兒科呼吸系統(tǒng)疾病教案

兒科呼吸系統(tǒng)疾病教案南方醫(yī)科大學(xué)教案2017—2018學(xué)年秋季學(xué)期授課題目?jī)嚎坪粑到y(tǒng)疾病授課形式講授、討論授課時(shí)間2018年10月08日授課學(xué)時(shí)2教學(xué)目的與要求1．掌握小兒肺炎的臨床表現(xiàn)及不同肺炎鑒別診斷及治療；2．熟悉小兒呼吸道解剖生理特點(diǎn)、上呼吸道感染及肺炎的病因、發(fā)病機(jī)理、病理生理；小兒支氣管炎的臨床表現(xiàn)及診斷治療；3.了解小兒急性喉炎的診斷及治療。基本內(nèi)容1．小兒呼吸道解剖生理特點(diǎn)2．小兒急性上呼吸道感染、小兒肺炎的病因、發(fā)病機(jī)理、病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷治療；重點(diǎn)難點(diǎn)1、重點(diǎn)：小兒肺炎的臨床表現(xiàn)及幾種不同肺炎的鑒別診斷及治療2、難點(diǎn)：重癥肺炎的診斷、治療；主要教學(xué)媒體幻燈、圖片、錄像、板書主要外語詞匯Acuteupperrespiratoryinfection,；bronchitis；pneumonia；有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展新出現(xiàn)呼吸道疾病的診斷及治療：H1N流感、人高致病型禽流感、SARS等主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站《實(shí)用兒科學(xué)》諸福棠；人民衛(wèi)生出版社；第7版《小兒內(nèi)科學(xué)》吳梓梁；鄭州大學(xué)出版社。系、教研室審查意見該教員備課充分；重點(diǎn)突出；詳略得當(dāng)；同意按計(jì)劃授課。課后體會(huì)南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)一、解剖特點(diǎn)：以氣管環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上呼吸道及下吸道–上呼吸道：鼻、咽、喉、鼻竇、咽鼓管–下呼吸道：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡?上呼吸道：A、鼻腔短、窄，血管豐富炎癥---鼻塞---呼吸困難B、扁桃體4~10歲時(shí)達(dá)發(fā)育高峰C、咽鼓管寬、直、短、平上感---中耳炎D、喉部窄、軟炎癥---聲嘶、吸氣性呼吸困難?下呼吸道：A、氣管、支氣管窄、軟、纖毛差炎癥---呼吸道阻塞B、右側(cè)支氣管粗、直異物易進(jìn)右側(cè)C、肺泡少，間質(zhì)豐富，呼吸儲(chǔ)備功能差。炎癥---缺氧二、生理特點(diǎn)：?年齡越小呼吸越快、易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊?腹膈式呼吸---胸腹式呼吸?呼吸儲(chǔ)備能力低---呼吸衰竭?肺活量：50~70ml/Kg?潮氣量：10~15ml/Kg?血?dú)夥治觯耗挲g越小，氧分壓越低三、免疫特點(diǎn)：本部分為熟悉內(nèi)容。應(yīng)用幻燈、板書、結(jié)合臨床病例授課時(shí)間：總計(jì)25分鐘強(qiáng)調(diào)小兒呼吸道的整體特點(diǎn)：窄、黏膜柔嫩，血供豐富。臨床病例：1、新生兒上呼吸道感染兒童排痰功能差2、氣道異物-果凍再次顯示排痰功能差，免疫功能差，尤其是6月以后的嬰幼兒?非特異性免疫功能：咳嗽反射、氣道平滑肌收縮功能、纖毛運(yùn)動(dòng)功能差?特異免疫：SIgA（分泌型IgA）、肺泡巨噬細(xì)胞、溶菌酶、補(bǔ)體低本部分為熟悉內(nèi)容。第二節(jié)急性上呼吸道感染?上感，最常見，＞90%為病毒感染?病毒：呼吸道合胞病毒、流感病毒?細(xì)菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌一、臨床表現(xiàn)：?嬰幼兒局部癥狀不顯著而全身癥狀重，而年長(zhǎng)兒相反。?鼻咽部癥狀：出現(xiàn)流涕、鼻塞、噴嚏、咽部不適、輕咳與不同程度的發(fā)熱?全身癥狀：畏寒、高熱、頭痛、納差、乏力。?查體：咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。部分患者出現(xiàn)不同形態(tài)的皮疹。肺部體征陰性。?特殊類型上感：A、皰疹性咽峽炎：柯薩奇A組病毒；好發(fā)于夏秋季；咽部充血；見2~4mm的皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍；病程一周。B、咽結(jié)合膜熱：腺病毒；春夏季發(fā)病多；發(fā)熱，咽痛，一側(cè)或雙側(cè)眼結(jié)合膜炎；頸部或耳后淋巴結(jié)腫大；病程1~2周。二、并發(fā)癥：中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等。年長(zhǎng)兒若鏈球菌性上感可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱三、治療：應(yīng)用幻燈、板書、結(jié)合臨床病例授課時(shí)間：總計(jì)5分鐘重點(diǎn)：2種特殊類型上感的診斷舉例如時(shí)間充足，介紹小兒高熱驚厥的特點(diǎn)?以支持療法及對(duì)癥治療為主。預(yù)防并發(fā)癥本部分為了解內(nèi)容。?休息、多飲水；呼吸道隔離?抗病毒治療：病毒唑?