經(jīng)導(dǎo)管封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療患兒31例

經(jīng)導(dǎo)管封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療患兒31例

1973年，北側(cè)馬斯普朗姆（pda）首次報(bào)告了通過(guò)導(dǎo)管密封（pda）獲得的成功。近年來(lái)應(yīng)用新型PDA封堵器(Amplatzerductoccluder,ADO)是廣泛采用的新方法。但目前國(guó)內(nèi)介入治療開(kāi)展過(guò)濫,方法不規(guī)范,致使并發(fā)癥增加,影響療效。本文目的在于評(píng)價(jià)ADO的療效及并發(fā)癥。數(shù)據(jù)和方法一、病例選擇及關(guān)閉不全情況1998年11月～2004年1月我院采用ADO治療PDA患兒31例,男12例,女19例,年齡1～19歲,平均7.5歲,體質(zhì)量4.6～50.0kg,平均20.5kg。所有病例均經(jīng)臨床、胸片、心電圖及UCG檢查,除1例并中度二尖瓣關(guān)閉不全,均為單純PDA。超聲心動(dòng)圖(UCG)測(cè)PDA直徑2.0～10.6mm,平均5.8mm。二、循環(huán)血流量比值采用美國(guó)AGA公司生產(chǎn)蘑菇傘。操作按文獻(xiàn)介紹方法。經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)、靜脈,常規(guī)右心導(dǎo)管檢查,測(cè)量肺動(dòng)脈壓力(PASP)、計(jì)算肺/體循環(huán)壓力比值(Pp/Ps)、測(cè)量血氧含量,計(jì)算肺/體循環(huán)血流量比值(Qp/Qs)。主動(dòng)脈弓降部左側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)角度90度或非標(biāo)準(zhǔn)角度造影,了解PDA位置、形態(tài)及其與氣管前壁的相對(duì)位置,測(cè)量PDA直徑(最窄段直徑),取其3次測(cè)量最大值。由股靜脈送入合適封堵器。術(shù)中透視監(jiān)測(cè),聽(tīng)診雜音明顯減輕或消失,10min后重復(fù)降主動(dòng)脈造影觀察封堵器位置滿意,無(wú)明顯殘余分流,則釋放堵閉器。術(shù)后48h、1、3、6個(gè)月、1年UCG檢查有無(wú)殘余分流,觀察封堵器與降主動(dòng)脈(DAO)、左肺動(dòng)脈(LPA)關(guān)系,并測(cè)量ADO旁DAO血流速度和LPA血流速度。結(jié)果一、pcr類型31例中除1例需非標(biāo)準(zhǔn)角度左側(cè)位115度造影,余均為標(biāo)準(zhǔn)左側(cè)位90度造影。KrichenkoA型28例(90.3%),C型1例(3.2%)。另2例按Krichenko分類法不易歸類。PDA直徑為0.67～10.0mm,平均4.8mm。PASP11～84mmHg。Pp/Ps22例<0.25,7例0.25～0.45,1例0.45～0.75,1例>0.75,Qp/Qs為0.55～8.25。二、術(shù)后觀察及術(shù)后處理1例造影測(cè)量PDA直徑0.67mm,無(wú)合適ADO可供選用。失敗2例,1例體質(zhì)量4.6kg,Qp/Qs為8.25,PASP52mmHg,術(shù)中操作較困難,反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)放棄;另1例PDA形態(tài)為窗型,直徑10mm,植入12～14mm封堵器,造影仍有顯著分流,雜音存在,后改用14～16mm堵閉器,放置后稍用力牽拉,仍脫入肺動(dòng)脈,考慮PDA較大而未施行封堵。成功植入ADO28例(93.3%)。ADO直徑4～12mm,平均7.6mm,較PDA直徑大0.8～5.5mm,平均2.9mm。所有病例術(shù)后觀察2～7d出院,平均4.7d。除1例先后用8～10型ADO封堵3次,均脫入肺動(dòng)脈,后改用10～12型ADO封堵成功外,均1次封堵成功。28例中術(shù)后造影即刻完全封堵22例(78.6%),4例(14.3%)有微量分流(分流通過(guò)堵閉器網(wǎng)孔,無(wú)射流),2例(7.1%)有少量分流(分流通過(guò)堵閉器網(wǎng)孔、有射流)。3例術(shù)后有胸部不適感,未作處理,3d后消失。9例(32.1%)術(shù)后1～3d發(fā)熱(37.5～38.8℃)。全組未出現(xiàn)心臟感染、溶血、封堵器脫落。無(wú)1例死亡。48h后UCG檢查,未見(jiàn)有殘余分流。隨訪1年內(nèi)主要并發(fā)癥發(fā)生4/28例(14.3%),其中DAO輕度狹窄3例,LPH狹窄1例,ADO旁血流速度>1.5m/s。治療pda的一致性隨著介入治療器械及技術(shù)進(jìn)展,治療PDA的常規(guī)外科方法已不是唯一選擇,使用彈簧圈和蘑菇傘幾乎可治療各種PDA,后者適用PDA>2.5mm者。本組2例失敗,體質(zhì)量均<5kg,為分流量大和直徑較大窗型PDA,對(duì)此兩種情況應(yīng)用介入治療要慎重。Bilkis等報(bào)道209例采用ADO治療PDA患者(嬰幼兒占26%),PDA直徑1.5～12.5mm,不建議5kg以下患兒應(yīng)用。Fischer等報(bào)道應(yīng)用ADO治療嬰幼兒PDA12例,年齡3周～11個(gè)月,體質(zhì)量2.6～8.7kg,2例分別為2.6、2.4kg,因封堵器輸送長(zhǎng)鞘在右室流出道處易打結(jié),手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而改行外科處理,也建議5kg以下患兒不適宜。對(duì)PDA最窄直徑≥13mm,國(guó)內(nèi)有學(xué)者用Amplatzer房缺封堵器治療,但Amplatzer房缺封堵器內(nèi)填物不是為高壓環(huán)境所設(shè)計(jì),殘余分流率較高。小兒PDA彈性較大,當(dāng)PDA直徑超過(guò)3mm時(shí)所選封堵器直徑應(yīng)至少較其大3mm,而有肺動(dòng)脈高壓者,動(dòng)脈導(dǎo)管可擴(kuò)張性更大,此時(shí)選用ADO可大些。本組堵閉器直徑較PDA直徑大(2.9±1.1)mm,其中較直徑大2～6mm占23例(76.7%),國(guó)外亦有類似報(bào)道。應(yīng)用Amplatzer封堵器早期并發(fā)癥主要有封堵器脫落、溶血、股動(dòng)脈血栓、LPA或DAO狹窄。一般認(rèn)為溶血與殘余分流有關(guān)。本組無(wú)1例出現(xiàn)封堵器脫落及溶血,主要與選擇的堵閉器大小有關(guān)。將比PDA直徑大(2.9±1.1)mm的封堵器放置合適的位置上,能使其體部有較明顯凹征,既可防止封堵器脫落,又可使封堵器網(wǎng)眼縮小,從而減少殘余分流的發(fā)生。但嬰幼兒或缺少壺腹部PDA,若選擇封堵器過(guò)大或放置位置不當(dāng),可造成DAO或LPA狹窄。本組隨訪也發(fā)現(xiàn)DAO3例狹窄和1例LPA狹窄,應(yīng)進(jìn)一步追蹤。本組1例7歲患者PDA直徑為5.2mm,選擇6～8mm的ADO(ADO直徑較PDA直徑僅大0.8mm)也可完全封堵。另外,除了標(biāo)準(zhǔn)角度