突發(fā)意識喪失急救流程

突發(fā)意識喪失急救流程復旦大學附屬中山醫(yī)院急診科張瑾意識障礙常見形式意識模糊嗜睡昏睡昏迷其他：暈厥、醒狀昏迷、譫妄、木僵、癔病性抑制等嗜睡持續(xù)的睡眠狀態(tài)

能喚醒，醒后能執(zhí)行簡單的命令，有一定的言語和運動反應。

刺激一旦移去，又轉入睡眠狀態(tài)。嚴重意識障礙的早期表現(xiàn)昏睡意識障礙較嗜睡者深

大聲呼喚或重度刺激時才會覺醒、睜眼、呻吟，對疼痛刺激可有躲避。覺醒反應遲鈍而不完全，僅能進行簡短、模糊的答話且反應時間維持很短。

刺激一旦移去后，立即再次進入昏睡狀態(tài)。提示病情較重昏迷淺昏迷：無自主運動，壓眶反射（+），針刺肢體有退縮防御反應，肢體可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，生命體征無改變。

中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動，生命體征輕度變化。

深昏迷：肢體常呈弛緩狀態(tài)，深、淺反射均消失，常有尿失禁，生命體征明顯紊亂。腦死亡：深昏迷、腦干反射全消失、無自主呼吸、腦電圖呈電靜息。暈厥突然發(fā)生、短暫的、意識喪失狀態(tài)持續(xù)時間：數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘發(fā)作前常有明顯誘因及前驅癥狀：頭昏、眼前發(fā)黑、心慌、出冷汗發(fā)生時表現(xiàn)：突然摔倒，面色蒼白，肢體發(fā)冷，無咬舌及尿失禁發(fā)作后很快恢復且無后遺癥的發(fā)生

當患者突發(fā)意識喪失時，我們該怎么做急救原則：先救命、后辨病平臥判斷神志高聲呼救開放氣道判斷呼吸心跳護士到場立刻開放靜脈通路、補液抽血、快速血糖、吸氧、監(jiān)護呼吸、心跳停止→心肺復蘇術（CPR）有呼吸心跳→暈厥？昏迷？→詢問病史、同時進一步體格檢查、完善輔助檢查病史發(fā)病急緩、過程、伴隨癥狀、持續(xù)時間首發(fā)還是繼發(fā)有無外傷有無酗酒、服藥、服毒、或接觸化學物等既往史注意發(fā)病當天的氣候體格檢查（重點在生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查）呼吸：頻率、有無呼吸困難、有無氣管移位、氣味、聽診雙肺呼吸音，有無干濕羅音、有無口唇甲床紫紺。心律：頻率，是否齊整血壓：血壓高→高血壓腦病、CH、顱壓升高、尿毒癥等。

血壓低→休克、心梗、阿-斯綜合征、糖尿病性昏迷、鎮(zhèn)靜安眠藥或成癮性藥物中等。體格檢查體溫：高熱→感染、腦干出血、中暑等。低體溫→休克、各種代謝性疾病、中毒性昏迷、低血糖等皮膚與粘膜：面色蒼白→貧血、休克、尿毒癥昏迷面色潮紅→酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等皮膚粘膜黃疸→于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等

口唇呈櫻桃紅色→一氧化碳中毒神經(jīng)系統(tǒng)體檢瞳孔

：

雙側瞳孔縮小呈針尖樣：有機磷、嗎啡、安眠藥中毒、橋腦出血

雙側瞳孔散大：阿托品類物質、可待因、可卡因等中毒、癲癇發(fā)作、腦室出血、過度昏迷；瞳孔時大時小見于腦水腫或早期腦疝；

雙側瞳孔不等大：見于腦疝。神經(jīng)系統(tǒng)體征腦膜刺激征：肢體活動和肌力：病理反射：反應椎體束的病損Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征：陽性反應為拇趾背屈，其余各趾呈扇形展開。腦疝（1）昏迷程度進一步加重（2）呼吸由快變慢，變得不規(guī)則（3）心率由快變慢，低于60次/分（4）血壓升高后再下降，發(fā)生低血壓（5）雙側瞳孔一大一小、不等圓，對光反應遲鈍甚至消失（6）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應的定位體征輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖（血酮體）、血氨、乳酸、心肌酶譜（cTnT、CK、CK-MB、NT-proBNP等）、凝血全套（包括D-二聚體）、血氣分析ECG頭顱CT/MRI胸片尿常規(guī)、糞常規(guī)+隱血、育齡期女性查HCG突發(fā)意識喪失的治療治療原則緊急處理對癥治療病因治療一般處理1、側臥位：

整體滾動法翻身，頭部始終后仰2、持續(xù)有效給氧

鼻導管/面罩持續(xù)吸氧、氣管插管接呼吸機正壓通氣給氧、無創(chuàng)通氣3、動態(tài)監(jiān)護病人

持續(xù)心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測

重點動態(tài)觀察意識障礙程度、記錄瞳孔變化意識障礙程度的判斷格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）15分意識清楚12-14分輕度意識障礙9-11分中度意識障礙8分以下昏迷分數(shù)越低則意識障礙越重。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。格拉斯哥評分表睜眼反應評分語言反應評分運動反應評分自動睜眼4正確回答5可按指令動作6呼喚睜眼3答非所問4能定位疼痛位置5刺痛睜眼2語無倫次/簡短句/單詞3對疼痛刺激有肢體退縮反應4無反應1只有發(fā)聲2疼痛刺激時肢體會彎曲3

