(biāo)準(zhǔn)2.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防：癌肝移植術(shù)后的腫瘤復(fù)創(chuàng)造顯減低了移植后生存率。其危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等。減少移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可能降低腫瘤復(fù)發(fā)率。肝癌肝移植采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率，但尚需多中心隨機(jī)臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。41精品課件<三>局部消融治療一、常見消融手段包過1.射頻消融〔Radiofrequencyablation，RFA〕2.微波消融〔Microwaveablation，MWA〕3.無水乙醇注射治療〔Percutaneousethanolinjection，PEI〕等。*局部消融最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)。CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。*消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟(jì)、方便、微創(chuàng)的特點(diǎn)。位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺消融風(fēng)險(xiǎn)較大，或者影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，可考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。42精品課件局部消融治療適用于:*單個(gè)腫瘤直徑≤5cm*腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3cm*無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能分級為Child-PughA或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE1.射頻消融〔Radiofrequencyablation，RFA〕*肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對較低，特別適用于高齡病人。*對于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。*RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶確實(shí)認(rèn)。*超聲造影技術(shù)有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。43精品課件2.微波消融〔Microwaveablation，MWA〕我國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。*特點(diǎn)是:消融效率高，防止RFA所存在的“熱沉效應(yīng)〞。*現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。*建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。*隨機(jī)對照研究顯示，兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式3.無水乙醇注射治療〔Percutaneousethanolinjection，PEI〕適用于直徑≤3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是平安，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療〔RFA和MWA〕可能容易造成損傷的情況下。44精品課件二、治療根本技術(shù)要求需要注意以下方面：(1)操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證平安的前提下，到達(dá)足夠的平安范圍。(2)根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)〔超聲或CT〕和消融手段〔RFA、MWA或PEI〕。(3)腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對＞5cm的病灶單純施行消融治療。對于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。(4)消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“平安邊緣〞，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)那么的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。45精品課件三、對于直徑≤5cm的肝癌治療選擇：*數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和系統(tǒng)回憶性分析顯示，手術(shù)切除宜首選。*在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇適宜的初始治療手段。*通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除。*局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。*對于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以到達(dá)手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。46精品課件四、肝癌消融治療后應(yīng)重視的評估和隨訪評估局部療效的標(biāo)準(zhǔn)方法*消融后1個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評價(jià)消融效果。消融效果可分為：①完全消融〔Completeresponse，CR〕：經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏取渤暠憩F(xiàn)為高回聲〕，動脈期未見強(qiáng)化；完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔23月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超、MRI或CT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)平安和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。②不完全消融〔In-completeresponse，ICR〕：經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；假設(shè)2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。47精品課件<五>、TACE治療TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療Interventionaltreatment)，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一1.根本原那么：〔1〕要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；〔2〕必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證；〔3〕必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；〔4〕必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能；〔5〕必須強(qiáng)調(diào)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化；〔6〕如經(jīng)過4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。48精品課件2.適應(yīng)證：〔1〕IIb期、IIIa期和IIIb期的局部病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；〔2〕可以手術(shù)切除，但由于其他原因〔如高齡、嚴(yán)重肝硬化等〕不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；〔3〕多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；〔4〕門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；〔5〕肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；〔6〕控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；〔7〕肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。49精品課件3.禁忌證：〔1〕肝功能嚴(yán)重障礙〔Child-PughC級〕，包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；〔2〕凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；〔3〕門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；〔4〕合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；〔5〕腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；〔6〕惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；〔7〕腫瘤占全肝比例≥70%癌灶〔如果肝功能根本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞〕；〔8〕外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L〔非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同〕，血小板＜50×109/L；〔9〕腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐去除率＜30ml/min。50精品課件4.操作程序要點(diǎn)和分類：〔1〕肝動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。(2)根據(jù)肝動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。②肝動脈栓塞：單純用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血動脈。③肝動脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入。TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一局部化療藥物，一般灌注時(shí)間不應(yīng)＜20min。然后將另一局部化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。碘油用量一般為5-20ml，不超過30ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑〔如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等〕。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量防止栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。51精品課件5.TACE術(shù)后常見不良反響：〔1〕栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反響，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)?！?〕穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反響。介入治療術(shù)后的不良反響會持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。6.療效評價(jià)：根據(jù)實(shí)體瘤mRECIST評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及EASL評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估肝癌療效，長期療效指標(biāo)為病人總生存時(shí)間〔Overallsurvival,OS〕；短期療效：評價(jià)指標(biāo)為腫瘤的影像學(xué)應(yīng)答和手術(shù)至疾病進(jìn)展時(shí)間〔Timetoprogress，TTP〕。52精品課件7.影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括:〔1〕肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；〔2〕血清AFP水平；〔3〕腫瘤的容積和負(fù)荷量；〔4〕腫瘤包膜是否完整；〔5〕門靜脈有無癌栓；〔6〕腫瘤血供情況；〔7〕腫瘤的病理分型。53精品課件8.隨訪及TACE間隔期間治療：*一般建議第一次TACE治療后3-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；*假設(shè)影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時(shí)不做TACE治療。*至于后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對上一次治療的反響、肝功能和體能狀況的變化。*隨訪時(shí)間可間隔1-3個(gè)月或更長時(shí)間