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xxxxx醫(yī)院診療技術(shù)權(quán)限申請(qǐng)表_第2頁(yè)
xxxxx醫(yī)院診療技術(shù)權(quán)限申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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xxxxx醫(yī)院診療技術(shù)權(quán)限申請(qǐng)表申請(qǐng)人科別職稱任現(xiàn)職時(shí)間診療技術(shù)個(gè)人鑒定申請(qǐng)人簽名（手寫簽名）：年月日科室意見主任簽名（手寫簽名）：年月日醫(yī)教部意見簽名（蓋章）：年月日診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織意見簽名（蓋章）：年月日附：表格一式兩份，一份科室自留，一份交至醫(yī)教部。

xxxx第一人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表姓

名

性

別

年

齡

最高學(xué)歷

職

稱

獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時(shí)間

申請(qǐng)時(shí)間

所在?？?/p>

專

業(yè)

身份證號(hào)

資格證號(hào)

工

號(hào)

執(zhí)業(yè)證號(hào)

聯(lián)系電話

申請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師級(jí)別（√）低年資住院醫(yī)師□

高年資住院醫(yī)師□

低年資主治醫(yī)師□

高年資主治醫(yī)師□

低年資副主任醫(yī)師□

高年資副主任醫(yī)師□主

任

醫(yī)

師□申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別（√）Ⅰ級(jí)手術(shù)□

Ⅱ級(jí)手術(shù)□

Ⅲ級(jí)手術(shù)□

Ⅳ級(jí)手術(shù)□高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)□新手術(shù)□申請(qǐng)理由：

科室討論意見：

科主任簽名：年

月

日專家小組意見：

醫(yī)教部簽章：年

月

日管理委員會(huì)意見：主任：年月日注：1.請(qǐng)附專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘書、醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（含姓名頁(yè)和蓋章頁(yè)，復(fù)印統(tǒng)一使用A4紙）。2.填寫科室討論意見時(shí)需寫清是否同意手術(shù)醫(yī)師申請(qǐng)的級(jí)別及手術(shù)級(jí)別，若按規(guī)定同意其開展部分更高級(jí)別的手術(shù)的須附注具體手術(shù)名稱。3.開展新手術(shù)職稱必須為主任醫(yī)師。xxxx第一人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表姓名性別年齡職稱現(xiàn)有手術(shù)資格級(jí)別擬申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別獨(dú)立手術(shù)例數(shù)重大手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)助手手術(shù)例數(shù)自我評(píng)價(jià)簽名：年月日科室評(píng)價(jià)：科主任簽名：年月日醫(yī)教部意見：同意授權(quán)蓋章：

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