邊緣性人格障礙與心境障礙的關(guān)系

邊緣性人格障礙與心境障礙的關(guān)系

1ccd-3非邊緣性人格障礙診斷目前，關(guān)于邊緣性人格障礙（pmd）的診斷在臨床上有爭議。反對意見的主要集中在：1）ccod-3沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）診斷沒有特異性；3）bpd本質(zhì)上是心境障礙（m-mood-mood）的一種亞洲類型。其中前兩個觀點,已有學(xué)者撰文反駁。其實CCMD-3無“邊緣性人格障礙”的診斷名,并不等于無類似于BPD的診斷實體,如沖動性人格障礙就和BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)極為接近。另外“特異性”也不是確立診斷名的標(biāo)準(zhǔn)第三個觀點是一個值得認(rèn)真反思的學(xué)術(shù)觀點,BPD患者的情緒不穩(wěn)定,很容易出現(xiàn)心境低落、自殺的表現(xiàn),與心境障礙難鑒別。本文將總結(jié)近年來有關(guān)BPD和MD的關(guān)系的研究結(jié)果,對此問題作出回應(yīng)。2不同人格障礙類型中的總體狀況和研究常以“兩重性”為原則,2個月的共病率和一般的行為諸多研究發(fā)現(xiàn),MD往往會合并BPD。Brieger,Ehrt和Marneros的研究發(fā)現(xiàn),非雙相MD者中合并BPD者為12%,而雙相MD者合并BPD者為7%,回歸分析發(fā)現(xiàn),抑郁分值與人格障礙的共病率呈正相關(guān)。Sullivan等發(fā)現(xiàn),MDD患者中BPD的共病率是34%。Zimmerman等研究的這個數(shù)據(jù)是15.7%,Joyces研究的結(jié)果是16.4%。Pepper等使用定式診斷性檢查研究心境惡劣障礙、重型抑郁障礙的軸Ⅱ診斷主要是邊緣型、表演型、回避型人格障礙,并發(fā)現(xiàn)心境惡劣者比重型抑郁者人格障礙的同病率高,前者60%,后者18%。高成閣,王贊利等研究發(fā)現(xiàn),抑郁障礙者中BPD的PDQ-4+陽性率為36.3%。李玉娥等調(diào)查顯示,抑郁障礙者合并BPD的比率是14.7%。而對BPD障礙人群的調(diào)查同樣提示著MD的高共病率。邊緣型人格障礙最常伴發(fā)的是抑郁障礙。Hudziak等在1996年對87位診斷為邊緣型人格障礙患者進(jìn)行了調(diào)查研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)每個患者除符合邊緣型人格障礙外至少有一個其他的診斷,有87%的同時患有重性抑郁。一些研究中還發(fā)現(xiàn),邊緣型人格障礙患者,特別是少年后期,有較高的重性抑郁癥發(fā)作的發(fā)病危險,有時伴發(fā)的抑郁呈雙重性,即在慢性心境惡劣基礎(chǔ)上覆蓋急性抑郁發(fā)作。Zanarini等發(fā)現(xiàn),BPD者中軸一共病率最高的疾病分別是MD(97.6%,包括重性抑郁癥和心境惡劣),物質(zhì)濫用(59.1%),焦慮障礙(90.5%),攝食障礙(62.2%),和其他人格障礙者比較起來,BPD者的MD的終生患病率顯著提高。研究者提出,復(fù)合共病率對BPD的診斷有陽性預(yù)測力。另外有多項研究表明,重型抑郁和邊緣人格的共病率在53%-83%之間。但是Koenigsberg等認(rèn)為,雖然大多數(shù)研究數(shù)據(jù)表明抑郁障礙和BPD有較高的共病率,但是解釋這些研究結(jié)果的時候要特別注意研究存在的偏倚。尤其是有些研究并沒有使用半結(jié)構(gòu)訪談工具。高共病率往往會讓臨床工作者作出結(jié)論,這兩個疾病其實是一種疾病。這種“相關(guān)便是相等”的認(rèn)知模式其實是不太合乎統(tǒng)計學(xué)邏輯的。對BPD合并MD者的癥狀學(xué)、病程、治療學(xué)等研究卻提示,這一組患者和一般的MD者有顯著的不同。Joyce發(fā)現(xiàn),抑郁障礙合并BPD者發(fā)病時間早,有較高的自殺和自傷率,病程長,社會適應(yīng)差,更高的社交焦慮障礙和物質(zhì)依賴的患病率。和不合并人格障礙的抑郁癥者比較起來,邊緣共病組者有更多的憤怒和敵意,更高的人際關(guān)系敏感性,更容易出現(xiàn)偏執(zhí)觀念。值得注意的是,邊緣共病組者對氟西汀的短期治療效果和其他組相比沒有差異。其它很多研究也發(fā)現(xiàn)了BPD者合并的MD和單純的MD是不同的:邊緣人格患者的重性抑郁(majordepressiondisorder,MDD)的首發(fā)年齡低,易于癥狀更加嚴(yán)重;社會功能低;MDD病程長,反復(fù)住院;更多的自殺意念和自殺行為;病史中有更多的童年軀體虐待或性虐待的歷史;更容易并發(fā)恐懼癥、攝食障礙和物質(zhì)濫用。