雙相情感障礙的發(fā)病機制及治療

雙相情感障礙的發(fā)病機制及治療

雙相情感障礙是一種常見、殘留、復發(fā)和嚴重的精神疾病。常發(fā)生于兒童晚期或青春早期。雙相情感障礙患者患其他精神障礙及軀體疾病的比率較高。雙相情感障礙若能早期識別則可改善結果。心境發(fā)作治療取決于呈現的病程階段:躁狂、輕躁狂、混合狀態(tài)、抑郁或維持階段。因存在復發(fā)風險,心理治療及心境穩(wěn)定劑如鋰、抗驚厥和抗精神病藥物為一線治療,應無限期地持續(xù)使用。混合發(fā)作、躁狂發(fā)作和雙相Ⅰ型發(fā)作禁用抗抑郁藥物單一療法?；颊呔S持治療包括:篩查自殺意念和物質濫用;評估治療依從性及識別藥物療法代謝并發(fā)癥。有效的體質量管理可減少并發(fā)癥并改善血脂控制。應就心境復發(fā)、自殺意念及以減少并發(fā)癥為目的的早期干預效果做好患者及其支持系統(tǒng)教育。雙相情感障礙常在出現癥狀數年后的青春期或成人早期才被診斷出來。癥狀包括躁狂、輕躁狂、精神病癥狀或相對健康期夾雜抑郁。雙相情感障礙的臨床病程呈多變性。單相發(fā)作的患者罕見,據報道其5年復發(fā)率>70%。雖然雙相情感障礙用出現躁狂或輕躁狂癥狀來定義,但多數患者多數時間都處于抑郁狀態(tài),這也是致殘的主要原因,雙相情感障礙的治療建議及證據等級見表1。雙相情感障礙包括4種亞型:雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型、循環(huán)型及未定型(見表2)。雙相情感障礙診斷中定義的心境發(fā)作的標準見表3。依據特征區(qū)分每種亞型,如對患者當前或最近發(fā)作的描述?？焖傺h(huán)特征也適用于雙相Ⅰ型或Ⅱ型障礙,若患者前12個月內心境發(fā)作至少4次,發(fā)作劃界依據部分或完全緩解至少2個月或轉換為反相發(fā)作(如嚴重抑郁發(fā)作轉至躁狂發(fā)作)。1不同特征人群的雙相情感障礙的一般資料及防治難點2004年,WHO將雙相情感障礙列為世界所有年齡段第12種最常見的中至重度致殘性疾病,在美國其終生患病率為4%。雙相情感障礙無人種、性別或種族易患性。雖然雙相情感障礙可發(fā)生于任何年齡段,但最常見于<25歲者。癥狀發(fā)作的平均年齡:雙相Ⅰ型障礙18歲、雙相Ⅱ型障礙22歲。雙相情感障礙為初級保健中常見病癥。經結構化面談,在抑郁或焦慮就診的患者中將有21%~26%符合雙相情感障礙標準。雙相情感障礙患者常并存有其他精神衛(wèi)生問題,最常見有焦慮癥、沖動控制和注意缺陷/多動障礙及物質濫用,這些與更壞的結局相關聯(lián)。與年齡匹配的人群相比,雙相情感障礙患者更易患糖尿病、肥胖癥和心血管疾病;與有其他精神衛(wèi)生問題者比較,雙相情感障礙患者患心血管疾病的風險更高。雖然治療雙相情感障礙的藥物使用會增加代謝綜合征易患性,但未經治療的雙相情感障礙患者心血管源性死亡率明顯升高。雙相情感障礙患者的自殺率比一般人群要高20倍。有1/3的雙相情感障礙患者試圖自殺,其自殺率在所有診斷的精神病中是最高的。2生物易患性與遺傳方式父母無雙相情感障礙的孩子患病風險為0~2%,而父母患雙相情感障礙的孩子患病風險為4%~15%。環(huán)境因素與遺傳方式呈強相關。這些因子包括應激性生活事件,尤其是家庭成員的自殺;睡眠周期中斷;家庭成員或照顧者高度情感發(fā)泄,溝通方式為情緒過度卷入、敵意和指責。研究表明,雙相情感障礙、精神分裂癥和嚴重抑郁癥有著共同的生物易患性和遺傳方式。新的數據已確認出可能與雙相情感障礙相關的幾種基因及位點,包括糖原合成酶激酶-3β等。3有關雙相情感障礙的病理學發(fā)現線索雙相情感障礙患者常因抑郁或混合狀態(tài)(如抑郁情緒合并精力旺盛、坐立不安及思維奔逸)尋求治療而就診。在混合、躁狂或輕躁狂發(fā)作前,因為一系列的抑郁發(fā)作會導致診斷延誤。對所有抑郁患者,醫(yī)生需詢問其是否有過躁狂或輕躁狂癥狀(例如精力變化、思維奔逸、睡眠需求減少,或過去是否曾有過短暫的心境比平時明顯要好的情況)。有關雙相情感障礙病史覺察線索見表4。混合狀態(tài)需密切關注,因精力旺盛使自殺風險增加。