無反應1疼痛刺激時肢體過伸2

疼痛刺激時無反應1對癥處理顱高壓臥床,避免和處理引起顱內壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I)甘露醇靜脈滴注(I,C)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II,B)，但不建議長期使用；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I,B)；不推薦常規(guī)使用高滲鹽水，僅限于臨床試驗的條件下或對于甘露醇無效的顱高壓危象使用(III,C)。高血壓高血壓急癥：BP>180/120mmHg。

第1h內，MAP下降<25%。第2～6h內，血壓降至約160/100～110mmHg24～48h內逐步降低血壓達到正常水平。腦出血：急性期SBP>180mmHg或DBP>100mmHg→靜脈用短效藥物，目標血壓宜在160/90mmHg。腦梗塞：早期是否降壓、控制目標等無定論。24h內血壓升高，謹慎處理。

SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg或伴嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病→靜脈用短效藥物癲癇1）平臥、頭偏向一側、解開領部衣扣。2）保持呼吸道通暢。3）軟布卷團置于上、下臼齒間。4）保護病人，不要按壓抽搐中的肢體，預防外傷。癲癇安定：首選。10～20mg，iv，注射速度<2～5mg/min，如在靜脈注射過程發(fā)作停止，剩余藥液不必繼續(xù)注入。

如癲癇持續(xù)或復發(fā)可于15分鐘后重復給藥，或用100-200mg+5%GS，于12小時內緩慢靜脈滴注。原液稀釋后常出現(xiàn)混濁，但不影響療效。丙戊酸鈉：15-30mg/kgiv,以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。癲癇超過30分鐘終止發(fā)作的治療：（1）請?？漆t(yī)生會診、治療，進入ICU治療；（2）可酌情選用咪達唑侖、戊巴比妥等藥物，必要時請麻醉科協(xié)助治療；（3）有條件者進行EEG監(jiān)測。維持治療：

苯巴比妥0.1-0.2g肌注，q8h，同時，口服或鼻飼AEDs，達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥。心律失常無心電圖記錄的心動過速：β受體阻滯劑窄QRS心動過速：一般為室上速。寬QRS心動過速：室速室上速合并束支阻滯或差異傳導室上速合并旁路前傳窄QRS心動過速的急性期處理監(jiān)測和記錄心電圖迷走神經(jīng)刺激（頸動脈竇按壓、Valsava動作、壓舌板誘發(fā)惡心嘔吐動作、壓迫眼球）血流動力學不穩(wěn)：直流電轉復血流動力學穩(wěn)定：首選靜注腺苷、異搏定、地爾硫卓其次心律平、β受體阻滯劑、胺碘酮寬QRS心動過速的急性期處理監(jiān)測和記錄心電圖血流動力學不穩(wěn)或不規(guī)則的寬QRS心動過速（房顫合并預激）：直流電轉復血流動力學穩(wěn)定：

無器質性心臟?。盒穆善?/p>

左室功能損害或有心衰征象者：胺碘酮

室上速合并束支阻滯或差異傳導按窄QRS波心動過速治療

經(jīng)旁路前傳的寬QRS心動過速可按室上速處理，但不能使用抑制房室結傳導的藥物不能判斷的，按室速處理除顫禁忌征⒈洋地黃中毒、低鉀血癥所致的心律失常（室顫除外）。⒉嚴重的風心病二尖瓣狹窄尚未手術者，或伴嚴重二尖瓣關閉不全或/和巨大左心房或風濕活動者。⒊心臟明顯擴大，持續(xù)性心房纖顫大于5年。⒋年齡大于60歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或Ⅱ、Ⅲ度完全性房室傳導阻滯。⒌病態(tài)竇房結綜合征。⒍近3個月內有栓塞史者。⒎不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。⒏心肌炎急性期的心房纖顫。電復律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫100-200120—200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-200描記ECG，判斷心律失常類型；吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，準備除顫儀。急癥處理：血流動力學障礙者立即電復律房顫：西地蘭、β受體阻滯劑、異搏定等控制心室率；快慢綜合征者需安裝起博器后用藥；急性房顫可用胺碘酮、心律平等藥物復律或電復律；室上速：異搏定、心律平等；室性心動過速：胺碘酮、利多卡因、心律平、β受體阻滯劑等不明原因的寬QRS心動過速應由心內科?？七M行治療對那些窄QRS心動過速，如藥物不能控制、不能耐受藥物治療或順從性差者，也應請心內科醫(yī)師進行治療緩慢性心律失常1.病因治療2.藥物治療：使心率維持在50-70bpm

阿托品：0.5-1mgiv可3-5min內重復給藥，總劑量3mg。異丙腎上腺素：1-2μg/min靜滴。3.植入永久心臟起搏器出現(xiàn)癥狀性心動過緩是植入永久起搏器的適應過敏性休克關鍵：維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)步驟：停藥→平臥→皮下注射腎上腺素→改善缺氧癥狀→補充血容量→解除支氣管痙攣（氨茶堿）→發(fā)生心臟驟停行CPR→密切觀察病情→告知家屬→記錄搶救記錄

休克首選晶體進行液體復蘇，必要時可考慮增加白蛋白,最初1h補液量按10-20ml/kg輸入，感染性休克患者需要更快速的速度和更大量的液體。膿毒癥休克的6h復蘇目標：