藥物治療的反應(yīng)性可以用來推測BPD和MD是否具有不同的生物學(xué)機(jī)制。CowdryandGardner(1988),Soloff等(1993),Parsons(1989)等的研究都發(fā)現(xiàn),MAOI可以同時減輕BPD和MDD患者的抑郁癥狀,提示兩者具有共同的生物學(xué)機(jī)制。但是Soloff等(1986)等發(fā)現(xiàn),阿米替林提高了BPD者的敵意性抑郁的水平。Salzman等(1995)發(fā)現(xiàn),氟西汀主要是降低BPD的憤怒,而不是抑郁。另外,幾個研究卻都發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯劑對減輕BPD的抑郁有效。(Soloffetal.,1989;CowdryandGardner,1988;MontgomeryandMontgomery,1982)。Stein等(19950)發(fā)現(xiàn)心境穩(wěn)定劑對BPD患者有效,但是主要是減少沖動,提高整體功能,而不是抗抑郁,Links等(1990)研究發(fā)現(xiàn)鋰鹽主要是減輕邊緣人格患者的沖動行為,CowdryandGardner等(1988)發(fā)現(xiàn)卡馬西平對BPD患者無效。這些研究提示兩者不具有相同的生物學(xué)機(jī)制。Rothschild等人的研究則從病程轉(zhuǎn)歸這個側(cè)面反映了抑郁障礙者和人格障礙的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)抑郁的病程越長,人格障礙的診斷率越高,尤其是反社會人格障礙、BPD、回避人格障礙和慢性MDD緊密相關(guān)。抑郁障礙者中,12.5%合并BPD,其平均病程為6.1年,但是回歸分析發(fā)現(xiàn),BPD和抑郁的病程并不存在密切相關(guān)。3抑郁癥患者的復(fù)配除臨床流行病學(xué)研究外,生物學(xué)研究是另一條探索MD和BPD關(guān)系的主要途徑。DST對于MDD有較高的特異性。有研究對BPD進(jìn)行了DST試驗,發(fā)現(xiàn)BPD者的脫抑制率在9.5%到62%。但是很多試驗中并沒有把合并重型抑郁癥的患者排除,DelaFuente等作了比較精確的研究,得出單純的BPD者的DST脫抑制率是25%,和抑郁癥者組的65%的脫抑制率比較起來有顯著差異。另外多個研究顯示,BPD患者HPA軸的高敏感性,低水平的氫化皮質(zhì)醇等特征也和抑郁癥者的生化水平截然相反。也有研究發(fā)現(xiàn)邊緣人格者的MAO水平、TRH試驗,去甲腎上腺素水平等指標(biāo)都和MDD患者存在顯著差異,甚至截然相反。但是也有證據(jù)支持兩者有共同基礎(chǔ)。睡眠研究發(fā)現(xiàn)BPD患者和MDD患者同樣具有REM潛伏期縮短的特征,但是同時發(fā)現(xiàn)了BPD患者的一級親屬也有同樣的REM期特征,而且這些一級親屬多有MD。Steinberg等研究發(fā)現(xiàn),BPD者和MDD者有相同的膽堿能系統(tǒng)活性增高的特征。有研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥者和BPD者都出現(xiàn)了對酚氟拉明的催乳素水平降低,這提示兩者有共同血清素系統(tǒng)的改變。Goyer等對6例BPD患者的PET研究發(fā)現(xiàn),他們的眥外耳門連線上方81毫米處前皮質(zhì)的中前部代謝水平降低,而眥外耳門連線上方55毫米處前皮質(zhì)的中前部代謝水平增高,這種代謝模式和抑郁癥患者的代謝模式是相同的。但是,其研究中有三例被試有MDD病史。4雙相譜性障礙上述相互矛盾的研究結(jié)果讓精神病學(xué)家們對MD和BPD的關(guān)系眾說紛紜,總結(jié)起來,主要有四種假設(shè):1)抑郁是BPD的基礎(chǔ),并且導(dǎo)致了BPD的主要人格病理現(xiàn)象的出現(xiàn);2)在某些個體中,BPD可以導(dǎo)致臨床上可診斷的MD;3)兩者不相關(guān),它們之所以會在某些個體身上同時出現(xiàn),是因為它們都是患病率很高的疾病。4)抑郁和BPD有重疊的、非特異性的病因來源。近年來很多學(xué)者都比較支持支持上述的假設(shè)(3)。但是也有學(xué)者提出使用“雙相譜系障礙”這個診斷來彌合兩者之間的差異。如Akisal提出,有循環(huán)情緒氣質(zhì)或情緒激越氣質(zhì)的人容易在青春期或成年早期表現(xiàn)出短期、快速的雙相情緒障礙的表現(xiàn),這些表現(xiàn)往往會被醫(yī)生們診斷為BPD,他提出對這些人來說,應(yīng)該使用雙相譜系障礙(abipolarspectrumdisorder)診斷。