建設(shè)項目環(huán)境影響評價資質(zhì)申請表

PAGE—PAGE2—建設(shè)項目環(huán)境影響評價資質(zhì)申請表申請機構(gòu)（公章）法定代表人（簽字）填報時間年月日國家環(huán)境保護總局印制填表說明本表為申請建設(shè)項目環(huán)境影響評價資質(zhì)的專用表格，一律用計算機打印填寫。需提交本表中未列出內(nèi)容時，可另附頁說明。表五、表六應(yīng)附環(huán)境影響報告書和環(huán)境影響報告表封面、首頁、人員簽名頁等相關(guān)證明材料。[1]機構(gòu)名稱：須填寫申請機構(gòu)全稱，并與封面中“申請機構(gòu)”名稱及法人證書中名稱一致。[2]成立時間：指申請機構(gòu)最初成立的時間。如機構(gòu)發(fā)生名稱、資質(zhì)變化等情況，可將變化情況在表二說明。[3]主管部門：指申請機構(gòu)的上級行政主管部門，按隸屬關(guān)系填寫。[4]所屬行業(yè)：參照申請機構(gòu)主管部門所在行業(yè)領(lǐng)域，在以下類別中選擇填寫：農(nóng)業(yè)、林業(yè)、煤炭、有色、冶金、輕工、紡織、化工、石化、海洋石油、石油天然氣、醫(yī)藥、電力、市政建設(shè)、交通、水利、國土資源、國防、科技、衛(wèi)生、民航、船舶、氣象、機械、兵器、海洋、建材、環(huán)保、信息、核工業(yè)、航天、航空、鐵道、教育、軍隊及其他。[5]經(jīng)濟類型：事業(yè)法人填寫“事業(yè)法人”；企業(yè)法人按照營業(yè)執(zhí)照中的企業(yè)類型或經(jīng)濟性質(zhì)填寫。[6]環(huán)境影響評價專職技術(shù)人員情況：環(huán)境影響評價崗位證書持有人、環(huán)境影響評價工程師、核安全工程師不重復(fù)計算人數(shù)。[7]申請事項：按申請事項的不同，在相應(yīng)框內(nèi)劃“√”。[8]現(xiàn)有資質(zhì)證書情況：首次申請資質(zhì)的機構(gòu)不填寫本欄。[9]環(huán)境影響評價專職技術(shù)人員情況：填寫登記（注冊）在本機構(gòu)的環(huán)境影響評價工程師（核安全工程師）和環(huán)境影響評價崗位證書持有人的情況；環(huán)境影響評價工程師同時持有環(huán)境影響評價崗位證書的，其崗位證書號也應(yīng)一并填寫。具有相同登記類別的環(huán)境影響評價工程師應(yīng)連續(xù)列出；僅持有環(huán)境影響評價崗位證書的人員，按崗位證書編號順序列出。[10]固定資產(chǎn)清單：按照資產(chǎn)金額從大到小順序填寫。[11]環(huán)境影響評價業(yè)績：按照審批時間先后順序填寫。[12]環(huán)境影響評價工程師相關(guān)工作業(yè)績：只需填寫與申請內(nèi)容相關(guān)的環(huán)境影響評價工程師業(yè)績。[13]申請的評價范圍：在“現(xiàn)有評價范圍”和“本次申請的評價范圍”相應(yīng)框內(nèi)劃“√”。首次申請資質(zhì)的機構(gòu)不填寫“現(xiàn)有評價范圍”一欄。

一、基本情況機構(gòu)名稱[1]成立時間[2]法定代表人注冊資金主管部門[3]所屬行業(yè)[4]經(jīng)濟類型[5]固定資產(chǎn)工作場所面積（m2）所在地?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（區(qū)、地區(qū)）申請機構(gòu)在職人員情況共名；其中高級職稱名；中級職稱名；初級職稱名環(huán)境影響評價專職技術(shù)人員情況[6]共名；其中環(huán)境影響評價工程師名；環(huán)境影響評價崗位證書持有人名；核安全工程師名申請事項[7]1、首次申請□甲級□乙級2、調(diào)整評價范圍□3、晉級□4、名稱變更□5、延續(xù)□編號國環(huán)評證字第號頒發(fā)時間有效期通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真E-mail二、管理概況及簡歷（一）組織機構(gòu)框圖（二）環(huán)境影響評價工作質(zhì)量保證體系框圖及質(zhì)量管理文件清單（三）申請機構(gòu)名稱、評價資質(zhì)變化情況及時間（自單位成立之日起）—PAGE5—三、環(huán)境影響評價專職技術(shù)人員情況[9]序號姓名身份證件號年齡學(xué)歷職稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事環(huán)評專業(yè)職（執(zhí)）業(yè)資格證書編號及頒證時間登記類別登記（注冊）證號及有效期崗位證書編號及頒證時間—PAGE6—四、固定資產(chǎn)清單[10]名稱單價（萬元）數(shù)量總價（萬元）完好程度（合計）五、近四年內(nèi)主持完成的建設(shè)項目環(huán)境影響評價業(yè)績[11]序號項目名稱所在地審批時間審批部門及文號環(huán)境影響評價文件類型六、環(huán)境影響評價工程師相關(guān)工作業(yè)績[12]序號姓名身份證件號登記證號登記類別主持項目名稱審批部門審批時間及文號七、申請的評價范圍[13]序號類別現(xiàn)有評價范圍申請的評價范圍申請的評價范圍等級1環(huán)境影響報告書輕工紡織化纖□輕工紡織化纖□甲□乙□2化工石化醫(yī)藥□化工石化醫(yī)藥□甲□乙□3冶金機電□冶金機電□甲□乙□4建材火電□建材火電□甲□乙□5農(nóng)林水利□農(nóng)林水利□甲□乙□6采掘□采掘□甲□乙□7交通運輸□交通運輸□甲□乙□8社會區(qū)域□社會區(qū)域□甲□乙□9海洋工程□海洋工程□甲□乙□1