


下載本文檔
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
肝膽外科醫(yī)療安全(不良)事件討論表患者姓名:XXX年齡:77歲性別:男床號:36病案號:XXXXXX事件內(nèi)容:跌倒事件討論時間:2019.07.04事件發(fā)生場所:病房衛(wèi)生間參加人員:XXXXX討論內(nèi)容:XX護(hù)士長:今天組織大家召開醫(yī)護(hù)安全會議,針對36床郭汝華跌倒不良事件進(jìn)行討論分析并制定整改措施,減少此類事件再次發(fā)生。希望大家踴躍發(fā)言,從根本上找出原因并解決它。下面請XX護(hù)士匯報事件經(jīng)過。XX:患者,男性,77歲,因納差、尿黃1月余,加重一周,“藥物性肝損傷”于2019年6月19收入感染一病區(qū),于2019年6月29日以“胰腺癌”轉(zhuǎn)入我科,07月01日夜間23:05護(hù)士巡視病房時患者告知護(hù)士幾分鐘前小便過程中,突發(fā)眩暈不適,跌倒在廁所中,跌倒后患者能自行行走,回到病床。入院后醫(yī)囑留陪人,今夜家屬自行回家。值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生,觀察患者神志清,精神可,意識清楚,能正確回答問題,無惡心嘔吐,無喘憋不適,立測心率61次/分,血壓90/54mmhg,血糖4.4mmol/L,協(xié)助取舒適臥位,患者主訴無不適,醫(yī)囑繼續(xù)觀察患者病情變化。給予心理安慰,通知家屬,家屬到達(dá)后表示理解。上報不良事件。XX護(hù)士:廁所存在安全隱患因素,門口有個臺階,加上地面濕滑,很容易跌倒?;颊呷朐簳r的跌倒評分是35分,不是高危人群,所以護(hù)士和家屬也沒有引起足夠的重視,咱們在安全宣教方面也沒有做到位。XXX護(hù)士:咱們醫(yī)護(hù)人員對老年患者應(yīng)留陪人的宣教力度還不夠,患者和家屬的遵醫(yī)行為也不高。老年患者中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)控制能力下降,反應(yīng)遲鈍,動態(tài)平衡控制能力下降以及骨骼肌肉系統(tǒng)能力下降,容易跌倒。XXX護(hù)士:患者及家屬對跌倒風(fēng)險的認(rèn)知程度不高,防范意識低。XXX護(hù)士:患者病情穩(wěn)定,醫(yī)護(hù)人員對患者潛在的風(fēng)險評估不到位,對患者及家屬潛在風(fēng)險的宣教指導(dǎo)不到位。XXX護(hù)士:對住院患者進(jìn)行防跌倒/墜床宣教指導(dǎo)時,一定要注意方式、方法和溝通技巧,特別是老年患者,在院和外出時一定要有家屬陪同,防止意外發(fā)生。XXX醫(yī)生:通過這次的事件,我覺得針對這些病情穩(wěn)定,擇期手術(shù)的病人,咱們應(yīng)充分考慮到潛在風(fēng)險的存在,要提前跟患者和家屬講風(fēng)險,多溝通交流,引起他們的重視。XXX主任:通過這次的不良事件,今后科室要加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險預(yù)估能力,強(qiáng)化對老年患者的護(hù)理、溝通、管理,以減少意外事件的發(fā)生;同時要加強(qiáng)和患者陪人的溝通、指導(dǎo),提高患者及家屬的認(rèn)知及配合程度,加強(qiáng)健康宣教。XX護(hù)士長:大家討論分析的很全面,這個病人是擇期手術(shù)的,病情穩(wěn)定,活動自如,也不是跌倒高風(fēng)險人群,因此大家都沒有引起重視,通過這次的事件,還是提醒我們,任何一個患者都存在潛在的風(fēng)險,大家一定要做好評估和宣教指導(dǎo)。避免此類事件的再次發(fā)生,要鼓勵患者參與醫(yī)療安全。XXX護(hù)士長:通過這次跌倒事件,希望科室做到以下幾點(diǎn):1、加強(qiáng)老年病人及家屬預(yù)防跌倒風(fēng)險的宣教與指導(dǎo)。2、對住院病人加強(qiáng)病房設(shè)施環(huán)境的安全指導(dǎo),提高患者及家屬的認(rèn)識。3、做好該患者繼續(xù)在院治療期間的跌倒風(fēng)險評估,避免再次傷害。希望大家能夠通過這件事好好反思我們的工作,并在今后的工作中不斷改進(jìn),持續(xù)提醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,保證患者安全。根因分析:1、事故發(fā)生地為病房衛(wèi)生間,環(huán)境存在安全隱患,導(dǎo)致患者跌倒。2、醫(yī)護(hù)人員對老年患者健康教育不到位,對患者病情發(fā)生變化的風(fēng)險評估不到位,患者及家屬的認(rèn)知和配合度不高。3、護(hù)士對老年患者及家屬預(yù)防跌倒風(fēng)險的宣教與指導(dǎo)不到位。4、護(hù)士對老年患者潛在的風(fēng)險評估和宣教指導(dǎo)不到位。記錄人:XX2019年07月04日科室討論整改措施:科室立即組織進(jìn)行根因分析,制定整改措施?;颊咝璺脿I養(yǎng)制劑時,醫(yī)生及時下達(dá)膳食醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士全面了解患者病情及醫(yī)囑情況,動態(tài)評估患者,關(guān)注患者飲食及營養(yǎng)狀況。和營養(yǎng)科溝通,營養(yǎng)科醫(yī)生按膳食醫(yī)囑執(zhí)行流程執(zhí)行營養(yǎng)制劑的發(fā)放。。服用營養(yǎng)制
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025年高硅氧玻璃纖維布合作協(xié)議書
- 農(nóng)戶土地出租合同范本
- 個人賣房合同范本
- 廚房補(bǔ)充協(xié)議合同范本
- 合作酒吧合同范本
- 合作聯(lián)營超市合同范本
- 合伙烘焙店合同范本
- 醫(yī)院助手簽約合同范本
- 廚房設(shè)備供貨協(xié)議合同范本
- 東莞學(xué)校宿舍租賃合同范本
- 2025年湖南高速鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院單招職業(yè)傾向性測試題庫附答案
- 2025屆高考英語二輪復(fù)習(xí)備考策略課件
- 《高鐵乘務(wù)安全管理與應(yīng)急處置(第3版)》全套教學(xué)課件
- 歷年湖北省公務(wù)員筆試真題2024
- 學(xué)校食品安全長效管理制度
- 2.2 說話要算數(shù) 第二課時 課件2024-2025學(xué)年四年級下冊道德與法治 統(tǒng)編版
- 滋補(bǔ)品項目效益評估報告
- 提綱作文(解析版)- 2025年天津高考英語熱點(diǎn)題型專項復(fù)習(xí)
- 2025年南京機(jī)電職業(yè)技術(shù)學(xué)院高職單招數(shù)學(xué)歷年(2016-2024)頻考點(diǎn)試題含答案解析
- 2025年春新人教版歷史七年級下冊全冊課件
- 2025年浙江臺州機(jī)場管理有限公司招聘筆試參考題庫含答案解析
評論
0/150
提交評論