4藥物選擇實驗可疑雙相情感障礙患者的醫(yī)學評估是基于排除了導致患者癥狀的其他原因(見表5),有助于藥物選擇。若患者在青春前期或40歲后出現首次發(fā)作應側重考慮繼發(fā)性躁狂。因糖尿病和血脂異常與障礙及其治療相關,也需要進行評估。可疑雙相情感障礙患者評估的檢測項目見表6。5采用無限期治療急性心境發(fā)作的早期診斷和治療可減少復發(fā)風險及增強藥物反應度進而改善預后。根據疾病呈現的階段及嚴重度選擇治療藥物(見表7)。由于發(fā)病第1年有1/3的患者,5年內有70%的患者有復發(fā)風險,所以應采取無限期持續(xù)治療。由于患者存有復發(fā)、治療抵抗和并發(fā)精神病性情況及傷害自己或他人的風險,因而常需精神科醫(yī)生協(xié)助管理。大多數心境穩(wěn)定劑有致畸形作用,需做好孕齡期女性教育,含采取有效的避孕措施?；旌蠣顟B(tài)、躁狂發(fā)作或雙相I障礙患者禁忌用抑郁藥單一療法。電痙攣療法可有效治療躁狂和精神病性抑郁癥。行為干預(例如,認知行為療法、照顧者支持、關于心境復發(fā)早期警示征的心理教育)為藥物療法的主要輔助治療,以改善社會功能,減少用藥需求、住院治療數目和復發(fā)率。心境復發(fā)早期警示征包括睡眠障礙、易激惹、目標取向增強,日常生活紊亂。通過增強照顧滿意度、鋰療法、酒精和煙草濫用治療而降低自殺風險。5.1急性發(fā)作急性輕躁狂患者應做決策力及治療依從性的評估。輕躁狂患者接踵而來的嚴重抑郁發(fā)作為患病率的主要原因。5.2混合狀態(tài)5.3抗抑郁藥的使用尚無證據支持在急性抑郁期用聯(lián)合療法或添加某一抗抑郁藥。一項針對雙相Ⅱ型障礙患者的研究發(fā)現,添加帕羅西汀或丁氨苯丙酸并不比單用鋰或丙戊酸鹽更有效。如果心境穩(wěn)定劑的治療劑量不能緩解癥狀,且患者未處于混合狀態(tài),可添加抗抑郁藥。如果為抗抑郁藥禁忌證患者,可從更換心境穩(wěn)定劑或加用某一抗精神病藥中獲益?；颊弋a生治療抵抗,應接受SSRI或丁氨苯丙酮加強治療,因與三環(huán)類抗抑郁藥或具有雙重特性的藥物如文拉法辛比較,兩種藥物均不會引發(fā)躁狂。在處理抑郁患者睡眠障礙時,醫(yī)生須注意避免用曲唑酮,因其可引發(fā)躁狂。5.4藥物的相互作用除了標準的處方藥外,ω-3脂肪酸副作用風險低并有助于減少雙相情感障礙患者的抑郁癥狀。一項關于患者使用奧氮平的隨機對照研究表明,與對照組比較,體質量的有效控制及中度運動項目能改善超過基線水平的體質量減輕及血脂水平?；颊叻每咕癫∷幬飸匆?guī)則減量。兒童或老年人、慢性病和體質量過輕患者所需劑量要低,嚴重精神病患者所需劑量要高,有關藥物治療劑量和監(jiān)測建議及個別制劑的特殊考慮見表8。6社會支持的患者眾所周知,心理社會應激可引發(fā)躁狂及抑郁癥狀。雖然支持雙相情感障礙家庭干預的研究數據有限且存在著異質性,但在再發(fā)早期警示征識別中,有社會支持的患者所呈現的再發(fā)和住院風險比較小,并且有較好的功能狀態(tài)。與接受短暫治療的患者比較,接受強化心理治療或小組治療的患者復發(fā)更少,相對健康期更長。躁狂頻繁發(fā)作患者可從強調用藥依從性策略中獲益,反之,有更多抑郁癥狀患者通過采取心理應對策略和認知行為療法獲益。如果患者出現明顯的自殺或者殺人意念,患者、家屬及看護者應及時制定應對策略。7從情感到睡眠:“雙相情感障礙,具有情緒調節(jié)功能”思維奔逸屬于思維形式障礙,一種興奮性的聯(lián)想思維障礙:表現為思維活動量增多和思維聯(lián)想速度加快?；颊弑憩F為語言過多,語速快,口若懸河,滔滔不絕,詞匯豐富,詼諧幽默?；颊咦栽V腦子反應靈敏(腦子轉得快)。嚴重時,患者的談話內容中夾雜著很多音韻的聯(lián)想(音聯(lián)),或字義聯(lián)想(意聯(lián))。即患者按某些詞匯的音韻相同或者某句子在意義上相近的聯(lián)想而轉換話題?；颊叩恼勗拑热萑菀妆画h(huán)境的變化所吸引而轉換談話的主題(隨境轉移)。多見于躁狂狀態(tài)或情感性精神障礙躁狂發(fā)作。雙相情感障礙也稱為心境障礙,是以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一組精神障礙。