不同年齡患者經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損堵閉術(shù)后心臟電生理及幾何形態(tài)的變化

不同年齡患者經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損堵閉術(shù)后心臟電生理及幾何形態(tài)的變化

空間隔缺損（asd）是一種常見(jiàn)的先天性心臟病。以往的治療方法是手術(shù)修復(fù)。1976年，k首次采用了插管治療后，孔室隔缺損出現(xiàn)。20多年來(lái)，各種堵塞設(shè)備相繼出現(xiàn)。1997年，完整的半結(jié)閉槽間距（半結(jié)閉槽間距，aso）出現(xiàn)。由于其高密封率、并發(fā)癥少、手術(shù)方便等優(yōu)點(diǎn)，房間隔缺損的傳統(tǒng)手術(shù)在臨床上迅速普及。1999年3月至2004年12月,我院兒科介入治療房間隔缺損100例,療效滿(mǎn)意,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究旨在探討房間隔缺損封堵術(shù)后的心臟電生理及幾何形態(tài)的變化,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1采血前加強(qiáng)并采用超聲心動(dòng)圖檢查方法1.1臨床資料100例ASD,男37例,女63例,1.5~54歲,平均(14.9±10.1)歲,體重11~78kg,平均(34.1±21.2)kg。術(shù)前經(jīng)臨床體檢、心電圖(electrocardiography,ECG)、胸部X線片及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracicechocardiography,TTE)檢查均確診為繼發(fā)孔型房間隔缺損,ASD直徑6~38mm,平均(17.8±8.0)mm,其中雙孔型ASD7例,三孔型ASD2例,3例合并肺動(dòng)脈瓣狹窄,2例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。按年齡將其分為兒童組(年齡≤14歲)和成人組(年齡>14歲),兒童組(n=68)ASD直徑為(16.8±7.2)mm,成人組(n=32)ASD直徑為(17.4±6.4)mm。1.2方法1.2.1經(jīng)導(dǎo)管堵閉方法采用局部或全身麻醉,術(shù)中應(yīng)用TTE(部分患者應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖)監(jiān)測(cè)。穿刺股靜脈,行右心導(dǎo)管檢查,常規(guī)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià),部分患者行肺動(dòng)脈造影,以排除部分性肺靜脈異位引流。建立股靜脈、右心房、左心房至肺靜脈的通道,部分采用球囊測(cè)量ASD大小,一般選擇與球囊測(cè)量值相等的封堵器進(jìn)行堵閉,未用球囊測(cè)量的根據(jù)缺損大小及邊緣硬度選用大小2~6mm的封堵器。在X線透視和超聲指導(dǎo)下,將輸送鞘通過(guò)房間隔缺損進(jìn)入左心房(或左、右上肺靜脈),在左心房(或左、右上肺靜脈)內(nèi)釋放前傘,前傘張開(kāi)后回撤整個(gè)輸送系統(tǒng),使前傘與房間隔左房面充分相貼,“腰部”緊卡于ASD處,繼續(xù)回撤輸送鞘管,使后傘張開(kāi)緊貼于房間隔右房面。經(jīng)超聲證實(shí)封堵器位置、大小、形態(tài)合適,二尖瓣活動(dòng)、腔靜脈、肺靜脈回流正常后,釋放封堵器,撤出所有輸送裝置,完成堵閉。1.2.2術(shù)前、術(shù)后ECG和TTE檢查患者于堵閉術(shù)前、術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月行12導(dǎo)聯(lián)ECG和TTE等檢查,ECG測(cè)量指標(biāo)包括P-R間期、QRS時(shí)限、II導(dǎo)聯(lián)P波振幅(PII)、RV1+SV5等。TTE檢查取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)右心室舒張末期內(nèi)徑(RVDD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD),并計(jì)算RVDD/LVDD比率,取心尖四腔心切面測(cè)收縮末期左房橫徑(LALD)、右房橫徑(RALD),計(jì)算RALD/LALD,并用二維面積長(zhǎng)度法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用xˉ±sxˉ±s表示,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1封堵器設(shè)置術(shù)中測(cè)量ASD伸展徑6.3~38mm,平均(20.8±7.2)mm,13例合并輕、中度肺動(dòng)脈高壓,堵閉器大小6~38mm。1例因缺損太大(38mm),術(shù)中反復(fù)收放封堵器,封堵器脫落至右房與右室之間,緊急外科手術(shù)取出,其余病例均堵閉成功。其中6例雙孔型ASD和2例三孔型ASD均應(yīng)用1個(gè)ASO完成堵閉,1例雙孔型ASD應(yīng)用2個(gè)ASO完成堵閉,另外3例合并肺動(dòng)脈瓣狹窄及2例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者同時(shí)行介入治療,均成功。