繼發(fā)細(xì)菌感染應(yīng)用抗生素?局部處理：滴眼液、滴鼻液?退熱、止驚第三節(jié)急性感染性喉炎?特征：犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難?病因：病毒或細(xì)菌感染?臨床表現(xiàn)：–喉鳴、呼吸困難、呼吸音改變、心率改變–I度：活動(dòng)后出現(xiàn)上述癥狀–II度：安靜時(shí)亦出現(xiàn)上述癥狀–III度：上述癥狀+缺氧癥狀明顯，煩躁不安–IV度：衰竭癥狀，呼吸音消失?治療原則：應(yīng)用幻燈、板書、結(jié)合臨床病例授課時(shí)間：總計(jì)5分鐘重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)急性喉炎為急癥，必須立即采取搶救措施。–保持呼吸道通暢：吸氧、超聲霧化本部分為熟悉內(nèi)容。–控制感染：足量、廣譜抗生素–腎上腺皮質(zhì)激素：–對(duì)癥治療：異丙嗪鎮(zhèn)靜氣管切開：適用于III度以上的喉梗阻應(yīng)用幻燈、板書、錄象、結(jié)合臨床病例授課時(shí)間：總計(jì)5分鐘重點(diǎn)講解哮喘性支氣管炎與支氣管哮喘的區(qū)別強(qiáng)調(diào)預(yù)防，避免發(fā)展為哮喘第四節(jié)急性支氣管炎?哮喘性支氣管炎特點(diǎn)：–3歲以下小兒多見，在一般支氣管炎的基礎(chǔ)上伴發(fā)喘息?病因：–感染–嬰兒呼吸道解剖特點(diǎn)決定（狹小、易充血）–過敏體質(zhì)?臨床表現(xiàn)：–3歲以下多見，有過敏史及反復(fù)發(fā)作傾向–低熱、咳嗽、呼氣性呼吸困難伴喘息–肺部叩診鼓音；聽診兩肺哮鳴音及少量粗濕羅音–有過敏史者血嗜酸細(xì)胞及血清IgE增高?治療原則：–控制感染：–對(duì)癥治療：?止咳：急支糖漿?化痰：氯化氨?平喘：氨茶堿?腎上腺皮質(zhì)激素本部分大部分為掌握內(nèi)容及授課的重點(diǎn)、難點(diǎn)。應(yīng)用幻燈、板書、錄象、結(jié)合臨床病例授課時(shí)間：40分鐘，了解重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)與支氣管炎的聽診羅音區(qū)別第五節(jié)小兒肺炎?共同特點(diǎn)：熱、咳、喘、紺、羅音?支氣管肺炎最常見?常見病原體：病毒和細(xì)菌?小兒肺炎病理生理：炎癥－支氣管、肺通氣換氣功能障礙－低氧血癥及二氧化碳潴留－循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡改變一、小兒肺炎分類?解剖：1、支氣管肺炎2、大葉性肺炎3、間質(zhì)性肺炎4、毛細(xì)支氣管炎難點(diǎn)重點(diǎn)講解，結(jié)合臨床病例易合并心衰臨床表現(xiàn)與SARS相似病情兇險(xiǎn)?病因：1、病毒性肺炎2、細(xì)菌性肺炎3、支原體肺炎4、衣原體肺炎5、真菌性肺炎6、原蟲性肺炎7、非感染性肺炎二、臨床表現(xiàn)：?支氣管肺炎1、主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣促2、可有鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、口周發(fā)紺3、較固定的中、細(xì)濕羅音●重癥肺炎除上述支氣管肺炎的表現(xiàn)外，常有1、全身中毒癥狀2、循環(huán)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)3、神經(jīng)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)4、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)5、DIC的表現(xiàn)●并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡，肺臟腫、化膿性心包炎●胸片：早期肺紋理增粗。以后出現(xiàn)大小不等的斑片狀陰影，可融合成片。以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多幾種常見不同類型肺炎的特點(diǎn)?呼吸道合胞病毒肺炎：1、多見于2歲以內(nèi)嬰兒，6個(gè)月以下發(fā)病率最高2、呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，體征以喘鳴為主，肺基底部可聽到細(xì)濕羅音3、喘憋性肺炎：中毒癥狀、呼吸困難明顯4、毛細(xì)支氣管炎：喘憋明顯，中毒癥狀不明顯?腺病毒肺炎：1、以6月～2歲嬰多見，病情重，病程遷延，可留有嚴(yán)重的肺功能損害易誤診為支氣管炎難點(diǎn)、重點(diǎn)，先講解，后邊結(jié)合臨床病例分析再次講解2、全身中毒癥狀出現(xiàn)早，咳嗽較劇，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚3、X線肺部改變的出現(xiàn)較肺部體征為早，可見大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，并多見肺氣腫?葡萄球菌肺炎：1、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌2、多見于新生兒及嬰幼兒3、冬春季發(fā)病較多4、肺部以廣泛性出血、壞死、多發(fā)性小膿腫為其特點(diǎn)5、中毒癥狀明顯，肺部體征出現(xiàn)較早6、易并發(fā)膿胸、膿氣胸?