并有相應的認知和行為改變,嚴重者有幻覺、妄想等精神癥狀。大多數呈反復發(fā)作傾向,治療緩解后發(fā)作期間精神狀態(tài)正常,但部分患者有殘留癥狀或轉為慢性。躁狂發(fā)作特點:情緒高漲、思維奔逸、精神運動性興奮。抑郁發(fā)作特點:情緒低落、思維緩慢、語言和動作減少且遲緩。發(fā)作形式:輕度抑郁、無精神病癥狀抑郁癥、有精神病癥狀抑郁癥、復發(fā)性抑郁癥。雙相情感障礙表現為情緒高漲與情緒低落交錯發(fā)作。持續(xù)性心境障礙的特點:持續(xù)出現起伏的心境障礙,每次發(fā)作極少嚴重到足以描述為輕躁狂,甚至不足以達到輕度抑郁。發(fā)作形式:心境障礙(反復出現心境高漲或低落)、惡劣心境(持續(xù)出現心境低落)、混合狀態(tài)(躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現)?；糜X為無對象的知覺,感知到的形象不是由客觀事物引起的,幻覺是一種很重要的精神病性癥狀。感覺器官不同,幻覺可分為幻聽、幻嗅、幻味、幻觸和內臟性幻覺。臨床最為常見的是幻聽,幻視次之。妄想屬于思維內容障礙,妄想是一種脫離現實的病理性思維。特點是:以毫無根據的設想為前提進行推理,違背思想邏輯,得出不符合實際的結論;對荒唐結論堅信不疑。臨床上,通常按妄想的主要內容歸類,常見的有:關系妄想、被害妄想、物理影響性妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、妒忌妄想、鐘情妄想等。一項20年的隨訪研究為雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者長期病程癥狀與心理社會失能的相關性提供了數據。此研究在美國5個研究中心的住院和門診機構進行?；颊咴从诿绹裥l(wèi)生學會聯(lián)合抑郁研究,雙相Ⅰ型158例和雙相Ⅱ型133例,平均隨訪15年。采用隨機回歸法,對心理社會受損程度與情感癥狀的關系做了評估。結果發(fā)現,雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型抑郁及雙相Ⅰ型躁狂癥狀嚴重者心理社會功能明顯受損。而無癥狀雙相情感障礙患者心理社會功能良好。有研究者發(fā)現,急性發(fā)作后啟動家庭治療、人際關系治療及系統(tǒng)化照顧對預防再發(fā)最有效;恢復期啟動認知行為療法及小組心理教育最有效。與抑郁比較,個體心理教育及系統(tǒng)性治療項目用于躁狂效果較好;與躁狂比較,家庭治療及認知行為治療用于抑郁癥狀效果較好。研究表明,心理治療使雙相情感障礙癥狀和功能性治療效果增強。治療躁狂需強調用藥依從性及心境癥狀的早期識別;治療抑郁需強調認知及人際應對策略?！竞笥洝侩p相情感障礙常發(fā)生于兒童或青少年期,往往并存其他精神障礙或軀體性疾病,常在發(fā)病后幾年甚至10年才做出診斷和治療。國際流行病學調查發(fā)現,雙相情感障礙的終生患病率為4%,有學者提出終生患病率可超過10%。雖然我國的終生患病率比較低,但專家稱可能是很多患者未被發(fā)現所致。應對高風險者進行篩查,以便早期診斷、治療。以提高治愈率、減少復發(fā)率;恢復患者的家庭和社會功能為目標。以患者為中心不是一句話,是要花功夫去思考、去改變、用心去做的事情。選擇不良反應最小、花錢最少、風險最小、受益最大的治療方案,治療既包括藥物治療也包括心理治療,其中知識、技術和人文是必備的要素。在接受藥物治療的同時需提供心理治療,且心理治療開始得越早越好。啟動并完善社會和家庭支持系統(tǒng)亦不可忽視。急性躁狂患者須住院治療,由于他們可傷害自己或他人。最初治療目標包括充足的睡眠及減少精神病性癥狀。有高質量證據支持使用鋰和丙戊酸鹽心境穩(wěn)定劑及抗精神病藥。鋰用于典型欣快性躁狂的選擇性治療。急性期,其常與抗精神病藥和苯二氮卓艸類藥物聯(lián)合使用,因鋰使用后數天才能達到穩(wěn)定狀態(tài)。就消除急性躁狂而言,鋰或丙戊酸鹽加某一抗精神病藥的聯(lián)合療法優(yōu)于單用任一制劑。鋰對于混合狀態(tài)或那些循環(huán)較快的患者無效。常用的藥物為丙戊酸鹽,由于其能快速達到滴定劑量,并證實能有效治療混合狀態(tài)。雖然也可用其他