Deltito也認(rèn)為,BPD和雙相障礙只存在量的差別,而不是質(zhì)的差別,BPD本質(zhì)上是一種超快速循環(huán)障礙。Hirschfeld提出了廣義的雙相譜系(thebipolarspectrum)的概念,他認(rèn)為這個譜系包括了各種混雜的狀態(tài)。其中抑郁混雜狀態(tài)(depressivemixedstates)包括了煩躁不安,興奮易怒,極度疲勞,思維加速,焦慮,驚恐發(fā)作,自殺性強(qiáng)迫和沖動等。同樣,如果患者這些癥狀頻繁發(fā)作并遷延,是容易被診斷為邊緣性人格障礙的。GhaemiandGoodwin同樣支持用雙相譜性障礙(bipolarspectrumdisorder)的診斷來擴(kuò)展雙相障礙的診斷。周玉萍等總結(jié)文獻(xiàn)后對此提出反對意見,“這些研究結(jié)果提示:人格障礙與抑郁障礙共病現(xiàn)象普遍存在,抑郁障礙與一個類群以上的人格障礙有顯著性相關(guān)的共病現(xiàn)象。雖然抑郁癥常見于邊緣型人格障礙和反社會型人格障礙,但其他類型人格障礙亦可伴發(fā)抑郁,且所占的比例仍是很大的,所以不存在邊緣型人格障礙與情感障礙的特殊統(tǒng)一連續(xù)體?！倍囗椦芯勘砻?雙相障礙在該普通人群中的患病率高達(dá)6.4-10.9%,而所謂雙相譜系障礙患病率令人震驚的達(dá)到了23.7%,以至于研究者自己提出,這種戲劇般的結(jié)果提示著需要重新定義診斷標(biāo)準(zhǔn)。正如Paris所言,把BPD者歸為雙相譜系障礙是極為不利的,因為它們對雙相障礙起效的藥物對BPD患者效果甚微,特別是在目前已經(jīng)有可靠的證據(jù)證明心理治療對BPD該患者有效?？赡軙恋K患者的獲得有效治療的機(jī)會。Paris,Magil等總結(jié)了從1980-2003年上百篇BPD和MD的研究文獻(xiàn),提出BPD患者和MD患者的心境存在幾方面的不同:1)邊緣人格患者的心境和環(huán)境事件高度相關(guān),其情緒不穩(wěn)定(affectiveinstability,AI)是邊緣人格患者的顯著特征,同時,BPD者有顯著的高水平的沖動性;2)病程不同,BPD者的情緒低落往往是長期的,早期發(fā)病,MD者的病程雖然也有可能是長期的,但是病程中往往呈現(xiàn)出發(fā)作-緩解的特征,不像BPD患者那樣長期存在情緒困擾,而且MD可以在任何年齡階段發(fā)病;3)治療反應(yīng)不同。BPD者的對藥物治療和心理治療的反應(yīng)性都沒有抑郁障礙者顯著。在臨床上要評定BPD和抑郁障礙的共病,首先需要詳細(xì)的回顧病史。包括詳細(xì)檢查最近和過去MD發(fā)作的本質(zhì)。如果懷疑有躁狂或抑郁的發(fā)作,需要詳細(xì)的判定誘發(fā)事件、初次發(fā)病時間,病程,以及心境改變的實質(zhì)。BPD患者經(jīng)常有快速的情緒改變,這種情緒改變往往只持續(xù)數(shù)個小時或數(shù)天。同時要確定這些心境改變是否是由于人際關(guān)系的改變引起的,尤其是是不是因為患者覺察到了拋棄。TyrerandBrittlebank指出,如果MD患者有沖動行為、很差的人際關(guān)系,和頻繁過量服用藥物的歷史,應(yīng)該考慮合并BPD。他們特別指出應(yīng)該注意初發(fā)年齡和患者的抑郁類型,例如是否是青春期發(fā)病,病情反復(fù)發(fā)作并且導(dǎo)致心理社會功能下降,詳細(xì)評定癥狀發(fā)作的情況后,還需要獲得詳細(xì)的家族史,治療史和發(fā)育史,人際關(guān)系史。對于患者在軸一疾病發(fā)作的時期,是很難進(jìn)行有效評定的,而且可能造成人格障礙漏診。在條件可能的情況下,應(yīng)該在軸一疾病得到有效控制后再進(jìn)行人格障礙的評定。有關(guān)BD患者容易被診斷為BPD,有學(xué)者提出這是因為.首先,在患者的癥狀符合BD的診斷前,經(jīng)常會有數(shù)月或數(shù)年體驗心境和行為的混亂和起伏,這些表現(xiàn)容易被診斷為BPD,其次,亞癥狀的發(fā)作會導(dǎo)致人際的沖突和病理個性的發(fā)展,從而造成BPD的診斷。而且,超快速循環(huán)的BD容易讓臨床工作者傾向于診斷這些問題為性格的問題而不是MD的癥狀?？雌饋硭坪鯊呐R床工作的實際要求出發(fā),治療者們應(yīng)該考慮把BPD和MD分開。但是最近,Smith等人同樣總結(jié)了很多研究結(jié)果,卻得出了截然相反的結(jié)論:他們?nèi)匀粓猿?/p>