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文檔簡介

xxxxx醫(yī)院診療技術權限申請表申請人科別職稱任現(xiàn)職時間診療技術個人鑒定申請人簽名（手寫簽名）：年月日科室意見主任簽名（手寫簽名）：年月日醫(yī)教部意見簽名（蓋章）：年月日診療技術資格許可授權考評組織意見簽名（蓋章）：年月日附：表格一式兩份，一份科室自留，一份交至醫(yī)教部。

xxxx第一人民醫(yī)院手術醫(yī)師手術權限申請審批表姓

名

性

別

年

齡

最高學歷

職

稱

獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時間

申請時間

所在專科

專

業(yè)

身份證號

資格證號

工

號

執(zhí)業(yè)證號

聯(lián)系電話

申請手術醫(yī)師級別（√）低年資住院醫(yī)師□

高年資住院醫(yī)師□

低年資主治醫(yī)師□

高年資主治醫(yī)師□

低年資副主任醫(yī)師□

高年資副主任醫(yī)師□主

任

醫(yī)

師□申請手術級別（√）Ⅰ級手術□

Ⅱ級手術□

Ⅲ級手術□

Ⅳ級手術□高風險診療技術□新手術□申請理由：

科室討論意見：

科主任簽名：年

月

日專家小組意見：

醫(yī)教部簽章：年

月

日管理委員會意見：主任：年月日注：1.請附專業(yè)技術職務聘書、醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書復印件（含姓名頁和蓋章頁，復印統(tǒng)一使用A4紙）。2.填寫科室討論意見時需寫清是否同意手術醫(yī)師申請的級別及手術級別，若按規(guī)定同意其開展部分更高級別的手術的須附注具體手術名稱。3.開展新手術職稱必須為主任醫(yī)師。xxxx第一人民醫(yī)院手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權表姓名性別年齡職稱現(xiàn)有手術資格級別擬申請手術級別獨立手術例數(shù)重大手術并發(fā)癥例數(shù)助手手術例數(shù)自我評價簽名：年月日科室評價：科主任簽名：年月日醫(yī)教部意見：同意授權蓋章：

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