基于大數(shù)據(jù)的病種DIP分值付費(fèi)基本特征

專家觀點(diǎn)丨應(yīng)亞珍：基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費(fèi)基本特性，《有關(guān)深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（下列簡稱《意見》）一經(jīng)公布便受到了各方熱切的關(guān)注，這對于我國將來醫(yī)保改革方向有著重要的指導(dǎo)意義?！兑庖姟分刑岬揭掷m(xù)推動(dòng)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，在國家醫(yī)療保障局指導(dǎo)下，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院（下列簡稱“醫(yī)保研究院”）始終致力于基于大數(shù)據(jù)的病種（BigDataDiagnosis-InterventionPacket，DIP）分值付費(fèi)技術(shù)的有關(guān)研究。在第四屆中國DRG收付費(fèi)大會(huì)上，醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍在主論壇上就《基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費(fèi)基本特性》專項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行理解說。一、DIP的研究背景（一）醫(yī)保改革的頂層設(shè)計(jì)在2月25日公布的《意見》中明確了醫(yī)保制度改革的指導(dǎo)思想、基本原則和改革發(fā)展目的，提出了“1+4+2"的改革框架。建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，到，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范疇內(nèi)普遍采用適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。（二）創(chuàng)新支付方式的可行性

1.政策環(huán)境方面《意見》明確持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，大力推動(dòng)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用2.管理需求方面推動(dòng)支付方式改革的著力點(diǎn)在于為參保人提供合理、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，增強(qiáng)群眾對健康服務(wù)的獲得感、幸福感、安全感。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過優(yōu)化管理獲益，醫(yī)療、醫(yī)保管理“相向而行”3.技術(shù)條件方面借助于醫(yī)療臨床途徑逐步推動(dòng)涉及：一、HIS和電子病歷等在內(nèi)的臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)、編碼系統(tǒng)逐步規(guī)范統(tǒng)一；二、人財(cái)物（HRP）等醫(yī)院管理系統(tǒng)逐步建設(shè)，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量逐步改善；三、醫(yī)保部門對于基金預(yù)算管理、支付原則、結(jié)算監(jiān)管等一整套思路和途徑越來越清晰等4.實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)廣州（）、淮安（）、廈門（）等地市已先后探索住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)工作，積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)5.專業(yè)隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、管理水平高的經(jīng)辦隊(duì)伍，熟悉醫(yī)保政策、理解醫(yī)保管理目的的專家支持隊(duì)伍，涉及理論研究、政策研究，以及醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、收費(fèi)、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)信息等方面的專業(yè)人員種種跡象表明，現(xiàn)在中國已經(jīng)含有了催生新支付方式的環(huán)境與條件！二、DIP的基本特性（一）DIP的理念DIP分值付費(fèi)是一種可選項(xiàng)，更是一種優(yōu)選項(xiàng)（二）DIP的技術(shù)特性5個(gè)“一”途徑√一套數(shù)據(jù)信息庫

√一種國家病種組合目錄庫（主目錄、輔助目錄）

√一套分值付費(fèi)原則（病種分值、付費(fèi)原則）

√一套監(jiān)管考核評(píng)價(jià)體系√一支專家隊(duì)伍三、DIP分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范意義:是對DIP分值付費(fèi)實(shí)施條件、實(shí)施環(huán)節(jié)、實(shí)施方案等方面制訂的一整套準(zhǔn)則和原則（一）概述1.DIP的定義基于大數(shù)據(jù)的病種組合（DIP）是運(yùn)用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系2.DIP的作用機(jī)制基于DIP的分值付費(fèi)通過組別定位及付費(fèi)原則建立了統(tǒng)一的原則體系及資源配備模式，以增進(jìn)管理的透明度與公平性，使政府、醫(yī)保、醫(yī)院各方在統(tǒng)一原則框架下建立溝通渠道，以有效合作取代互相博弈3.總體原則√頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)

√數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，原則先行√.尊重客觀，科學(xué)測算√公開透明，全程監(jiān)管√供需平衡，多方共贏4.應(yīng)用基礎(chǔ)DIP分值付費(fèi)應(yīng)用體系，基于“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過真實(shí)的海量病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特性進(jìn)行組合，并將區(qū)域內(nèi)每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對，形成DIP分值，集聚為DIP目錄庫5.合用范疇DIP分值付費(fèi)重要合用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，精神類、康復(fù)類及護(hù)理類等住院時(shí)間較長的病例不適宜納入。DIP的適應(yīng)性及可擴(kuò)展性可探索應(yīng)用于門診付費(fèi)原則的建立和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)原則改革（二）實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備（三）DIP主目錄與輔助目錄的方略與辦法（四）病種分值形成疾病越嚴(yán)重、難度越大、消耗越多，造成資源消耗程度越高，分值越高計(jì)算公式：RWi=mi/Mmi:指定DIP下第j類分型病例的平均住院費(fèi)用M：全部病例平均住院費(fèi)用（若mi采用前三年數(shù)據(jù)時(shí)，歷年比例可按照1：2：7測算)（五）分值付費(fèi)的原則測算我們清晰了預(yù)算與結(jié)算，它們單價(jià)的原則測算。那終究是如何測算呢？一起看看流程圖：△預(yù)算單價(jià)測算流程圖△預(yù)算單價(jià)測算流程圖（六）付費(fèi)結(jié)算細(xì)則制訂與實(shí)施1.制訂的意義是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算方式2.病組支付原則計(jì)算辦法病組支付原則=DIP分值×結(jié)算單價(jià)3.醫(yī)保支付費(fèi)用計(jì)算辦法醫(yī)保支付費(fèi)用=∑{（參保人員住院所屬DIP組的病組支付原則-自費(fèi)費(fèi)用-特定自付費(fèi)用-起付線）×醫(yī)保報(bào)銷比例}-∑建議扣減費(fèi)用4.支付的調(diào)節(jié)（1）專家評(píng)議機(jī)制；（2）病案質(zhì)量指數(shù)的應(yīng)用；（3）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分應(yīng)用5.結(jié)算期限的制訂(七）監(jiān)管考核與評(píng)價(jià)1.考核主體

醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2.考核對象DIP分值付費(fèi)試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.考核指標(biāo)體系的建立組織管理和制度建設(shè)、基線調(diào)查、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費(fèi)用控制和患者滿意度等4.考核周期早期按月；穩(wěn)定時(shí)按季度或者年度5.擬定激勵(lì)機(jī)制制訂對應(yīng)的績效分派辦法具體考核方案擬定了，如何進(jìn)行監(jiān)測？醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍表達(dá)，在《DIP分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》中已經(jīng)給出了答案。從病案首頁質(zhì)量和日常診療行為的監(jiān)測、付費(fèi)原則合理性的監(jiān)測、常規(guī)運(yùn)行指標(biāo)的監(jiān)測三個(gè)方面進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，并且還要進(jìn)行周期性的評(píng)價(jià)，根據(jù)各地方的條件可每六個(gè)月或一年比照基線調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行一次?？偨Y(jié)全文內(nèi)容，你覺得DIP的優(yōu)勢是？1.病種組合技術(shù)的優(yōu)勢：

適應(yīng)臨床的復(fù)雜多樣；病例入組率高；疾病組內(nèi)差別度??；組別高套發(fā)現(xiàn)機(jī)制完善；監(jiān)管更加