2.2ra、rvdd、lvdd和左室射血分?jǐn)?shù)90例患者完成了術(shù)后1個(gè)月的復(fù)查,82例完成了術(shù)后3個(gè)月的復(fù)查。兒童組術(shù)后ECG及TTE檢查結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn),術(shù)后1dRA、RV內(nèi)徑、RVDD/LVDD和RALD/LALD比率即明顯下降(P<0.05),LA、LV內(nèi)徑于術(shù)后1個(gè)月時(shí)明顯增大(P<0.05),左右心比例趨于正常,見(jiàn)圖1。左室射血分?jǐn)?shù)術(shù)后1d即有明顯增加(P<0.01),說(shuō)明左室收縮功能恢復(fù)較快。P-R間期于術(shù)后3個(gè)月時(shí)較術(shù)前顯著縮短(P<0.05),而QRS時(shí)限、PII和RV1+SV5至術(shù)后3個(gè)月時(shí)仍無(wú)顯著改變(P>0.05)。2.3rwdd/lvdd、rald/laldlvef成人組術(shù)后ECG及TTE檢查結(jié)果與兒童組相似,結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn),術(shù)后1dRA、RV內(nèi)徑、RVDD/LVDD、RALD/LALD比率明顯下降(P<0.05),LVEF增加(P<0.01);LV內(nèi)徑于術(shù)后1個(gè)月時(shí)明顯增大(P<0.05)。不同的是成人術(shù)后LA內(nèi)徑的增長(zhǎng)較緩慢,術(shù)后3個(gè)月時(shí)才較術(shù)前明顯增大(P<0.05)。P-R間期、QRS時(shí)限、PII和RV1+SV5的變化與兒童組相似。3asd堵閉手術(shù)的效果房間隔缺損是常見(jiàn)的先天性心臟病之一,以往只能外科手術(shù)治療,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,介入封堵術(shù)日益成熟,已逐漸取代外科治療。有學(xué)者提出,房間隔缺損“理想”的治療方法不僅僅是要消除心內(nèi)的異常分流,更重要的是能逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期心臟負(fù)荷增加所致的心臟電生理和形態(tài)的異常。房間隔缺損使右心處于高容量負(fù)荷狀態(tài),右房、右室增大,室間隔協(xié)同右室做功引起左室擴(kuò)張不足,左室舒張末期容積減低,進(jìn)而影響左室的收縮功能。本研究結(jié)果表明,不同年齡的ASD患者封堵術(shù)后1天RA、RV內(nèi)徑、RVDD/LVDD及RALD/LALD比率均明顯下降,LA、LV內(nèi)徑于術(shù)后1~3個(gè)月時(shí)明顯增大,說(shuō)明房間隔缺損封堵術(shù)后右心容量負(fù)荷減輕,左室前負(fù)荷增加,從而短期內(nèi)使左右心的幾何構(gòu)型和左右心比例恢復(fù)正常。兩組結(jié)果略有不同的是,RALD/LALD比率術(shù)前成人組高于兒童組,術(shù)后兩組間差距略增大,可見(jiàn)兒童房間隔缺損堵閉后心臟異常構(gòu)型恢復(fù)更快,且兒童左房相對(duì)更小,故兒童ASD封堵時(shí)堵閉器不易選擇過(guò)大,防止封堵器過(guò)大,術(shù)后對(duì)心房功能產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示,ASD堵閉后,室間隔與左室后壁的運(yùn)動(dòng)重新協(xié)調(diào)化,左室射血分?jǐn)?shù)術(shù)后1天即有顯著增加,其后增長(zhǎng)緩慢。說(shuō)明ASD封堵術(shù)后隨著右心容量負(fù)荷的減輕,左心充盈的改善,室間隔的不協(xié)調(diào)或矛盾運(yùn)動(dòng)糾正,左室的收縮功能明顯加強(qiáng)。故臨床上一些患者封堵術(shù)后自覺(jué)癥狀明顯減輕,運(yùn)動(dòng)耐量提升。ASD堵閉后,可阻斷左房到右房的分流,使右心容量負(fù)荷恢復(fù)正常,進(jìn)而使心臟的電生理產(chǎn)生相應(yīng)變化。本研究結(jié)果顯示,不同年齡ASD堵閉術(shù)后1天、1個(gè)月時(shí)P-R間期較術(shù)前變化不明顯,術(shù)后3個(gè)月時(shí)顯著縮短,而QRS時(shí)限、PII及RV1+SV5等術(shù)后略有縮短,但至術(shù)后3個(gè)月時(shí)仍無(wú)顯著變化。說(shuō)明ASD堵閉后隨著右心容量負(fù)荷的減輕,房室的傳導(dǎo)功能也有所改善。Giuseppe等研究結(jié)果顯示,ASD患者的P-R間期、QRS時(shí)限等封堵術(shù)后短期內(nèi)無(wú)明顯變化。Veldtman等對(duì)ASD堵閉術(shù)后患者6~12個(gè)月的隨診結(jié)果顯示,P-R間期、QRS時(shí)限及右心室均比術(shù)前明顯減小。上述結(jié)果的差異可能與患者ASD大小、病變程度及隨診時(shí)間等有關(guān)。本研究按年齡將ASD患者分為兩組,結(jié)果表明,封堵術(shù)后兒童組和成人組的心臟電生理和幾何形態(tài)的異常均有一定恢復(fù),療效均滿(mǎn)意。有文獻(xiàn)報(bào)道,年齡大的患者及時(shí)堵閉ASD,可提高長(zhǎng)期生存率,減少腦中風(fēng)的發(fā)生。本組年齡超過(guò)40歲的共7例,