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企業(yè)掛牌補貼申請表（場外交易市場掛牌企業(yè)專用，需提供一式兩份）申報日期：年月日基本資料企業(yè)名稱企業(yè)性質(zhì)注冊地址注冊資本辦公地址所屬行業(yè)稅收征管地稅務登記號開戶銀行賬號聯(lián)系方式法人代表聯(lián)系電話E-mail手機聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail手機聯(lián)系地址申請內(nèi)容掛牌市場□“股交中心”□“新三板”經(jīng)費總支出申請補貼金額掛牌費顧問費監(jiān)管費信息披露費其他費用掛牌情況通過內(nèi)核時間掛牌時間推薦機構財務顧問律師事務所會計師事務所掛牌工作情況簡述材料清單（以下復印件及打印件均需提供一式兩份并加蓋公司公章）1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織機構代碼證及法人身份證復印件□2、企業(yè)與中介機構簽訂的推薦掛牌協(xié)議復印件□3、企業(yè)掛牌環(huán)節(jié)所涉及的費用支付憑證及發(fā)票復印件□4、已得到同意掛牌相關證明文件復印件□5、張江園區(qū)管委會要求的其他材料□享受其他場外市場政策補貼的情況填報區(qū)域/條線本公司承諾：上述填報內(nèi)容及所提供的材料真實、有效，如有虛假，本公司承擔由此引起的一切責任。本公司已知曉本政策按照從優(yōu)不重復的原則，并承諾如未來發(fā)現(xiàn)有原未發(fā)現(xiàn)但已享受過的同類補貼，予以扣還（另有規(guī)定的除外）。法定代表人簽字：公司蓋章：年月日創(chuàng)業(yè)中心意見年月日園區(qū)管委會意見年月日（掛牌上市可咨詢湖南金通投資管理有限公司，湖南金通投資管理有限公司是湖南首家具有掛牌資質(zhì)的保薦機構，湖南金通投資管理有限公司成立于2005年11月，是一家專業(yè)提供綜合金融服務的公司，主要從事資產(chǎn)管理、貸款融資

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