流感嗜血桿菌肺炎：1、4歲多見，2、病情較重，全身中毒癥狀重，易并發(fā)膿胸等，3、外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，淋巴細(xì)胞為主，4、胸片多變。?肺炎支原體肺炎：1、刺激性干咳較為突出2、肺部體征常不明顯3、胸片：①肺門陰影增濃為突出；②支氣管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實(shí)變影?衣原體肺炎：1、沙眼衣原體2、多<6個(gè)月嬰幼兒多見，3、間質(zhì)肺炎為主，多伴結(jié)膜炎。肺炎合并心衰的診斷?呼吸困難突然加重，煩躁不安，面色蒼白或紫紺，?呼吸大于60次/分，不能用肺炎或其他合并癥解釋?心率突然加快，嬰兒大于180次/分，幼兒大于160次/分，不能用發(fā)熱或呼吸困難解釋之.?心臟擴(kuò)大，心音低鈍,出現(xiàn)奔馬律。?肝肋下大于3cm或在短期內(nèi)較前增大，大于1.5cm者?；蚝喜⒂行菘税Y狀的表現(xiàn)。三、小兒肺炎的治療：?一般治療：呼吸道通暢、隔離、營(yíng)養(yǎng)?病原治療：抗生素、抗病毒?重癥肺炎的對(duì)癥治療：1、氧療2、心力衰竭的治療3、腹脹的治療4、感染性休克的治療5、腦水腫的處理6、呼吸衰竭的?防治并發(fā)癥本部分共20分鐘定義為難點(diǎn)，講解對(duì)定義理解的演變?yōu)榱私鈨?nèi)容，目前探討較多，為多因素、多基因疾?。话l(fā)病機(jī)理目前尚不明確。小兒哮喘一、哮喘的定義哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病，氣道炎癥和氣道高反應(yīng)是其發(fā)病的二大機(jī)制，血清IgE升高是其特征性的反應(yīng)。二、哮喘發(fā)病機(jī)理（一）遺傳因素?哮喘特異基因：11q12-13?決定IgE合成的基因:–調(diào)控基礎(chǔ)IgE合成---rR–調(diào)控特異抗原IgE---6號(hào)染色體HLA-DR位點(diǎn)–調(diào)控IL-4合成---5q31-33?決定個(gè)體吸入抗原后產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)的基因:不明（二）氣道的炎性機(jī)制免疫學(xué)因素?炎性細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、B、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道基質(zhì)細(xì)胞等細(xì)胞因子：白細(xì)胞介素類、干擾素等。炎性介質(zhì)的作用?組織胺、白三烯?緩激肽、前列腺素?主要堿基蛋白?嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP)?PAF、ET、TXA2等炎性細(xì)胞的粘附?特異性趨化因子：?粘附分子：選擇素E、免疫球蛋白超家族、整合素家族（三）氣道的高反應(yīng)機(jī)制?氣道炎癥是形成氣道高反應(yīng)的基礎(chǔ)?氣道平滑肌?基底膜纖維增殖?末梢神經(jīng)暴露（三）氣道的狹窄機(jī)制?支氣管平滑肌收縮?微血管滲漏?粘膜充血水腫?纖毛活動(dòng)減弱?粘液栓形成?氣道重建?肺實(shí)質(zhì)彈性支持力喪失（四）神經(jīng)致喘機(jī)制?腎上腺素分泌減少：?膽堿能神經(jīng)興奮性增高：?氣道神經(jīng)肽釋放異常：本部分為掌握內(nèi)容，3重標(biāo)準(zhǔn)均需掌握為熟悉內(nèi)容，掌握原則，了解吸入治療及長(zhǎng)期預(yù)防。–P物質(zhì)–神經(jīng)激肽A–神經(jīng)激肽B–降鈣活性基因相關(guān)肽–血管活性肽等。三、哮喘的診斷1、嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)?喘息發(fā)作3次3分?肺部聞及哮鳴音2分?喘息突然發(fā)作1分?有其他變應(yīng)性疾病史1分?一、二級(jí)親屬中有哮喘史1分?總分5分者診斷?總分4分者可疑2、3歲以上小兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)?喘息反復(fù)發(fā)作者（或可追溯到與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）?發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音?平喘藥有效。疑似者可做腎上腺素或舒喘靈實(shí)驗(yàn)3、咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：?咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過1個(gè)月，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重。臨床無感染征象或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無效。?用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽緩解（基本診斷條件）?有個(gè)人過敏史或家族過敏史，氣道呈高反應(yīng)性，過敏原試驗(yàn)陽性等可作輔助診斷。四、哮喘的治療原則及階梯防治方案1、原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)