跌倒事件不良事件醫(yī)療安全(不良)事件討論表

肝膽外科醫(yī)療安全（不良）事件討論表患者姓名：XXX年齡：77歲性別：男床號(hào)：36病案號(hào)：XXXXXX事件內(nèi)容：跌倒事件討論時(shí)間：2019.07.04事件發(fā)生場(chǎng)所：病房衛(wèi)生間參加人員：XXXXX討論內(nèi)容：XX護(hù)士長(zhǎng)：今天組織大家召開(kāi)醫(yī)護(hù)安全會(huì)議，針對(duì)36床郭汝華跌倒不良事件進(jìn)行討論分析并制定整改措施，減少此類事件再次發(fā)生。希望大家踴躍發(fā)言，從根本上找出原因并解決它。下面請(qǐng)XX護(hù)士匯報(bào)事件經(jīng)過(guò)。XX：患者，男性，77歲，因納差、尿黃1月余，加重一周，“藥物性肝損傷”于2019年6月19收入感染一病區(qū)，于2019年6月29日以“胰腺癌”轉(zhuǎn)入我科，07月01日夜間23:05護(hù)士巡視病房時(shí)患者告知護(hù)士幾分鐘前小便過(guò)程中，突發(fā)眩暈不適，跌倒在廁所中，跌倒后患者能自行行走，回到病床。入院后醫(yī)囑留陪人，今夜家屬自行回家。值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生，觀察患者神志清，精神可，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)喘憋不適，立測(cè)心率61次/分，血壓90/54mmhg，血糖4.4mmol/L,協(xié)助取舒適臥位，患者主訴無(wú)不適，醫(yī)囑繼續(xù)觀察患者病情變化。給予心理安慰，通知家屬，家屬到達(dá)后表示理解。上報(bào)不良事件。XX護(hù)士：廁所存在安全隱患因素，門(mén)口有個(gè)臺(tái)階，加上地面濕滑，很容易跌倒?；颊呷朐簳r(shí)的跌倒評(píng)分是35分，不是高危人群，所以護(hù)士和家屬也沒(méi)有引起足夠的重視，咱們?cè)诎踩谭矫嬉矝](méi)有做到位。XXX護(hù)士：咱們醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者應(yīng)留陪人的宣教力度還不夠，患者和家屬的遵醫(yī)行為也不高。老年患者中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)控制能力下降，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)態(tài)平衡控制能力下降以及骨骼肌肉系統(tǒng)能力下降，容易跌倒。XXX護(hù)士：患者及家屬對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度不高，防范意識(shí)低。XXX護(hù)士：患者病情穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，對(duì)患者及家屬潛在風(fēng)險(xiǎn)的宣教指導(dǎo)不到位。XXX護(hù)士：對(duì)住院患者進(jìn)行防跌倒/墜床宣教指導(dǎo)時(shí)，一定要注意方式、方法和溝通技巧，特別是老年患者，在院和外出時(shí)一定要有家屬陪同，防止意外發(fā)生。XXX醫(yī)生：通過(guò)這次的事件，我覺(jué)得針對(duì)這些病情穩(wěn)定，擇期手術(shù)的病人，咱們應(yīng)充分考慮到潛在風(fēng)險(xiǎn)的存在，要提前跟患者和家屬講風(fēng)險(xiǎn)，多溝通交流，引起他們的重視。XXX主任：通過(guò)這次的不良事件，今后科室要加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估能力，強(qiáng)化對(duì)老年患者的護(hù)理、溝通、管理，以減少意外事件的發(fā)生；同時(shí)要加強(qiáng)和患者陪人的溝通、指導(dǎo)，提高患者及家屬的認(rèn)知及配合程度，加強(qiáng)健康宣教。XX護(hù)士長(zhǎng)：大家討論分析的很全面，這個(gè)病人是擇期手術(shù)的，病情穩(wěn)定，活動(dòng)自如，也不是跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，因此大家都沒(méi)有引起重視，通過(guò)這次的事件，還是提醒我們，任何一個(gè)患者都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，大家一定要做好評(píng)估和宣教指導(dǎo)。避免此類事件的再次發(fā)生，要鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。XXX護(hù)士長(zhǎng)：通過(guò)這次跌倒事件，希望科室做到以下幾點(diǎn)：1、加強(qiáng)老年病人及家屬預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)的宣教與指導(dǎo)。2、對(duì)住院病人加強(qiáng)病房設(shè)施環(huán)境的安全指導(dǎo)，提高患者及家屬的認(rèn)識(shí)。3、做好該患者繼續(xù)在院治療期間的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，避免再次傷害。希望大家能夠通過(guò)這件事好好反思我們的工作，并在今后的工作中不斷改進(jìn)，持續(xù)提醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。根因分析：1、事故發(fā)生地為病房衛(wèi)生間，環(huán)境存在安全隱患，導(dǎo)致患者跌倒。2、醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者健康教育不到位，對(duì)患者病情發(fā)生變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，患者及家屬的認(rèn)知和配合度不高。3、護(hù)士對(duì)老年患者及家屬預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)的宣教與指導(dǎo)不到位。4、護(hù)士對(duì)老年患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和宣教指導(dǎo)不到位。記錄人：XX2019年07月04日科室討論整改措施：科室立即組織進(jìn)行根因分析，制定整改措施?；颊咝璺脿I(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，醫(yī)生及時(shí)下達(dá)膳食醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士全面了解患者病情及醫(yī)囑情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者，關(guān)注患者飲食及營(yíng)養(yǎng)狀況。和營(yíng)養(yǎng)科溝通，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生按膳食醫(yī)囑執(zhí)行流程執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)放。。服用營(yíng)養(yǎng)制